서울행정법원 2012.12.31 2012구단4091

【사건명】 요양비일부부지급 처분취소 【원 고】 원고 원고1 (생략) 평택시 서정동 이하생략 소송대리인 법무법인 법무법인A 담당변호사 변호사1 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2013. 01. 23 【판결선고】 2013. 02. 06 【주문】 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 피고가 2011. 7. 8. 원고에게 한 요양비일부부지급처분을 취소한다. 【이유】 1. 처분 경위 원고는 2010. 7. 21. 발생한 '뇌출혈, 편마비' 상병을 업무상 재해로 인정받아 요양하면서 ① 2010. 8. 7.~2010. 10. 29.(84일), ② 2010. 11. 4.~2011. 1. 5.(63일), ③ 2011. 1. 12.~2011. 3. 17.(65일), ④ 2011. 4. 6.~2011. 6. 4.(60일) 기간에 대하여 3등급 간병료를 청구했는데 피고는 2010. 8. 7.부터 2010. 10. 10.까지 65일 기간은 3등급 간병료를 지급하면자~나머지 기간은 간병료 지급기준 미달이라는 이유로 2011. 7. 8. 원고에게 요양비일부 부지급처분을 했다. 원고가 이에 불복하여 심사청구를 제기했고 피고는 2011. 9. 5. 산업재해보상심사위원회의 심의결정에 따라 위 처분을 일부취소하고 2010. 8. 7.부터 2010. 10. 29.까지 84일간 및 2010. 11. 4.부터 2010. 11. 30.까지 27일간에 대하여 3등급 간병료를 지급 했다(이하 위 처분 중 추가로 간병료로 지급된 기간을 제외한 나머지 요양비 일부 부지급처분을 '이 사건 처분'이라 한다). [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2 내지 7호증, 변론 전체의 취지 2. 처분의 적법 여부 가. 원고 주장 요지 '원고는 우측 경직성 편마비 상대로 타인의 도움 없이는 독립이동 및 일상생활 동작이 어려우므로 2010. 12. 1.부터 나머지 기간에도 3등급 간병료가 전부 지급되어야 한다.' 나. 관련 법령: 별지 기재와 같다. 다.인정되는 사실 (1) 원고는 근로자로 2010. 7. 21. 업무상 재해를 입고 상병명 '뇌출혈, 편마비'로 2010. 7. 21.부터 현재까지 요양 중에 있다. (2) 원고는 위 재해로-2010. 7. 22. 두개골 절제술을 받고, 2010. 9. 27. 두개성형술을 시행받았다. (3) 원고가 요양 중인 ○○○ 병원의 의무기록(간호기록지)의 2010. 12. 1. 이후 주된 내용은 아래와 같다. - 2010. 12. 2. 팔걸이 착용하고 있음. 다리 약간씩 끌면서 보행함. - 2010. 12. 17. 걸을시 비틀거린다며 주로 w/c 타고 다님. / ward ambulation now - 2010. 12. 18. 부축하에 보행함. - 2010. 12. 21. 부축보행 간간히 하는 모습 보임. - 2010. 12. 27. 부축보행 가능함. - 2011. 1. 5. 보호자 동반해 다리 끌며 단독보행으로 화장실 감. - 2011. 2. 6. 자가보행하는 모습 보임. 병동 자가 보행중 - 2011. 2. 28. 귀 잡고 앉았다 일어섰다 운동중 - 2011. 3. 6. 지팡이 잡고 보행 잘함. - 2011. 5. 25. 약간 쩔뚝거리는 단독 보행함. (4) 의학적 소견 (가) 주치의 소견 우측 경직성 편마비로 독립이동 및 일상생활 동작 수행 시 간병인의 도움이 필요하며, 일상상대는 의식은 청명하고, 호흡은 양호하며, 대소변, 체위변경, 식사, 침상이동은 도와주어야 가능하고, 상지기능은 힘이 없거나 거칠며, 보행기능은 휠체어임. (나) 피고 자문의 소견 우측 편마비와 구음장해를 보이며, 개두술 및 두개골 성형수술 후 급성안정기 기간인 2010. 8. 7. ~ 10. 10. 기간은 3등급 간병료 인정이 타당하나, 이후의 기간은 의식이 명료하고, 지남력과 판단력이 유지되며, 명령수행 및 어느 정도의 의사소통이 가능하고, 편마비 쪽 하지근력이 Grade 4 정도로 지팡이에 의지한 다소간의 자력보행이 가능한 상태로 생명유지를 위한 신체주변의 일상생활 동작이 불가능하여 반드시 간병이 필요한 상태로 인정하기 어렵다. (다) 피고 심사결정 내용 의무기록상 이동 시 항상 휠체어를 이용한 것으로 확인되고, 2010. 7. 22. 두개골 절세술 후 2개월 정도 경과한 2010. 9. 27. 두개골 성형술을 시행한 것으로 보아 수상일로 부터 4개월 정도는 간병이 필요하므로 2010. 8. 7. ~ 10. 29. 기간(84일) 및 2010. 11. 4. ~ 2010. 11. 30. 기간(27일)에 대해 3등급 간병료를 인정함이 타당함. (라) 이 법원의 진료기록감정결과 의무기록의 내용을 검토할 때 우상지의 완전마비가 있으나 의식은 정상이고 의사소통이 가능하고 완전치는 않으나 독립보행이 가능한 상태여서 산업재해보상보험법 시행 규칙에 따른 간병제공상태는 아니다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 을 제1 내지 11호증, 이 법원의 진료기록감정결과, 변론 전체의 취지 라. 판단 앞서 인정한 바와 같이 원고의 요양기관 의무기록, 이 법원의 진료기록감정결과 등을 살펴볼 때, 원고가 2010. 12. 1. 