+ - 북마크 저장 [행정] 1심재정단독사건

서울행정법원 2014.12.31 2014구단2587

【사건명】 요양비부지급처분취소 【원 고】 원고 원고1 ○○시 이하생략 소송대리인 공익법무관 공익법무관1 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2016. 10. 19 【판결선고】 2016. 11. 18 【주문】 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 피고가 2013. 9. 17. 원고에 대하여 한 2011. 11. 1.부터 2013. 3. 28.까지 ○○○○○병원 진료비에 대한 요양비부지급처분을 취소한다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 ○○건설 주식회사 소속 근로자로 2010. 1. 13. 업무상 재해를 당하여 2010. 2. 1. 피고로부터 '척골신경부분손상, 후복막내 혈종 및 농양, 항문주위좌상, 변실금'을 요양승인을 받아 2011. 10. 31.까지 요양을 하였고, 2013. 6. 26. 피고로부터 '폐쇄신경병증'을 추가상병으로 승인받았다. 나. 원고는 2013. 7. 10. 피고에게 폐쇄신경병증에 대하여 재요양신청을 하였으나 2013. 7. 16. '2013. 3. 26.자 근전도검사상 과거 손상의 흔적이 일부 관찰되고 있다는 결과로 증상 악화 소견이 없으며 재요양으로 치료효과를 기대할 수 없다'는 이유로 불승인되었다. 다. 원고는 2013. 9. 3. 피고에게 ○○○○○병원에서의 진료비(2010. 7. 23.부터 2010. 7. 29.까지, 2011. 9. 23., 2011. 10. 14.부터 2011. 10. 28.까지, 2011. 11. 1.부터 2013. 3. 28.까지)의 지급을 신청하였다. 라. 이에 대하여 피고는 2013. 9. 17. 원고에게 2011. 9. 23.의 진료비는 비급여 금액을 제외한 진료비를 지급하였으나 2010. 7. 23.부터 2010. 7. 29.까지의 진료비는 산재로 처리된 진료비 중 산재에서 인정되지 않는 비급여 본인부담금액으로 지급대상이 아니며, 2011. 10. 14.부터 2011. 10. 28. 및 2011. 11. 1.부터 2013. 3. 28.까지의 진료비는 요양 종결 후 본인 임의로 치료받은 비용이므로 피고가 정당한 사유가 있다고 인정하는 요양비 지급기준에 해당하지 않는다는 이유로 부지급한다는 처분을 하였다(위 처 분 중 2011. 11. 1.부터 2013. 3. 28.까지의 진료비에 대한 부지급처분을 '이 사건 처분'이라 한다). 마. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 심사청구를 하였으나 기각되었다. [인정근거] 다툼이 없는 사실, 갑 1, 2호증, 을 3, 4호증(가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고는 업무상 재해로 인한 폐쇄신경병증을 치료하기 위해 ○○○○○병원에서 2011. 11. 1.부터 2013. 3. 28.까지 진료를 받았는바 원고가 폐쇄신경병증에 대한 재요양신청이 불승인되었다고 하더라도 원고가 구하는 진료비는 재해 발생일 이후 재요양 신청 전에 발생한 부분이므로 정당한 사유가 인정되는 요양비에 해당한다. 따라서 이와 다른 전제의 피고의 이 사건 처분은 위법하다. 나. 의학적 소견 1) 피고 자문의 소견 ○ 2011. 10. 31. 요양종결한 사실이 확인되고 2013. 7. 16. 치료효과를 기대할 수 없다는 이유로 재요양 불승인처분 받은 사실 등에 근거할 때 진료비 청구기간 (2011. 11. 1=2013. 3. 28.)은 의학적으로 증상 고정 기간에 해당하므로 발생된 진료비는 요양급여산정기준에 해당하지 않음 2) 진료기록감정의(○○의료원) ○ ○○○○○병원 신경과 및 정형외과에서 통증 및 근력저하에 대해 외래진료, MRI(Spine) 검사, 근전도검사 등을 시행한 것으로 기록되어 있음. 당시 원고의 통증 및 근력 저하의 주된 원인을 폐쇄신경병증에 의한 것으로 본다면 폐쇄신경병증에 대한 치료를 받았다고 볼 수도 있겠으나 MRI 영장검사 및 해당 기간 동안 3차례(2011. 11. 8., 2012. 11. 6., 2013. 3. 26.) 반복해서 시행된 신경전도검사, 근전도검사상 폐쇄신경병증의 뚜렷한 손상이 확인되지 않음. 원고는 과거 철근에 의한 심한 외상으로 인해 상기의 다양한 증상을 유발할 수 있는 다발성의 손상이 있었던 분이므로 상기의 검사 결과 등을 고려한다면 현재의 증상을 단지 폐쇄신경병증에 의한 것으로 보기는 어려움. 원고는 상기 기간 동안 ○○○○○병원에서 폐쇄신경병증에 대한 치료를 받았다고 보기 어려움 ○ 원고는 2011. 11. 1.부터 2013. 3. 28.경까지 ○○○○○병원에서 MRI, 신경전도검사, 근전도검사 등의 정밀검사를 시행한 것으로 기록되어 있는데 원고가 받은 치료는 주로 대중적이고 보존적인 치료에 국한된 것으로 볼 수 있고, 해당 기간 동안 의무기록상 원고는 증상의 개선이나 질병의 치료를 위해 수술 등의 적극적인 치료를 받지는 않았으며 증상이 치료에 의해 현저히 개선되었다고 볼만한 증상에 관련된 평가나 신경전도검사 및 근전도검사상 호전의 경과 등도 확인할 수 없는 상태임. 원고는 당시 증상이 상당부분 고정되어 적극적인 치료보다는 대중적이고 보존적인 치료가 필요한 상황으로 볼 수 있으므로 현상의 유지를 위한 치료를 시행 받았다고 볼 수 있음 ○ 폐쇄신경병증의 진단은 불명확한 상태이고 신경전도검사 및 근전도검사 결과에 의거 외상의 초기에 폐쇄신경병증이 발생하였다고 호전된 상태라고 가정하면 2011. 11. 1. 당시에는 폐쇄신경병증에 대한 직접적 치료가 가능하거나 필요한 상황이었다고 보기 어려울 것으로 추정됨 [인정근거] 갑 2호증의 기재, 이 법원의 ○○의료원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 다. 판단 원고가 구하는 진료비는 폐쇄신경병증을 추가상병으로 인정받은 2013. 6. 26. 이전에 발생한 사실은 앞서 본 바와 같으나, 위 인정사실 및 의학적 소견에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 원고가 구하는 진료비는 요양종결 이후의 진료비인 점, 진료기록감정의는 2011. 11. 8., 2012. 11. 6., 2013. 3. 26. 반복해서 시행된 신경전도검사, 근전도검사상 폐쇄신경병증의 뚜렷한 손상이 확인되지 않고 원고가 구하는 기간 동안 ○○○○○병원에서 폐쇄신경병증에 대한 치료를 받았다고 보기 어려우며 2011. 11. 1. 당시 원고의 증상이 상당 부분 고정되어 현상의 유지를 위한 치료를 시행 받았다는 소견을 밝힌 점 등에 비추어 보면, 앞서 인정한 사실이나 원고가 제출한 증거만으로는 원고가 구하는 진료비가 추가상병 전에 부득이하게 부담하여 정당한 사유가 인정되는 요양비라고 보기 부족하다. 따라서 원고의 주장은 이유 없다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없어 기각한다. 판사 판사1

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2014구단2587 (2014구단2587_서울행정법원)

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