대전지방법원 2012.12.31 2012구단1360

【사건명】 추가상병불승인처분취소 【원 고】 원고 원고1 ○○시 이하생략 소송대리인 변호사 변호사1 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2015. 05. 08 【판결선고】 2015. 05. 29 【주문】 1. 피고가 2011. 12. 9. 원고에 대하여 한 추가상병 불승인 처분을 취소한다. 2. 소송비용은 피고가 부담한다. 【청구취지】 주문과 같다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 1973. 9. 15.생이고, ○○○ 주식회사(이하 '○○○'라 한다)에 입사하여 근무하던 중 2009. 5. 22. 소외1이 발로 찬 작업장 출입문에 머리를 부딪쳐 쓰러지는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당했다. 나. 원고는 2009. 7. 21. 피고에게 이 사건 사고를 이유로 "경추염좌, 요추염좌"에 대한 요양급여를 신청하였고, 피고는 2009. 7. 30. 승인 처분을 하였다. 다. 원고는 2009. 10. 12. 피고에게 이 사건 사고를 이유로 "(외상성)경추간판 탈출증 제3-4경추간, 제6-7경추간"에 대한 추가상병 요양급여를 신청하였고, 피고는 2009. 10. 26. "퇴행성 추간판 팽윤소견이 관찰되나, 신경근을 압박하는 추간판 탈출의 소견은 보이지 않고, 주변 조직에도 급성(외상)으로 손상 받았음을 시사하는 소견이 보이지 않으므로 상당인과 관계가 인정되지 않는다."는 이유로 불승인 처분을 하였다. 라. 원고는 2009. 10. 12. 피고에게 이 사건 사고를 이유로 "흉벽좌상"에 대한 추가상병 요양급여를 신청하였고, 피고는 2009. 10. 30. "재해 경위상 흉벽좌상의 근거가 없고, 재해일 직후 진료기록부에 흉벽좌상을 의심할 만한 기록이 없으므로 상당인과관계가 인정되지 않는다."는 이유로 불승인 처분을 하였다. 마. 원고는 2009. 10. 22. 피고에게 이 사건 사고를 이유로 "다한증"에 대한 추가상병 요양급여를 신청하였고, 피고는 2009. 11. 4. "다한증은 제7경수 이하 교감신경의 손상 및 과민반응으로 발병하는 것으로 당초 재해 경위 및 승인상병으로 볼 때 교감신경에 직접 손상을 줄 만한 외상이 인정되지 않으므로 상당인과관계가 인정되지 않는다."는 이유로 불승인 처분을 하였다. 바. 원고는 2010. 2. 28. ○○○에서 사직한 후 2011. 11. 24. 피고에게 이 사건 사고를 이유로 "복합부위통증증후군 1형"(이하 '신청상병'이라 한다)에 대한 추가상병 요양급여를 신청하였고, 피고는 2011. 12. 9. 원고에 대하여 "공단 자문의 자문결과 기승인 상병과 신청상병의 의학적 인과관계를 인정하기 어렵다는 소견이고, 자문의사회의 심의결과 복합부위통증증후군의 진단기준에 미달하고 기불승인상병에 의한 통증으로 사료된다는 소견이므로 추가상병 인정기준에 미달한다."는 이유로 불승인 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다. 사. 원고는 이 사건 처분에 대한 심사청구를 하였고, 피고는 2012. 5. 15. "신청상병은 재해 및 승인상병과 상당인과관계가 인정되지 않는다."는 이유로 심사청구를 기각하였다. 아. 한편, 원고는 다한증 불승인 처분에 대한 취소소송을 제기하여 2011. 12. 29. 이 법원 2010구단1144호 사건에서 "원고의 다한증은 이 사건 사고로 인하여 발생한 것이다."라는 이유로 다한증 불승인 처분을 취소한다는 판결을 선고받았고, 피고의 항소는 2013. 5. 30. 대전고등법원 2012누322호 사건에서 같은 이유로 기각되었으며, 피고의 상고는 2013. 9. 27. 