청주지방법원 2013.12.31 2013구합111

【사건명】 진료계획불승인처분취소 【원 고】 원고 원고1 (생략) 충북 증평군 증평읍 덕상리 이하생략 소송대리인 변호사 변호사1 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2013. 11. 07 【판결선고】 2013. 11. 28 【주문】 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 피고가 2012. 4. 10. 원고에 대하여 한 진료계획 불승인처분을 취소한다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 ○○건설 주식회사 소속 근로자로 근무하던 중 2011. 10. 10. 그라인더에 좌측 정강이 부위를 베이는 업무상 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)로 입고 피고로부터 '좌측 경골 개방성 부분 골절'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)에 관한 요양승인을 받아 그 무렵부터 2012. 4. 2.까지 이 사건 상병에 관한 치료를 받았다. 나. 원고는 2012. 4. 5. 이 사건 상병에 관한 정밀검사가 필요하다고 주장하며 피고에게 추가 진료계획서(진료기간 미기재)를 제출하였는데, 피고는 '원고가 증상고정의 상태로 2012. 4. 2.까지 치료 후 치료를 종결함이 타당하다'는 자문의사회의 심의소견 등을 바탕으로 2012. 4. 10. 원고에 대하여 진료계획 불승인 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다) 을 하였다. 다. 이에 원고는 2012. 4. 30. 피고에 심사청구를 하였으나 2012. 6. 27. 기각되었고, 위 기각결정에 불복하여 2012. 8. 16. 산업재해보상보험 재심사위원회에 재심사를 청구 하였으나 2012. 10. 23. 기각되었다. 【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1호증 내지 갑 제4호증, 을 제1호증 내지 을 제14호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재 또는 영상, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 요지 1) 원고는 이 사건 상병 때문에 통증이 지속되어 요양종료시점인 2012. 4. 2. 무렵에 피고에게 정밀진단을 요청하였으나 거부되었고, 현재도 불편을 느껴 정상적으로 생활할 수 없을 정도이므로, 이 사건 상병의 증상이 고정된 것으로는 볼 수 없다. 2) 원고는 부모님께서 운영하는 과수원에서 작업하던 중 2012. 11.경 갑자기 왼쪽 무릎이 붓고 통증이 계속되어 자기공명영상(MRI) 촬영을 받은 결과 '관절안의 유리체 좌측 무릎, 기타 및 상세불명의 무릎 부분의 염좌 및 긴장 좌측, 내측 추벽 증후군 좌측, (이하 '이 사건 추가상병'이라 한다)의 진단을 받았고, 현재 좌측 엄지발가락 옆에 유별난 굳은살이 박여 있는데, 이는 모두 이 사건 상병에 따른 후유증에 해당한다. 3) 따라서 피고가 이 사건 상병에 관한 치료가 모두 종결된 것으로 잘못 판단하여 원고에 대한 진료계획을 불승인하는 이 사건 처분을 한 것은 위법하다. 나. 관계 법령 별지 기재와 같다. 다. 인정 사실 1) 원고의 요양경과 가) 요양기간: 2011. 10. 10. ~ 2012. 4. 2.까지 176일 나) 보험급여 내역: 휴업급여 12,519,500원, 요양급여(치료비) 3,668,740원 2) 원고 주치의의 의학적 소견 가) ○○ 정형외과의 2012. 4. 5.자 소견서 (1) 환자가 호소하는 증상: 가만히 있을 때 콕콕 쑤시고, 계단을 오를 때 아프며, 이질감이 있고 액셀러레이터를 밟을 때 아픔 (2) 상병상태에 관한 종합소견: 좌 경골(하퇴부) 하 1/3 반혼 출현 (3) 증상고정 여부가 불명확하다면 그 이유: 개방성 부분 골절 시 전경골근 일부 손상이 추정되고, 그 때문에 연부 주위 조직 유착 때문으로 추측, 초진진료가 아니기 때문임 (4) 진료예상기간: 미기재 나) ○○병원의 2012. 