대구지방법원 2013.12.31 2013구단3516

【사건명】 요양비부지급처분취소 【원 고】 원고 원고1 (생략) ○○시 이하생략 소송대리인 공익법무관 공익법무관1 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2014. 06. 27 【판결선고】 2014. 08. 22 【주문】 1. 원고의 청구를 모두 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 피고가 원고에 대하여 한, 2013. 1. 31.자, 2013. 1. 25.자 및 2013. 1. 22.자 각 요양비 부지급 처분을 각 취소한다는 판결. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 2009. 6. 15. 13:00경 ㈜○○○정밀화학에서 근무하다가 업무 중 교통사고(이하 '이 사건 재해'라 한다)를 당하여 2011. 6. 29. '좌견관절 상순전후방병변'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)에 대한 최초 요양급여승인을 받은 후, 2012. 11. 8. 우측 견 관절 상부관절와순 파열'(이하 '이 사건 추가상병'이라 한다)을 추가상병으로 승인받았 고, ○○대학교병원 등에서 치료(2010. 7. 7. 이 사건 상병에 대한 수술, 2010. 11. 17. 이 사건 추가상병에 대한 수술)를 받았는데, 피고는 전체 요양기간을 2009. 6. 15.부터 2011. 5. 31까지로 인정하였다. 나. 원고는 2012. 12. 20. 피고에게 ○○한의원 등 4개 의료기관의 요양비 874,970 원의 지급을 청구하였으나, 피고는 원고의 이 사건 상병 및 추가상병으로 인한 증상이 2011. 5. 31. 고정되었거나 비급여 비용에 해당한다는 이유로 아래와 같이 해당 요양비에 대한 각 부지급 처분을 하였다. 1) ○○한의원에서 2012. 11. 23.부터 2012. 12. 4.까지 발생한 요양비 39,100원에 대한 2013. 1. 31,자 부지급 처분(이하 '이 사건 제1처분'이라 한다). 2) ○○○○○정형외과의원에서 2011. 9. 15.부터 2011. 10. 도까지 발생한 요양비 366,180원 및 ○○○의원에서 2011. 11. 개부터 2012. 12. 20,까지 발생한 요양비 421,890원에 대한 2013. 1. 25.자 부지급 처분(이하 '이 사건 제2처분'이라 한다). 3) ○○○○○○병원에서 2011. 3. 4.부터 2011. 11. 25.까지 발생한 요양비 47,800 원 중 2011. 3. 4.자 진료에 대한 본인 부담금 7,500원을 지급하고, 같은 날 진료에 대한 비급여 13,500원과 그 이후 발생한 나머지 진료비용 26,800원의 합계 40,300원 부분에 대한 2013. 1. 22.자 부지급 처분(이하 '이 사건 제3처분'이라 한다). 다. 한편, 원고는 2013. 3. 15. 우측 견관절 부위의 통증으로 ○○대학교병원에서 MRI 검사를 받은 결과 이완 소견이 있어 2013. 3. 29. 이 사건 추가상병과 관련한 재 요양신청을 하여 2013. 4. 30. 피고로부터 불승인처분을 받았으나, 2013. 8. 19. 위 병 원에서 위 추가상병과 관련된 재수술을 받은 후, 2013. 10. 4. 심사청구절차에서 위 추가상병 부위의 파열이 재발한 소견이 관찰되고 재수술 기록에 의하더라도 수술 부위의 치료가 덜되어 재수술의 필요성이 인정된다는 이유로 위 불승인처분이 취소됨에 따라, 피고는 2013. 10. 8. 원고에 대하여 재요양기간을 2013. 3. 15.부터 2013. 7. 30.까지로 하여 위 추가상병에 관한 재요양을 승인하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2 내지 5호증, 을 제1 내지 4, 8호증,(가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고는 이 사건 추가상병과 관련하여 피고가 요양 종결 처리를 한 2011. 5. 31. 이 후에도 지속적인 통증이 있어 2013. 3. 15.경 ○○대학교병원에서 위 추가상병 부위와 관련된 이상 소견을 받은 후, 심사청구절차를 거쳐 피고로부터 이에 관한 재요양승인 을 받아 2013. 3. 15.부터 2014. 3. 31.까지 재요양비용과 휴업급여를 수령하였다. 따라 서 원고는 2011. 5. 31.부터 2013. 3. 14.까지의 기간 동안에도 이 사건 상병 및 추가 상병과 관련된 증상 고정이 없었다 할 것이므로, 2011. 5. 31.에 증상이 고정되었음을 전제로 한 이 사건 처분은 위법하다(원고는 비급여 부분은 요양비에서 제외됨을 인정 하고 이 부분에 관하여는 이 사건 처분의 위법 사유로 주장하지 않고 있다). 