대구지방법원 2015.12.31 2015구단10259

【사건명】 진료계획 불승인처분 취소 【원 고】 원고 원고1 대구 이하생략 소송대리인 변호사 변호사1, 변호사2, 변호사3, 공익법무관 공익법무관1 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2016. 01. 22 【판결선고】 2016. 02. 05 【주문】 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 피고가 2014. 5. 8. 원고에 대하여 한 진료계획변경승인처분을 취소한다는 판결. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 ㈜○○○○○의 근로자로서 2014. 3. 27. 야적장의 모래 정리 작업 중 12m 높이의 모래가 무너지면서 모래더미에 매몰되는 사고(이하 ‘이 사건 재해’라 한다)를 당하여 “우측 하퇴부 경골 및 비골 분쇄골절상”(이하 '이 사건 상병'이라 한다)을 입고, 피고로부터 2014. 5. 8.까지 입원요양으로 승인을 받아 치료를 받았다. 나. 원고는 요양 중이던 2014. 4. 28. 피고에게 2014. 5. 9. ~ 2014. 8. 8.까지 14주간의 입원 치료에 관한 진료계획서를 제출하였다. 다. 이에 피고는 2014. 5. 8. 원고에 대하여 “2014. 5. 9. ~ 2014. 5. 15.까지는 입원요양을 승인하고, 2014. 5. 16. ~ 2014. 8. 8.까지 통원요양으로 변경 승인한다”는 내용의 진료계획변경승인처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다. 라. 원고가 이에 불복하여 심사청구 및 재심사청구를 순차 제기하였으나 모두 기각되었다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 갑 제3호증의 1, 을 제1, 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고는 이 사건 상병으로 2014. 3. 29. 수술을 받고 2014. 5. 14. 깁스를 해체한 후에도 우측 다리의 통증과 부기로 다리를 내릴 수 없어 목발 보행이 불가능한 상태였고, 실제 2014. 6. 28.까지 휠체어를 이용해서 이동하였으며, 통원치료가 어려운 관계로 2014. 7. 25.까지 입원 치료를 받았다. 따라서 2014. 5. 9. ~ 2014. 5. 15.까지만 입원요양을 승인한 피고의 이 사건 처분은 위법하다. 나. 관계법령 별지 기재와 같다. 다. 의학적 견해 1) 주치의소견 가) ○○○○병원 소견 회신(2014. 4. 28.) ○ 통상적 입원치료기간은 캐스트 제거 후 관절운동 및 보행훈련을 위한 보통 3개월 정도 입원치료를 시행함. ○ 현재 치료내용 및 향후 치료내용: 현재 캐스트 시행한 상태로 휠체어 이동을 하고 있으며 캐스트 제거 후 우측 무릎과 발목에 대하여 관절 운동 및 체중부하 운동을 시행하고 보행 재활훈련을 시행할 계획임. ○ 캐스트 제거시 입원치료를 하면 더 집중적이고 적극적인 재활치료가 가능하며, 현재 골유합 진행 중인 환자로 관절운동, 근력운동, 보행훈련 등의 재활치료가 필요함. 나) ○○○○병원 소견서(2014. 5. 14.) 족관절의 장기고정으로 인한 강직과 부종, 골 위축 등으로 석고붕대 제거 후 물리치료가 필요하며, 현재 보행이 불가능한 상태이고, 향후 재활치료 및 물리치료를 위해서는 약 1개월 이상 입원, 집중 재활치료가 필요할 것으로 사료됨. 다) ○○○○병원 소견서(2014. 5. 13.) ○ 원고의 비골이 6조각으로 골절되어 있었으며 경골도 분쇄 골절되어 캐스트 제거 및 관절운동은 약 6주경 시행예정이며 체중부하는 최소 약 10~12주경 예정임. ○ 안정가료 및 물리치료 등은 수술 후 약 10주까지 요하는 것이 좋을 것으로 사료됨. 2) 자문의 소견 가) 최초 소견 2014. 5. 15.까지 입원 후 통원함이 타당함. 나) 피고 공단본부 자문의 소견 원고의 관련 자료 및 단순방사선 사진을 검토한바, 우측 하퇴부 수술 후 현재 급성기는 지난 상태로 경과관찰 중으로 판단되며, 재활치료가 필요할 것으로 사료되나 반드시 입원사유가 되는 것은 아니므로 2014. 5. 15까지 입원함이 타당하다고 사료됨. 다) 진료기록감정의 견해 ○ 이 사건 상병에 대한 일반적인 치료기간은 4개월 정도이고 입원치료 기간은 3-6주 정도로 판단됨. ○ 원고의 경우 금속판이 고정된 상태로서 2014. 5. 16.부터 통원치료가 가능하였던 것으로 보이고, 위 시점부터 2014. 8. 8.까지 입원치료를 받았는지에 따라 골유합 정도에 차이가 나지는 않았을 것으로 판단됨. ○ 원고가 통원 치료에 따른 이동의 불편함은 있을 것으로 보이지만, 특별한 사정이 없는 한 2014. 5. 16. 