12. 26.자 소견서 (1) 병명: 관절안의 유리체 좌측 무릎, 기타 및 상세불명의 무릎 부분의 염좌 및 긴장 좌측, 내측 추벽 증후군 좌측 (2) 원고는 위 병명으로 치료 중인 자로서 좌측 무릎 관절에 유리체 소견 및 내측 추벽 증후군 소견이 있고, 관절경적 수술로 제거술 필요할 것으로 판단됨 3) 피고 자문의의 의학적 소견 가) 2012. 3. 8.자 자문의사회의(전문의 4명) 심의소견: 2012. 4. 2.까지 요양 후 증상고정으로 치료를 종결함이 타당함 나) 피고 본부의 자문의사 소견: 방사선 검사상 개방성 골절은 경골 전방 피질골의 일부로 골의 안정성 및 보행에 지장을 주는 정도가 아니고, 신경 및 혈관신경에 관한 손상의 기록이 없는 것으로 파악되는바, 2012. 4. 2. 이후 증상이 고정된 것으로 판단됨 다) 산업재해보상보험 심사위원회의 심의결과: 일방방사선 사진상 골절된 부위에 골유합이 진행된 상태이고, 외상 후 5개월 이상 충분히 요양한 상태이며, 합병증 등의 추가적인 요양을 인정할만한 특이소견도 확인되지 않음 라) 산업재해보상보험 재심사위원회 심의결과: 2011. 10. 10. 재해 이후의 기간경과와 상병상태를 고려하면 의학적 치유기간이 충분히 경과한 것으로 보여 증세가 고정되었을 것으로 보임 4) 이 법원의 ○○○대학교 ○○○○병원 병원장에 대한 신체감정촉탁결과 가) 원고가 좌측 하퇴부의 통증을 호소하나 방사선 검사상 골절부는 유합된 상태이고, 자기공명영상 촬영상 신경손상, 연부조직 손상의 소견은 보이지 않음 나) 이 사건 추가상병과 이 사건 사고와의 인과관계를 추정하기 어려움 다) 이 사건 상병에 따른 신경손상 및 연부조직 손상에 관한 치료가 요양기간의 치료에 포함된 것으로 보이고, 현재 후유증은 없는 상태로 보임 【인정근거】 다툼 없는 사실, 을 제1호증 내지 을 제12호증의 각 기재 또는 영상, 이 법원의 ○○○대학교 ○○○○병원 병원장에 대한 신체감정촉탁결과, 변론 전체의 취지 라. 판단 1) 산업재해보상보험법 제5조 제4호는 '치유'란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료 효과를 더는 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다고 규정 하고, 같은 법 제47조 및 그 시행령 제41조는 '산재보험 의료기관이 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있다는 이유로 진료계획을 제출한 경우 피고는 그 진료계획이 적절한지를 심사하여 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축을 명하는 등의 조치를 할 수 있다'고 규정하고 있는바, 요양급여를 받고 있는 근로자의 증상이 고정되어 더는 치료의 효과를 기대할 수 없게 된 경우에는 요양기간을 연장할 필요가 없어 요양기간 연장을 위해 제출한 진료계획을 불승인할 수 있다. 2) 이 사건에 있어서 보건대, 앞에서 본 인정 사실에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 원고는 2011. 10. 10. 건봉합술을 받은 이후로는 수술, 처지 등의 적극적 치료가 필요한 상병 상태가 아니었고, 단지 통증을 호소하고 이를 완화하는 약물 및 물리치료 등의 소극적 치료를 받아왔던 점, ② 원고 주치의 소견도 급성기 치료 이후인 2011. 12. 5.자 진료계획서부터 2012. 2. 24.