나. 관계법령 별지 기재와 같다. 다. 판단 법리 산업재해보상보험법 제5조 제4호는 "치유"란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말하는 것으로 규정하고 있는데, 산업재해보상보험법 제40조(요양급여), 제51조(재요양), 제57조(장 해급여) 등의 각 규정 내용 및 그 입법 취지 등을 종합하여 보면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우는 치료종결 사유에 해당한다고 봄이 상당하다(대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결 참조). 2) 이 사건 제1처분의 적법 여부 을 제1호증의 1, 을 제3, 5호증 제6호증의 1의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, 원고는 2012. 11. 23.부터 2012. 12. 4.까지 사이에 ○○○의원에서 "이두근 힘줄염"으로 7일 동안 위 증상에 대한 물리치료를 받은 사실만이 인정되고, 위와 같은 치료가 이 사건 상병 및 추가상병을 호전시키기 위한 치료에 해당함을 인정할 뚜렷한 증거가 없어 이 사건 제1처분이 위법한 것으로 인정되지 않으므로, 원고의 이 부분 주장은 이유 없다. 3) 이 사건 제2처분의 적법 여부 을 제1호증의 2, 3, 을 제3, 5호증 을 제6호증의 2의 각 기재 및 이 법원의 ○○ 암의원, ○○○○○정형외과의원에 대한 각 사실조회결과에 변론 전체의 취지를 종합하면, 원고는 ○○○의원에서 2011. 11. 28,부터 2012. 12. 20.까지 사이에 수술을 받은 견갑부 부위의 동통 완화 및 운동을 위해 물리치료와 간헐적인 약물치료를 받은 사실, 또한 원고는 길을 가다 발목을 접질려서 ○○○○○정형외과의원에서 2011. 9. 15.부터 2011. 10. 5.까지 사이에 좌측 발목 인대 염좌에 대한 입원 치료를 받은 사실을 각 인정할 수 있는바, ○○○의원에서의 치료는 이 사건 상병 및 추가상병에 대한 수술 후 고정된 증상인 동통의 악화를 방지하기 위한 보존적 치료로 보이고, ○○○○○정형외과의원에서의 치료는 이 사건 상병 및 추가상병과는 무관한 발목 부위의 치료이므로, 피고의 이 사건 제2처분이 위법한 것으로 보기 어렵다. 따라서 원고의 이 부분 주장도 이유 없다. 4) 이 사건 제3처분의 적법 여부 갑 제2호증의 3, 을 제1호증의 4, 을 제3, 5호증, 을 제6호증의 3의 각 기재에 변론 전제의 취지를 종합하면, 원고는 ○○○○○○병원에서 2011. 3. 4. 이 사건 상병에 관한 수술과 이 사건 재해와의 연관성에 대해 문의하고 이에 관한 소견서를 작성하였 는데, 이에 관한 비용은 피고가 비급여 부분을 제외하고 모두 지급한 사실, 원고는 그 후 2011. 11. 25. 위 병원에서 오른쪽 어깨 부위에 관한 산재불승인과 관련해서 면담을 하고 영상진단자료가 담긴 CD를 복사하면서 진료비용으로 26,800원(본인부담금 14,800원 + 비급여 10,000원)을 지급한 사실을 각 인정할 수 있는바, 이러한 비용들을 이 사건 상병 및 추가상병을 호전시키기 위한 치료와 관련된 비용으로 보기는 어려우므로, 이 사건 제3처분의 위법성도 인정되지 않는다. 따라서 원고의 이 부분 주장 또한 이유 없다. 3. 결론 원고의 이 사건 각 청구는 이유 없으므로 이를 모두 기각한다. 판사 판사1 【별지】【관계법령】 ■ 산업재해보상보험법 제5조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다. 4. "치유"란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 발한다. 제40조(요양급여) ① 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 길린 경우에 그 근로자에게 지급한다. ② 제1항에 따른 요양급여는 제43조제1항에 따른 산재보험 의료기관에서 요양을 하게 한다. 다만, 부득이한 경우에는 요양을 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다, ③ 제1항의 경우에 부상 또는 질병이 3일 이내의 요양으로 치유될 수 있으면 요양급여를 지급하지 아니한다. ④ 제1항의 요양급여의 범위는 다음 각 호와 같다. 1. 진찰 및 검사 2. 약제 또는 진료재료와 의지(義肢) 그 밖의 보조기의 지급 3. 처치, 수술, 그 밖의 치료 4. 재활치료 5. 입원 6. 간호 및 간병 7. 이송 8. 그 밖에 고용노동부령으로 정하는 사항 ⑤ 제2항 및 제4항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 고용노동부령으로 정한다. 