대전고등법원 2014.12.31 2014누12060

【사건명】 장해등급결정처분취소 【원 고】 원고, 항소인 원고1 대전 유성구 와룡로 이하생략 소송대리인 법무법인 법무법인A 담당변호사 변호사1 【피 고】 피고, 피항소인 근로복지공단 【전심판결】 1심 2013구단1398 대전지방법원 【변론종결】 2014. 12. 04 【판결선고】 2014. 12. 24 【주문】 1. 원고의 항소를 기각한다. 2. 항소비용은 원고가 부담한다. 【청구취지 및 항소취지】 제1심 판결을 취소한다. 피고가 2013. 6. 25. 원고에 대하여 한 진료계획서 불승인처분을 취소한다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 1993. 2. 16.경 발생한 업무상 재해로 "늑골 흉골 후두 및 기관의 골절, 다발성 늑골골절(양측), 혈흉 우측, 하지마비, 급성 성인형 호흡부전증, 제10, 11 흉추 골절 및 전위, 흉추 11, 12번 골절, 우측 제4, 5족장골 골절, 우측 족부 심부좌상, 좌측 족부욕창, 만성치열"의 상병을 승인받고 요양급여를 받아 왔다. 나. 근로복지공단 ○○산재병원(이하 '○○산재병원'이라 한다)은 2013. 6. 20. 피고에게 "원고는 마비로 보행불능 및 일상생활 동작의 장애가 있고, 흉추의 심한 신경인성 통증 및 염증, 분변매복, 신경인성 장으로 위장장애 등의 증상(이하 '이 사건 증상'이라 한다) 지속으로 2013. 7. 부터 2013. 9. 30.까지 14주 동안 약물치료 및 물리치료 등의 통원 치료 요하여 요양연기를 신청한다"는 취지의 진료계획서를 제출하였다. 다. 피고는 2013. 6. 25. 원고에 대하여 "2013. 3. 14. 개최된 자문의사회 회의에서 원고의 증상고정 여부를 심의한 결과 증상 고정 상태로 2013. 6. 30.까지 요양 후 종결함이 타당하다는 소견이 있었고, 2013. 6. 20. 제출된 진료계획서를 검토한 결과 2013. 3. 14. 개최된 자문의사회의 심의 당시보다 원고의 상병상태가 악화되지 않아 증상이 고정된 것으로 판단된다"는 이유로 진료계획서 불승인 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다. 라. ○○산재병원은 2013. 7. 2. 원고에게 "단기간(6개월 정도) 이내 악화 또는 재발 가능성 여부 : 상태 고정"이라 기재한 장해진단서를 발부하였고, 원고는 2013. 7. 2. 피고에게 ○○산재병원이 발부한 장해진단서를 첨부하여 장해급여청구서를 제출하였다. 마. 피고는 2013. 7. 9. 원고에 대하여 장해등급 준용 제1급 제8호 판정을 함과 동시에 산업재해보상보험법(이하 '산재법'이라 한다) 제77조에 근거하여 "유효기간 : 2013. 7. 1. ~ 2015. 6. 30., 예방관리증상 : 중추신경(뇌)·척수손상에 따른 중증장해"라는 내용으로 합병증 등 예방관리 결정을 하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2, 3, 5, 6호증, 갑 제8호증의 1, 을 제1, 2호증, 제3호증의 1 내지 4, 을 제4호증, 을 제5호증의 1 내지 4의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 1) 원고는 최초 상병 및 추가 상병인 "흉추 제10-12번 골절, 흉수손상, 양하지 완전마비, 신경인성 방광, 신경인성 장, 급성 성인형 호흡부전, 우측 제4, 5족장골 골절, 우측 족부 심부좌상, 좌측 족부욕창, 만성치열 등"에 대하여 폐질등급을 받고 20년 넘게 계속적인 치료를 받아왔고, 이 사건 증상이 계속되고 있으므로 아직까지 그 부상이나 질병이 치유된 상태에 해당하지 아니한다. 2) 원고는 이 사건 증상에 대하여 지속적인 치료를 받지 않는다면 현재의 상태를 유지하지 못하여 사망에 이를 가능성이 매우 높으므로 합병증에 대한 조치만이 필요한 상황이라는 이유로 원고의 증상이 고정되었다고 단정할 수 없다. 3) 따라서 원고의 이 사건 증상이 치유되었음을 전제로 한 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다. 나. 관계법령 별지 관계법령 기재와 같다. 다. 판단 1) 산재법 제5조 제4호는 "치유라 함은 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다"고 규정하고 있고, 산재법 제47조 및 같은 법 시행령 제41조는 산재보험 의료기관이 요양기간 연장이 필요하다는 진료계획을 제출한 경우 피고는 그 진료계획이 적절한지를 심사하여 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축을 명하는 등 필요한 조치를 할 수 있도록 규정하고 있다. 