자 진료계획서에 이르기까지 4회에 걸쳐 '수상부위 통증' 이외에 특이한 변화 소견이 없었던 점, ③ 이 사건 사고 이후 기간경과와 이 사건 상병의 상태를 고려할 때 이미 의학적 치유기간이 충분히 경과된 것으로 보이는 점, ④ 피고 소속 자문의사회의에 참석한 4명의 전문의 모두 이 사건 상병의 증상 이 고정된 상태라고 보았고, 산재보험 심사위원회 및 산재보험 재심사위원회도 같은 의견을 보였으며, 이 법원의 ○○○대학교 ○○○○병원 병원장에 대한 신체감정촉탁결과도 이 사건 상병의 골절부는 유합된 상태이고, 자기공명영상 촬영상 신경손상, 연부조직 손상의 소견 및 후유증도 없다는 것이어서 이 사건 상병의 증상이 고정되었다는 취지인 점, ⑤ 가사 원고에게 이 사건 상병의 치료 후에도 남아 있는 증상이 있고, 이로써 노동능력이 일부 감소되었다면 이는 장해로 보아 별도의 장해보상을 받아야 할 사안으로 보이는 점, ⑥ 이 사건 추가상병의 경우 이 사건 사고와의 인과관계를 인정하기 어렵고, 가사 이 사건 추가상병이 이 사건 사고로 말미암은 것이라고 보더라도, 이는 원고가 피고에 대한 추가상병신청을 통해 해결할 문제이지, 이 사건 상병에 관한 추가 진료계획의 승인을 통해 위 추가상병에 관한 진료를 받을 수는 없는 점 등을 종합적으로 고려하면, 이 사건 상병은 이미 그 증상이 고정되어 계속 치료를 하더라도 더는 의학적인 효과를 기대할 수 없는 상태라고 봄이 타당하다. 3) 따라서 이 사건 처분은 적법하다. 3. 결론 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 재판장 판사1 판사 판사1 판사 판사2 【별지】【관계 법령】 ■ 산업재해보상보험법(2012. 12. 18. 법률 제11569호로 개정되기 전의 것) 제5조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다. 1. "업무상의 재해"란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망을 말한다. 4. "치유"란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더는 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다. 제47조(진료계획의 제출) ① 산재보험 의료기관은 제41조 또는 제91조에 따라 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양 기간을 연장할 필요가 있는 때에는 그 근로자의 상병결과(傷病經過), 치료예정기간 및 치료 방법 등을 적은 진료계획을 대통령령으로 정하는 바에 따라 공단에 제출하여야 한다. ② 공단은 제1항에 따라 제출된 진료계획이 적절한지를 심사하여 산재보험 의료기관에 대하여 치료기간의 변경을 명하는 등 대통령령으로 정하는 필요한 조치(이하 "진료계획 변경 조치 등"이라 한다)를 할 수 있다. ■ 산업재해보상보험법 시행령 제41조(진료계획의 심사 및 변경 조치) ① 법 제47조 제2항에 따라 공단이 진료계획을 심사할 때에는 제42조에 따른 자문의사에게 자문하거나 제43조에 따른 자문의사회의의 심의를 거칠 수 있다. ② 법 제47조 제2항에서 "대통령령으로 정하는 필요한 조치"란 다음 각 호의 조치를 말한다. 1. 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축 2. 입원·통원 등 치료방법의 변경 3. 법 제48조 제1항에 따른 전원(轉院) 4. 그 밖의 진료계획 변경 ③ 공단은 진료계획에 대하여 제2항 각 호의 조치를 하려면 그 내용을 해당 근로자 및 산재보험 의료기관에 알려야 한다. 끝. 【참조조문】 산업재해보상보험법 제5조 산업재해보상보험법 제47조 산업재해보상보험법 시행령 제41조

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2013구합111 (2013구합111_청주지방법원)

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[ 참조조문 ]

산업재해보상보험법 시행령 제41조

산업재해보상보험법 제5조 제47조

[ 사건명 태그]

진료계획불승인처분취소 재요양 업무상사고 작업시간중사고

[ 참조조문 태그 ]

산업재해보상보험법 제5조 산업재해보상보험법 제47조 산업재해보상보험법 시행령 제41조

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