서울행정법원 2013.12.31 2013구단25590

【사건명】 요양급여일부부지급처분취소 【원 고】 원고 원고1 (생략) 서산시 대산읍 이하생략 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2014. 06. 27 【판결선고】 2014. 07. 11 【주문】 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 피고가 2012. 5. 2. 원고에 대하여 한 요양비 일부 부지급 처분을 취소한다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 건설일용노동자로서 2008. 1. 14.. ㈜○○○○○에 고용되어 ○○○○○㈜가 시공하는 '○○○○○○ 공사' 현장에서 2008. 2. 28.까지 비계조공으로 근무한 자로서, 2008. 3. 1. '제4-5요추간 추간판 탈출증'(이하 '이 사건 상병'이라 한다) 진단을 받고서 2008. 3. 13. 제4-5요추간 미세현미경하 레이저 디스크 제거술을 시술받았다. 나. 원고는, 2008. 2. 20. 10:00경 트레일러에서 파이프를 내리는 작업을 하다가 2.5m 아래의 지상으로 추락한 사고와 2008. 2. 28.까지 계속된 허리에 부담이 가는 작업으로 이 사건 상병이 발병하였다며, 2008. 8. 2. 피고에게 요양급여를 청구하였다. 피고는 이 사건 상병의 발병 경위가 불분명하여 업무상 재해로 인정하기 어렵다며, 2008. 11. 25. 요양 불승인 처분을 하였다. 이에 원고가 요양 불승인 처분의 취소를 구하는 행정소송을 제기하여, 청구인용 판결이 확정되었고(1심 서울행정법원 2011. 9. 23. 선고 2009구단15589 판결, 2심 서울고등법원 2012. 12. 6. 선고 2011누36557 판결 ), 피고는 그 판결의 취지에 따라 2013. 1. 18. 원고의 이 사건 상병에 관하여 요양 승인 처분을 하였다. 다. 이에 원고는 2013. 3. 11. 피고에게 재해발생일인 2008. 2. 20.부터 2009. 6. 11.까지의 요양비를 청구하였는데, 피고는 자문의사회의 심의소견에 따라 이 사건 상병에 대한 적정 요양기간은 2008. 12. 31.까지이고 그 후에는 증상이 고정되있다고 봄이 타당하다고 판단하고, 2013. 5. 2. 원고에 대하여 2008. 2. 20.부터 2008. 12. 31.까지의 요양비만을 지급하고 2009. 1. 1.부터 2009. 6. 11.까지의 요양비는 지급하지 않기로 결정하였다(요양비 일부 부지급 결정을 이하에서는 '이 사건 처분'이라 한다). [인정 근거] 갑 제2호증, 을 제1 내지 4호증의 각 기재 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고는 2008. 3. 1.부터 2009. 6. 11.까지 계속 병원에 다니며 진료를 받았고, 위 기간 통증으로 취업을 하지 못하였으므로, 피고가 원고에게 위 기간의 요양비와 휴업급여를 지급하여야 마땅하다. 나. 관계법령 : 별지와 같다. 다. 판단 (1) 산업재해보상보험법상 요양급여란 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 부상 또는 질병의 치유를 위하여 근로자에게 지급하는 것인데(법 제40조 제1항), 여기에서 '치유'란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말하고(법 제5조 제4호), 요양중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 통증 완화나 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우는 요양종결 사유에 해당하므로(대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결 등 참조), 산업재해보상보험법상 '요양' 개념은 의학상 '치료'와는 전혀 법적 성질을 달리한다. (2) 따라서 이 사건의 쟁점은 이 사건 상병의 적정 요양기간은 얼마인지 및 요양종결시점인 2008. 12. 31.을 기준으로 이 사건 상병의 증상이 고정되었는지 여부이다. (3) 을 제4호증의 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, ① 원고의 주치의(○○○병원)는 원고가 2008. 7. 4. 피고에게 최초 요양을 신청하면서 첨부서류로 제출한 주치의 소견서에서 원고의 진료 예상기간을 '입원 2008. 3. 12. ~ 같은 달 20.', '통원 2008. 3. 21. ~ 같은 해 7. 10.'로 밝힌 사실, ② 원고는 2008. 3. 13. ○○○병원에서 제4-5요추간 미세현미경하 레이져 디스크 제거술을 시술받은 후 같은 달 27.까지 입원 및 통원 치료를 받은 다음, 같은 해 6. 30.부터 같은 해 7. 