서울행정법원 2013.12.31 2013구단10505

【사건명】 추가상병불승인처분취소 【원 고】 원고 원고1 ○○시 이하생략 송달장소 서울 양천구 이하생략 소송대리인 변호사 변호사1 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2014. 12. 05 【판결선고】 2015. 01. 07 【주문】 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 피고가 2013. 2. 21. 원고에 대하여 한 추가상병 불승인처분(이하, '이 사건 처분'이라한다)을 취소한다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 주식회사 ○○ 소속 근로자로, 2008. 12. 4. 위 회사의 ○○○○○○○○소각로 1호기 보수공사현장에서 지게차와 부딪혀 좌측 어깨를 다치는 사고(이하, '이 사건 사고'라 한다)를 당하였다. 나. 원고는 2009. 2. 23. '경추, 요추 염좌'에 대하여 요양승인을 받았고, 2009. 3. 24. '좌측 5, 6번 늑골 골절을, 2010. 2. 9. 하측 견관절 극상건 완전파열'을 추가상병으로 각 승인받고(위 각 질병을 이하, '기승인 상병'이라 한다) 2010. 11. 15.까지 요양한 후, 좌측 견관절 운동제한에 대하여 장해등급 10급 13호(한 팔의 3대 관절 중 1개 관절의 기능에 뚜렷한 장해가 남은 사람)를 인정받았다. 다. 그 후 원고는 좌측 견관절 증상 악화에 따른 수술(견봉성형술 및 회전근개 파열 복원술)을 위한 재요양을 승인받아 2011. 1. 31.부터 2011. 10. 4.까지 요양하였다. 라. 원고는 그 후 좌측 어깨에 대하여 관절경적 관절낭 유리술, 견봉하 윤활낭 청소술이 필요하다며 피고에게 재요양을 신청하였으나, 2012. 11. 30. 불승인처분을 받았다. 마. 원고는 2013. 1. 19. 피고에게 수술 이후 좌측 견관절 부위의 운동제한이 심하여 관절경 수술이 필요할 수 있다는 내용의 주치의의 진료계획서 등을 제출하였는데, 피고는 2013. 1. 31. 증상이 고정된 것으로 사료되어 추가요양 불승인함이 타당하다는 자문의사회의 심의결과를 근거로 원고의 위 신청을 불승인하였다. 바. 원고는 위 진료계획 불승인처분에 불복하여 서울행정법원 2013구단51704호로 취소소송을 제기하였는데, 법원은 2014. 7. 11. 증상이 고정되었다는 이유로 원고의 청구의 기각하였고, 현재 위 사건은 원고의 항소에 따라 항소심 심리 중에 있다. 사. 원고는 2013. 2. 15. 좌측 어깨의 유착성 피막염과 어깨 윤활낭염(이 두 질병을 이하, '이 사건 신청상병'이라 한다)을 추가상병으로 신청했으나, 피고는 2013. 2. 21. MRI상 회전근개 재파열의 소견이 없고, 여러 차례 수술 후 재유착으로 인한 유착성 피막염 근거가 미약하며, 이전 수술에서도 골극 등의 퇴행성 변화가 관찰되어 윤활낭염도 기저질환으로 인해 발생했을 가능성이 높다는 이유로 이를 불승인하는 이 사건 처분을 하였다. [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1~3호증, 을 제1, 4호증(가지번호 각 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 저분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고는 기승인 상병에 대하여 충분한 치료를 받지 못하여 이 사건 신청상병이 발병한 것이므로 이 사건 신청상병은 추가상병에 해당한다. 나. 판단 원고가 호소하는 증상은 최초 부상과 수술로 인한 부분강직이 온 것일 뿐 이를 유착성 피막염과 어깨 윤활낭염으로 진단할 수 없다는 이 법원의 ○○○○병원에 대한 진료기록 감정촉탁 결과에 비추어, 원고가 제출한 증거만으로는 원고의 증상이 이 사건 신청상병으로 인한 것이라고 보기 어렵다(앞서 본 보험급여 승인 및 불승인 경위에 비추어, 위 부분강직은 별도 소송에서 요양 대상 여부가 판단되어야 할 것이다). 따라서 이 사건 신청상병을 추가상병으로 승인하지 않은 이 사건 처분은 적법하다. 3. 결론 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1 【참조판례】 서울행정법원 2013구단51704호

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2013구단10505 (2013구단10505_서울행정법원)

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