이후 원고의 우측 상지는 마비상태이지만 의식은 명료하고 우측 하지 편마비 정도가 Grade 4 정도 유지되어 자력보행이 가능하여 일상 생활에 필요한 동작을 하기 위하여 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 경우인 간병 3등급 기준에 해당되지 않는다고 보이므로 2010. 12. 1.부터 원고의 상병상태가 간병등급 3등급에 해당되지 않는다고 간병료를 부지급한 피고의 이 사건 처분은 정당하다. 3. 결론 따라서 원고의 청구는 이유 없어 기각한다. 판사 판사1 【별지】【관련 법령】 ○ 산업재해보상보험법(2011. 12. 31. 법률 제11141호로 개정되기 전의 것) 제5조 (정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.〈개정 2010.1.27, 2010.5.20, 2010.6.4〉 1. "업무상의 재해"란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망을 말한다. (이하 생략) 제40조 (요양급여) ① 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다. ②, ③ (생략) ④ 제1항의 요양급여의 범위는 다음 각 호와 같다.〈개정 2010.6.4〉 1. 진찰 및 검사 2. 약제 또는 진료재료와 의지(의지)나 그 밖의 보조기의 지급 3. 처치, 수술, 그 밖의 치료 4. 재활치료 5. 입원 6. 간호 및 간병 7. 이송 8. 그 밖에 고용노동부령으로 정하는 사항 ⑤ 제2항 및 제4항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 고용노동부령으로 정한다.〈개정 2010.6.4〉 ⑥ (생략) ○ 산업재해보상보험법 시행규칙(2010. 7. 12. 고용노동부령 제1호로 개정되기 전의 것) 제11조(간병의 범위) ① 법 제40조제4항제6호에 따른 간병은 요양 중인 근로자의 부상·질병 상태 및 간병이 필요한 정도에 따라 구분하여 제공한다. 다만, 요양 중인 근로자가 중환자실이나 회복실에서 요양 중인 경우 그 기간에는 별도의 간병을 제공하지 않는다. ② 간병은 요양 중인 근로자의 부상·질병 상태가 의학적으로 다른 사람의 간병이 필요하다고 인정되는 경우로서 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람에게 제공한다 1. 두 손의 손가락을 모두 잃거나 사용하지 못하게 되어 혼자 힘으로 식사를 할 수 없는 사람 2. 두 눈의 실명 등으로 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람 3. 되의 손상으로 정신이 혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람 4. 신경계통 또는 정신의 장해로 의사소통을 할 수 없는 등 치료에 뚜렷한 지장이 있는 사람 5. 체표면적(體表面積)의 35퍼센트 이상에 걸진 화상을 입어 수시로 적절한 조치를 할 필요가 있는 사람 6. 골절로 인한 견인장치 또는 석고붕대 등을 하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람 7. 하반신 마비 등으로 배뇨·배변을 제대로 하지 못하거나 욕창 방지를 위하여 수시로 체위를 변경시길 필요가 있는 사람 8. 업무상 질병으로 신체가 몹시 허약하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람 9. 수술 등으로 일정 기간 거동이 제한되어 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람 10. 그 밖에 부상필병 상태가 제1호부터 제9호까지의 규정에 준하는 사람 ○ 노동부 고시 제2009-24호 산업재해보상보험법 제40조제4항제6호 및 같은 법 시행규칙 제13조에 따라 간병료 지급기준을 다음과 같이 고시합니다. 1. 간병료의 지급기준이 되는 간병이 필요한 정도(이하 '간병 필요 등급"이라 한다)는 별표와 같다. 다만, 요양 중인 근로자가 「산업재해보상보험법 시행규칙」 제11조제2항 각호의 어느 하나에 해당하는 부상질병 상태가 둘 이상 있는 경우에는 그중 중한 부상·질병 상태에 해당하는 간병 필요등급을 인정하되, 그 간병 필요등급보다 상위등급에 해당됨이 의학적으로 명백한 경우에는 상위등급을 인정할 수 있다. 〈별표〉 간병 필요 등급

구분	간병 1등급	간병 2등급	간병 3등급
3. 뇌의 손상으로 정신이 혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람	뇌의 손상으로 인한 신경 기능 장애로 인하여 의식이 혼수·반혼수 상태 등으로 생명유지를 위한 기도 확보를 스스로 할 수 없거나 체위변경 또는 음식물을 삼키는 기능 등을 스스로의 힘으로 할 수 없어 항상 다른 사람의 도움이 필요한 사람	1등급에 미달하는 경우로서 뇌의 손상으로 정신이 혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 상당부분 다른 사람의 도움이 필요한 사람	2등급에 미달하는 경우로서 뇌의 손상으로 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 사람

【참조조문】 산업재해보상보험법 시행 규칙

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2012구단4091 (2012구단4091_서울행정법원)

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