18.까지 ○○한의원에서 통원치료를 받았고, 그 후에는 한 동안 의료기관에서 치료를 받지 아니하다가, 2009. 2. 16.에서야 다시 ○○한의원에서 치료를 받은 사실을 인정할 수 있고, 여기에서다 ③ 추간판탈출증의 경우 일반적으로 수개월간 약물치료 및 물리치료를 시행하면 어느 정도 증상이 개선되며, 그럼에도 증상의 개선이 없으면 수술치료를 고려하며, 수술 후 수개월이 지나면 증상이 고정되는 것으로 알려져 있는 점을 종합하면, 원고가 2008. 7. 4. 피고에게 최초 요양을 신청할 당시에 원고의 증상이 이미 고정된 상태였고 그 후에 청솔한의원에서 받은 치료는 적극적 치료가 아니라 보존적 치료였다고 추정할 수 있으므로, 피고가 이 사건 처분에서 2008. 12. 31.을 원고의 요양종결시점으로 결정한 것은 행정소송을 거쳐 요양 승인 처분이 이루어진 경위 등을 고려하여 오히려 원고에게 요양기간을 넉넉하게 인정해 준 것으로 보일 뿐이다. 만일 증상 고정 후 원고에게 후유증상이 남았고 그 정도가 산업재해보상보험법 소정의 장해등급에 해당한다면, 원고는 피고에게 장해급여를 청구하여야 할 것이다. 3. 결론 원고의 청구는 이유 없어 기각하고, 소송비용은 패소자인 원고가 전부 부담하게 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1 【별지】【관계법령】 ■ 산업재해보상보험법 제5조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다. 1. "업무상의 재해"란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망을 말한다. [···] 4. "치유"란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다. 5. "장해"란 부상 또는 질병이 치유되었으나 정신적 또는 육체적 훼손으로 인하여 노동능력이 상실되거나 감소된 상태를 말한다. [···] 제36조(보험급여의 종류와 산정 기준 등) ① 보험급여의 종류는 다음 각 호와 같다. 다만, 진 폐에 따른 보험급여의 종류는 제1호의 요양급여, 제4호의 간병급여, 제7호의 장의비, 제8호의 직업재활급여, 제91조의3에 따른 진폐보상연금 및 제91조의4에 따른 진폐유족연금으로 한다. [···] ② 제1항에 따른 보험급여는 제40조, 제52조부터 제57조까지, 제60조부터 제62조까지, 제66조부터 제69조까지, 제71조, 제72조, 제91조의3 및 제91조의4에 따른 보험급여를 받을 수 있는 자(이하 "수급권자"라 한다)의 청구에 따라 지급한다. [···] 제40조(요양급여) ① 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다. ② 제1항에 따른 요양급여는 제43조제1항에 따른 산재보험 의료기관에서 요양을 하게 한다. 다만, 부득이한 경우에는 요양을 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다. [···] 제52조(휴업급여) 휴업급여는 업무상 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 근로자에게 요양으로 취업하지 못한 기간에 대하여 지급하되, 1일당 지급액은 평균임금의 100분의 70에 상당하는 -금액으로 한다. 다만, 취업하지 못한 기간이 3일 이내이면 지급하지 아니한다. 제57조(장해급여) ① 장해급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거니 질병에 걸려 치유된 후 신체 등에 장해가 있는 경우에 그 근로자에게 지급한다. ② 장해급여는 장해등급에 따라 별표 2에 따른 장해보상연금 또는 장해보상일시금으로 하되, 그 장해등급의 기준은 대통령령으로 정한다. [···] 끝. 【참조조문】 산업재해보상보험법 산업재해보상보험법 제40조 산업재해보상보험법 제5조 【참조판례】 서울행정법원 2011. 9. 23. 선고 2009구단15589 판결 서울고등법원 2012. 12. 6. 선고 2011누36557 판결 대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2013구단25590 (2013구단25590_서울행정법원)

댓글 0개

로그인 하시면, 판례 댓글을 등록하실 수 있습니다.

네이버 검색 블로그 카페 뉴스 웹사이트

[ 소송경과 ]

[ 참조조문 ]

산업재해보상보험법 제5조 제40조

[ 참조판례 ]

대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결
서울행정법원 2011. 9. 23. 선고 2009구단15589 판결
서울고등법원 2012. 12. 6. 선고 2011누36557 판결

[ 참조판례 체계도 ]

[ 사건명 태그]

요양급여일부부지급처분취소 요양 업무상사고 작업시간중사고