한편, 산재법 제51조는 요양급여를 받은 사람이 치료 후 요양 대상이 되었던 업무상 부상이나 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요할 경우에는 '재요양'을 받을 수 있도록 규정하고 있고, 같은 법 제57조는 부상이나 질병이 치유된 후 신체 등에 장해가 있는 경우에는 장해급여를 지급한다고 규정하고 있다. 위와 같은 규정들의 내용 및 그 입법 취지 등을 종합하여 보면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우는 산재법 치료종결 사유에 해당한다고 봄이 상당하다(대법원 2009. 9, 10. 선고 2009두7332 판결 등 참조). 2) 위 법리에 비추어 이 사건에 관하여 보건대, 앞서든 증거들과 제1심 법원의 ○○○○○병원에 대한 신체감정촉탁결과 및 사실조회결과, 제1심 법원의 근로복지공단 ○○산재병원에 대한 사실조회결과에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 원고는 1993. 2. 16.경 발생한 업무상 재해로 "늑골 흉골 후두 및 기관의 골절, 다발성 늑골골절(양측), 혈흉 우측, 하지마비, 급성 성인형 호흡부전증, 제10, 11 흉추 골절 및 전위, 흉추 11, 12번 골절, 우측 제4, 5족장골 골절, 우측 족부 심부좌상, 좌측 족부욕창, 만성치열"의 상병을 승인받고 요양급여를 받아왔는바, 위 업무상 재해 이후의 기간경과와 위 상병의 상태를 고려할 때 이미 의학적 치유기간이 충분히 경과된 것으로 보이는 점, ② 피고 소속 자문의사회는 2013. 3. 14. 원고의 상병 상태에 대한 증상고정 여부를 심의하기 위한 회의를 개최하여 원고의 상병상태를 직접 확인하고 주치의 소견, 필름자료, 진료기록 등을 종합적으로 검토한 결과 원고의 증상이 고정되어 2013. 6. 30.까지 치료 후 종결함이 타당하다는 소견을 제시한 점, ③ 피고는 ○○산재병원이 2013. 6. 20. 제출한 이 사건 증상에 대한 진료계획서를 검토한 결과 2013. 3. 14. 개최된 자문의사회의 심의 당시보다 원고의 상병 상태가 악화되지않아 증상이 고정된 것으로 판단하고 이 사건 처분을 한 점, 원고 주치의의 소견도 원고의 증상이 고정된 상태이나, 치료를 받지 않을 경우 증상이 악화되므로 약물치료 등을 통해 통증과 증상을 조절 또는 완화하는 것이 필요하다는 소견인 점, ⑤ 원고에 대하여 제시하고 있는 치료방법들은 적극적으로 상병을 호전시키기 보다는 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료들로서 이러한 치료들만이 필요한 경우는 산재법에서 정한 치료종결 사유에 해당하는 것으로 보이는 점, ⑥ 원고의 이 사건 증상은 척수손상으로 인한 하지마비의 합병증으로서 이러한 합병증의 치료 관리 예방을 위하여 향후 치료가 필요한 것으로는 보이나 이는 증상의 악화를 방지하기 위한 치료일 뿐이고 일정기간 적극적인 치료를 하더라도 증상의 완치가능성은 없는 것으로 보이는 점, ⑦ 원고의 척수손상으로 인한 하지마비가 호전가능성이 없는 이상 척수손상으로 인한 하지마비의 합병증인 이 사건 증상도 호전가능성이 없으며 다만 악화방지를 위한 치료가 필요한 것으로 보이는 점 등에 비추어 보면, 이 사건 처분 당시 이 사건 증상은 이미 그 증상이 고정되어 호전을 위한 치료가 아니라 단지 그 증상의 악화 방지를 위한 치료만이 필요한 상태였다고 보는 것이 타당하다. 따라서 이 사건 증상이 고정되었음을 전제로 한 이 사건 처분은 적법하므로 원고의 주장은 이유 없다. 3. 결론 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 기각할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로 원고의 항소는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 재판장 판사1 판사 판사1 판사 판사2 【별지】【관계법령】 ◈산업재해보상보험법 제5조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다. 4. "치유"란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다. 제40조(요양급여) ① 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다. ② 제1항에 따른 요양급여는 제43조제1항에 따른 산재보험의료기관에서 요양을 하게 한다. 다만, 부득이한 경우에는 요양을 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다. ③ 제1항의 경우에 부상 또는 질병이 3일 이내의 요양으로 치유될 수 있으면 요양급여를 지급하지 아니한다. 