+ - 북마크 저장 [행정] 1심재정단독사건

서울행정법원 2014.12.31 2014구단2594

【사건명】 요양비부지급처분취소 【원 고】 원고 김경만 ○○시 이하생략 소송대리인 공익법무관 공익법무관1 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2016. 10. 26 【판결선고】 2016. 11. 18 【주문】 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 피고가 2013. 9. 17. 원고에 대하여 한 ○○○○병원에 대한 요양비부지급처분을 취소한다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 ○○○○ 주식회사 소속 근로자로 2010. 1. 13. 업무상 재해를 당하여 2010. 2. 1. 피고로부터 '척골신경부분손상' 후복막내 혈종 및 농양, 항문주위좌상, 변실 금을 요양승인을 받아 2011. 10. 31.까지 요양을 하였고, 2013. 6. 26. 피고로부터 '폐쇄신경병증'을 추가상병으로 승인받았다. 나. 원고는 2013. 7. 10. 피고에게 폐쇄신경병증에 대하여 재요양신청을 하였으나 2013. 7. 16. '2013. 3. 26.자 근전도검사상 과거 손상의 흔적이 일부 관찰되고 있다는 결과로 증상 악화 소견이 없으며 재요양으로 치료효과를 기대할 수 없다'는 이유로 불승인되었다. 다. 원고는 2013. 9. 3. 피고에게 2012. 7. 23.부터 2013. 8. 19.까지 ○○○○병원에 서의 진료비의 지급을 신청하였다. 라. 이에 대하여 피고는 2013. 9. 17. 원고에게 청구기간은 승인요양기간에 포함되지 않고(요양종결 후 임의진료기간) 2012. 11. 6. 근전도상 동일병변 포함하는 말초신경병증이 확인되지 않으며 2013. 6. 26. 근전도상 진행하는 신경병증의 증거가 없어 증세고정 상태로 보이고 이미 장해종결 당시 소견이 포함되었다고 사료되는 등 신청기간 및 요양비는 인정하기 어렵다는 이유로 부지급한다는 처분(이하 ,이 사건 처분이라 한다)을 하였다. 마. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 심사청구를 하였으나 기각되었다. [인정근거] 다툼이 없는 사실, 갑 1, 2호증 을 5, 6호증(가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고는 업무상 재해로 인한 폐쇄신경병증을 치료하기 위해 ○○○○병원에서 2012. 7. 23.부터 2013. 8. 19.까지 진료를 받았는바 원고가 구하는 진료비는 정당한 사유가 인정되는 요양비에 해당하고, 적어도 2012. 7. 23.부터 추가상병승인되기 전의 2013. 6. 25.까지의 기간 내에 발생한 진료비는 정당한 사유가 인정되는 요양비에 해당한다. 따라서 이와 다른 전제의 피고의 이 사건 처분은 위법하다. 나. 의학적 소견 1) 피고 자문의 소견 ○ 2012. 11. 6. 근전도상 동일병변 포함하는 말초신경병증이 확인되지 않으며 2013. 3. 26. 근전도상 진행하는 신경병증의 증거가 없어 증세고정 상태로 보이며, 치료종결 당시 이에 대한 소견이 포함되었다고 사료되어 신청기간 및 요양비는 타당성이 없다고 사료됨 2) ○○의료원 의사의 소견 ○ ○○○○병원 재활의학과에서 통증 및 근력저하에 대한 약물처방 및 재활치료, 신경전도검사, 근전도검사, MRI(hip) 검사 등을 받은 것으로 기록되어 있음. 당시 원고의 통증 및 근력 저하의 주된 원인을 폐쇄신경병증에 의한 것으로 본다면 폐쇄신 경병증에 대한 치료를 받았다고 볼 수도 있겠으나 MRI 영상검사 및 해당 기간 동안 3차례(2011. 11. 8., 2012. 11. 6., 2013. 3. 26.) 반복해서 시행된 신경전도겸사, 근전도 검사상 폐쇄신경병증의 뚜렷한 손상이 확인되지 않음. 원고는 과거 철근에 의한 심한 외상으로 인해 상기의 다양한 증상을 유발할 수 있는 다발성의 손상이 있었던 분이므로 상기의 검사결과 등을 고려한다면 현재의 증상을 단지 폐쇄신경병증에 의한 것으로 보기는 어려움. 원고는 상기 기간 동안 ○○○○○병원에서 폐쇄신경병증에 대한 치료를 받았다고 보기 어려움 ○ 원고는 2011. 11. 1.부터 2013. 8. 19.경까지 ○○○○병원과 ○○○○○병원에서 MRI, 신경전도검사, 근전도검사 등의 정밀검사 및 통증에 대한 대증적 약물치료, 재활치료 등의 보존적 치료를 시행한 것으로 기록되어 있는데 원고가 받은 치료는 주로 대중적이고 보존적인 치료에 국한된 것으로 볼 수 있고, 해당 기간 동안 의무기록상 원고는 증상의 개선이나 질병의 치료를 위해 수술 등의 적극적인 치료를 받지는 않았으며 증상이 치료에 의해 현저히 개선되었다고 볼만한 증상에 관련된 평가나 신경전도검사 및 근전도검사상 호전의 경과 등도 확인할 수 없는 상태임. 원고는 당시 증상이 상당 부분 고정되어 적극적인 치료보다는 대중적이고 보존적인 치료가 필요한 상황으로 볼 수 있으므로 현상의 유지를 위한 치료를 시행받았다고 볼 수 있음 ○ 폐쇄신경병증의 진단은 불명확한 상태이고 신경전도검사 및 근전도검사 결과에 의거 외상의 초기에 폐쇄신경병증이 발생하였다고 호전된 상태라고 가정하면 2011. 11. 1. 당시에는 폐쇄신경병증에 대한 직접적 치료가 가능하거나 필요한 상황이었다고 보기 어려울 것으로 추정됨 [인정근거] 갑 2, 4호증 을 8, 9호증의 각 기재 다. 판단 원고가 구하는 진료비는 폐쇄신경병증을 추가상병으로 인정받은 2013. 6. 26. 이전에 발생한 부분도 포함된 것은 앞서 본 바와 같으나, 위 인정사실 및 의학적 소견에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 원고가 청구하는 진료비는 요양종결 이후의 진료비인 점, ○○의료원의사는 2011. 11. 8., 2012. 11. 6., 2013. 3. 26. 반복해서 시행된 신경전도검사, 근전도검사상 폐쇄신경병증의 뚜렷한 손상이 확인되지 않고 원고가 구하는 기간 동안 ○○○○병원에서 폐쇄신경병증에 대한 치료를 받았다고 보기 어려 우며 2011. 11. 1. 당시 원고의 증상이 상당 부분 고정되어 현상의 유지를 위한 치료를 시행받았다는 소견을 밝힌 점 등에 비추어 보면, 앞서 인정한 사실이나 원고가 제출한 증거만으로는 원고가 구하는 진료비가 정당한 사유가 인정되는 요양비라고 보기 부족하다. 따라서 원고의 주장은 이유 없다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없어 기각한다. 판사 판사1

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2014구단2594 (2014구단2594_서울행정법원)

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