이후에 입원치료의 필요성을 인정하기는 어려움. [인정근거] 갑 제4호증의 3, 을 제1 내지 4호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 감정보완촉탁결과, 변론 전체의 취지 라. 판단 이 사건의 쟁점은 이 사건 상병에 대하여 2014. 5. 16. 이후에도 입원치료가 반드시 필요하였는지 여부이다. 살피건대, 위 인정사실 및 앞서 든 각 증거에 의하여 알 수 있는 바와 같이, 원고의 주치의 소견에 의하더라도 2014. 5. 16. 이후에 보다 적극적인 재활치료와 물리치료를 위해 입원치료가 필요하다는 것으로서, 전적으로 통원치료의 가능성을 배제하는 견해로 보기 어려운 점, 피고 자문의와 이 법원의 신체감정의는 일치해서 이 사건 상병에 대하여 2014. 5. 16. 이후에는 통원치료가 타당하다는 의학적 견해를 제시하고 있는 점 등의 사정에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 상병에 대한 2014. 5. 16. 이후의 입원치료 필요성을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이와 같은 취지에서 한 피고의 이 사건 처분은 적법하고, 이를 다투는 원고의 주장은 받아들이지 않는다. 3. 결론 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각한다. 판사 판사1 【별지】 별지 【관계법령】 [산업재해보상보험법] 제5조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 정의는 다음 각 호와 같다. 4. “치유”란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다. 제47조(진료계획의 제출) ① 산재보험 의료기관은 제41조에 따라 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있는 때에는 그 근로자의 상병경과( 經過), 치료예정기간 및 치료방법 등을 적은 진료계획을 대통령령으로 정하는 바에 따라 공단에 제출하여야 한다. ② 공단은 제1항에 따라 제출된 진료계획이 적절한지를 심사하여 산재보험 의료기관에 대하여 치료기간의 변경을 명하는 등 대통령령으로 정하는 필요한 조치(이하 “진료계획변경조치 등”이라 한다)를 할 수 있다. [산업재해보상보험법 시행령] 제40조(진료계획의 제출) ① 산재보험 의료기관은 법 제47조 제1항에 따른 진료계획(이하 “진료계획”이라 한다)에 다음 각 호의 사항을 적어야 한다. 1. 해당 근로자의 업무상의 재해에 따른 부상 또는 질병의 명칭 2. 해당 근로자의 부상 질병의 경과, 진료내용 및 현재의 상태 3. 요양기간을 연장할 의학적 필요성 4. 향후 입원 통원 또는 취업치료 등 치료방법, 치료내용 및 치료예정기간 5. 그 밖에 해당 근로자의 진료에 필요한 사항 ② 산재보험 의료기관은 제1항에 따른 진료계획을 3개월(부상 질병의 특성상 1년 이상의 장기 요양이 필요한 경우로서 공단이 정하는 부상 질병의 경우에는 1년) 단위로 하여 종전의 요양기간(공단이 제41조제2항제1호에 따른 변경조치를 한 경우에는 변경된 요양기간을 말한다)이 끝나기 7일 전까지 공단에 제출하여야 한다. 제41조(진료계획의 심사 및 변경 조치) ① 법 제47조제2항에 따라 공단이 진료계획을 심사할 때에는 제42조에 따른 자문의사에게 자문하거나 제43조에 따른 자문의사회의의 심의를 거칠 수 있다. ② 법 제47조제2항에서 “대통령령으로 정하는 필요한 조치”란 다음 각 호의 조치를 말한다. 1. 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축 2. 입원 통원 등 치료방법의 변경 3. 법 제48조제1항에 따른 전원(轉院) 4. 그 밖의 진료계획 변경 ③ 공단은 진료계획에 대하여 제2항 각 호의 조치를 하려면 그 내용을 해당 근로자 및 산재보험 의료기관에 알려야 한다. 끝. 【참조조문】 산업재해보상보험법 제5조 산업재해보상보험법 시행령 제40조 산업재해보상보험법 제47조 산업재해보상보험법 시행령 제41조 산업재해보상보험법 제48조

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2015구단10259 (2015구단10259_대구지방법원)

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[ 참조조문 ]

산업재해보상보험법 시행령 제40조 제41조

산업재해보상보험법 제5조 제47조 제48조

[ 사건명 태그]

진료계획불승인처분취소 재요양 업무상사고 작업시간중사고

[ 참조조문 태그 ]

산업재해보상보험법 제5조 산업재해보상보험법 시행령 제40조 산업재해보상보험법 제47조 산업재해보상보험법 시행령 제41조 산업재해보상보험법 제48조

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