제47조(진료계획의 제출) ① 산재보험 의료기관은 제41조 또는 제91조의5에 따라 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있는 때에는 그 근로자의 상병경과(傷病經過), 치료예정기간 및 치료방법 등을 적은 진료계획을 대통령령으로 정하는 바에 따라 공단에 제출하여야 한다. ② 공단은 제1항에 따라 제출된 진료계획이 적절한지를 심사하여 산재보험 의료기관에 대하여 치료기간의 변경을 명하는 등 대통령령으로 정하는 필요한 조치(이하 "진료계획 변경 조치등"이라 한다)를 할 수 있다. 제51조(재요양) ① 제40조에 따른 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 따른 요양급여(이하 "재요양"이라 한다)를 받을 수 있다. ② 재요양의 요건과 절차 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. 제57조(장해급여) ① 장해급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸려 치유된 후 신체 등에 장해가 있는 경우에 그 근로자에게 지급한다. ② 장해급여는 장해등급에 따라 별표 2에 따른 장해보상연금 또는 장해보상일시금으로 하되, 그 장해등급의 기준은 대통령령으로 정한다. ③ 제2항에 따른 장해보상연금 또는 장해보상일시금은 수급권자의 선택에 따라 지급한다. 다만, 대통령령으로 정하는 노동력을 완전히 상실한 장해등급의 근로자에게는 장해보상 연금을 지급하고, 장해급여 청구사유 발생 당시 대한민국 국민이 아닌 자로서 외국에서 거주하고 있는 근로자에게는 장해보상일시금을 지급한다. ④ 장해보상연금은 수급권자가 신청하면 그 연금의 최초 1년분 또는 2년분(제3항 단서에 따른 근로자에게는 그 연금의 최초 1년분부터 4년분까지)의 2분의 1에 상당하는 금액을 미리 지급할 수 있다. 이 경우 미리 지급하는 금액에 대하여는 100분의 5의 비율 범위에서 대통령령으로 정하는 바에 따라 이자를 공제할 수 있다. ⑤ 장해보상연금 수급권자의 수급권이 제58조에 따라 소멸한 경우에 이미 지급한 연금액을 지급 당시의 각각의 평균임금으로 나눈 일수(일수)의 합계가 별표 2에 따른 장해보상일 시금의 일수에 못 미치면 그 못 미치는 일수에 수급권 소멸 당시의 평균임금을 곱하여 산정한 금액을 유족 또는 그 근로자에게 일시금으로 지급한다. 제77조(합병증 등 예방관리) 공단은 업무상의 부상 또는 질병이 치유된 자 중에서 합병증 등 재요양 사유가 발생할 우려가 있는 자에게 산재보험 의료기관에서 그 예방에 필요한 조치를 받도록 할 수 있다. ◈산업재해보상보험법 시행령 제40조(진료계획의 제출) ① 산재보험 의료기관은 법 제47조 제1항에 따른 진료계획(이하 "진료계획"이라 한다)에 다음 각 호의 사항을 적어야 한다. 1. 해당 근로자의 업무상의 재해에 따른 부상 또는 질병의 명칭 2. 해당 근로자의 부상질병의 경과, 진료내용 및 현재의 상태 3. 요양기간을 연장할 의학적 필요성 4. 향후 입원·통원 또는 취업치료 등 치료방법, 치료내용 및 치료예정기간 5. 그 밖에 해당 근로자의 진료에 필요한 사항 ② 산재보험 의료기관은 제1항에 따른 진료계획을 3개월(부상질병의 특성상 1년 이상의 장기 요양이 필요한 경우로서 공단이 정하는 부상질병의 경우에는 1년) 단위로 하여 종전의 요양기간(공단이 제41조제2항 제1호에 따른 변경조치를 한 경우에는 변경된 요양기간을 말한다)이 끝나기 7일 전까지 공단에 제출하여야 한다. 제41조(진료계획의 심사 및 변경 조치) ① 법 제47조 제2항에 따라 공단이 진료계획을 심사할 때에는 제42조에 따른 자문의사에게 자문하거나 제43조에 따른 자문의사회의의 심의를 거칠 수 있다. ② 법 제47조 제2항에서 "대통령령으로 정하는 필요한 조치"란 다음 각 호의 조치를 말한다. 1. 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축 2. 입원통원 등 치료방법의 변경 3. 법 제48조제1항에 따른 전원(轉院) 4. 그 밖의 진료계획 변경 ③ 공단은 진료계획에 대하여 제2항 각 호의 조치를 하려면 그 내용을 해당 근로자 및 산재 보험 의료기관에 알려야 한다. -끝- 【참조조문】 산업재해보상보험법 산업재해보상보험법 제5조 산업재해보상보험법 제47조 산업재해보상보험법 제51조 산업재해보상보험법 제57조 산업재해보상보험법 제77조 산업재해보상보험법 시행령 제41조 【참조판례】 대법원 2009. 9, 10. 선고 2009두7332 판결

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2014누12060 (2014누12060_대전고등법원)

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[ 참조조문 ]

산업재해보상보험법 시행령 제41조

산업재해보상보험법 제5조 제47조 제51조 제57조 제77조

[ 참조판례 ]

대법원 2009. 9, 10. 선고 2009두7332 판결

[ 참조판례 체계도 ]

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