제47조(진료계획의 제출) ① 산재보험 의료기관은 제41조 또는 제91조의5에 따라 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있는 때에는 그 근로자의 상병경과(傷病經過), 치료예정기간 및 치료방법 등을 적은 진료계획을 대통령령으로 정하는 바에 따라 공단에 제출하여야 한다. ② 공단은 제1항에 따라 제출된 진료계획이 적절한지를 심사하여 산재보험 의료기관에 대하여 치료기간의 변경을 명하는 등 대통령령으로 정하는 필요한 조치(이하 "진료계획 변경 조치등"이라 한다)를 할 수 있다. 제51조(재요양) ① 제40조에 따른 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 따른 요양급여(이하 “재요양"이라 한다)를 받을 수 있다. ② 재요양의 요건과 절차 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. 제57조(장해급여) ① 장해급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸려 치유된 후 신체 등에 장해가 있는 경우에 그 근로자에게 지급한다. ■ 산업재해보상보험법 시행령 제38조(요양비의 청구 등) ① 법 제40조제2항 단서에 따라 수급권자가 받을 수 있는 요양비는 다음 각 호의 비용으로 한다. 1. 법 제43조제1항에 따른 산재보험 의료기관(이하 "산재보험 의료기관"이라 한다)이 아닌 의료기관에서 응급진료 등 긴급하게 요양을 한 경우의 요양비 2. 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 요양급여에 드는 비용(산재보험 의료기관에서 제공되지 아니하는 경우로 한정한다) 가. 법 제40조제4항 제2호 중 의지(義肢)나 그 밖의 보조기의 지급 나. 법 제40조제4항제6호 중 간병 다. 법 제40조제4항제7호의 이송 3. 그 밖에 공단이 정당한 사유가 있다고 인정하는 요양비 ② 제1항에 따른 요양비를 받으려는 사람은 공단에 청구하여야 한다. 제41조(진료계획의 심사 및 변경 조치) ① 법 제47조제2항에 따라 공단이 진료계획을 심사할 때에는 제42조에 따른 자문의사에게 자문하거나 제43조에 따른 자문의사회의의 심의를 거칠 수 있다. ② 법 제47조제2항에서 "대통령령으로 정하는 필요한 조치"란 다음 각 호의 조치를 말한다. 1, 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축 2. 입원 통원 등 치료방법의 변경 3. 법 제48조제1항에 따른 전원(轉院) 4. 그 밖의 진료계획 변경 ③ 공단은 진료계획에 대하여 제2항 각 호의 조치를 하려면 그 내용을 해당 근로자 및 산재보험 의료기관에 알려야 한다. ■ 산업재해보상보험법 시행규칙 제10조(요양급여의 범위 및 비용) ① 법 제40조제5항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은「국인 건강보험법」제39조제2항 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」, 같은 법 제42 조제4항, 같은 법 제44조 및 같은 법 시행규칙 제15조제4항에 따라 보건복지가족부장관이 고 시하는 요양급여 비용의 기준, 같은 법 제46조제2항 및 같은 법 시행규칙 제18조에 따른 기준 (이하 "건강보험 요양급여기준"이라 한다)에 따른다. 다만, 요양급여의 범위나 비용 중 건강 보험 요양급여기준에서 정한 사항이 근로자 보호를 위하여 적당하지 않다고 인정되거나 건강보험 요양급여기준에서 정한 사항이 없는 경우 등 고용노동부장관이 법 제8조에 따른 산업재해보상보험및예방심의위원회의 심의를 거쳐 기준을 따로 정하여 고시하는 경우에는 그 기준에 따른다. ② 공단은 법 제11조제2항에 따라 공단에 두는 의료기관에서 하는 요양에 대한 요양급여의 범위 비용 등에 대하여는 고용노동부장관의 승인을 받아 제1항의 기준(이하 “산재보험 요양급여기준"이라 한다)을 조정하여 적용할 수 있다. 【참조조문】 산업재해보상보험법 제5조 산업재해보상보험법 제40조 산업재해보상보험법 제51조 산업재해보상보험법 제57조 【참조판례】 대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2013구단3516 (2013구단3516_대구지방법원)

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[ 소송경과 ]

[ 참조조문 ]

산업재해보상보험법 제5조 제40조 제51조 제57조

[ 참조판례 ]

대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결

[ 참조판례 체계도 ]

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