대법원 2013두12720호 사건에서 심리 불속행 기각되었다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 1, 13, 14호증, 갑 20호증의 1 내지 3, 을 2 내지 5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 이 사건 사고로 인하여 원고에게 신청상병이 발병하였다. 따라서 이 사건 처분은 위법하다. 나. 관계법령 별지 기재와 같다. 다. 인정사실 1) 2009. 5. 26-6. 30. ○○○○○○○정형외과의원 치료 가) 2009. 7. 21.자 최초요양소견서(경추염좌, 요추염좌) ① 환자 호소: 목과 허리가 아픔. ② 주요검사: X-RAY, MRI, 동위원소 검사. ③ 종합소견: 초진시 의료보험 치료 후 2달 후 상해사고로 경찰서 상해진단서 제출 후 7월 중순에 산재 신청함. 동위원소, MRI 검사 모두 정상인데 2009. 7. 20. 현재 척추 통증 호소함. 염좌이므로 4주 진단인데 이미 두달 치료하였고 현재도 통증이 심하다고 하니 의학적으로 난처함. 나) 2010. 7. 12.자 소견서 ① 병명(임상적 추정): 척추손상, 척추신경증, 자율신경 손상〈초진부터 치료과정을 보면 복잡하긴 하나 의학적으로 타당성 높음〉. ② 향후 치료의견: 초진일로부터 척추인대 및 신경손상으로 2009. 5. 27.~6. 30. 척추도수치료 및 물리치료를 종 18회에 걸쳐 치료함. 현재 산재로 법원 소송 중이나 의학적으로 환자 주장이 상당히 타당성 높다고 사료됨. 2) 2009. 5. 22, 8. 20.~10. 16. ○○대학교 ○○○○병원 치료 가) 2009. 8. 24.자 소견서 ① 상병명: 어혈요통, R/O 전신성 섬유성 근염. ② 소견: 2009. 8. 21.부터 항강통, 배통, 요통 등 전신통증이 심해서 일상생활 및 회사업무 수행이 어려운 상태로 입원치료를 포함한 지속적인 안정과 치료가 필요한 상태로 사료됨. 나) 2010. 7. 16.자 소견서 ① 상병명: 상세불명의 타박상, 목뼈의 염좌 및 긴장, 경추통, 목 부위. ② 소견: 경항통-굴신불리, 전측 불리, 견배통-양 견정혈 부위, 견갑 내측부터 요부까지, 용력시 우심, 요통-굴신 불리, 2009. 8. 24.~10. 16. 입원치료를 받았고 상기 증상으로 봉침치료(2회/주일) 지속하였고, 다한증상 지속되어 치료하였으며, 배(등)통으로 호흡곤란 증상 심하였음. 자율신경계의 손상 의심되어 양방적인 추가검사 필요하다 사료되어 퇴원 후 ○○병원 입원치료하였고 추후 지속적인 안정치료 필요하다고 사료됨. 봉침치료 목적: 신경인성 통증에 진통, 항열효과 있음. 3) 2009. 9. 16.~9. 30.(○○○○병원 입원기간 중) ○○대학교 병원 치료 가) 2009. 10. 5.자 의사 소외2 작성 진단서 ① 병명: 경추간판 탈출증 제3-4경추간, 제6-7경추간, 다한증. ② 향후 치료의견: 2009. 5. 22. 직장 내에서 외상 후 발생한 양상지 저림증상 및 다한증으로 내원하여 MRI 정밀검사 후 상병을 진단받았음. 나) 2009. 10. 5.자 의사 소외3 작성 진단서 ① 병명: 흉벽좌상. ② 향후 치료의견: 약 3주간의 치료 및 안정가료를 요함. 다) 2009. 10. 9.자 추가상병소견서(다한증) ① 추가상병의 일반적 발병원인: 외상으로 인한 자율신경계 손상 가능. ② 환자의 추가상병 발병원인: 철문에 부딪치는 외상 인정. 라) 피고 소견조회에 따른 2009. 10. 30.자 주치의소견서(다한증) ① 초진 당시 환자의 구체적 상병상태: 상지 및 어깨의 통증. ② 다한증의 일반적인 발병원인: 자율신경계 이상. ③ 외상으로 다한증을 진단하게 된 의학적 근거: 사고 이후 발생하였고, 수상 부위가 경추여서 관련 가능성이 있으리라 판단함. ④ 자율신경 손상 가능성으로 다한증을 진단한바, 자율신경 손상이라 판단하게 된 의학적인 근거: 신경학적 검사(특별한 검사를 시행하지 않음. 이를 알기 위한 검사는 없음). 4) 2009. 11. 10.~2015. 4. ○○○대학교 ○○병원 치료 가) 2011. 3. 22.자 소견서 ① 병명: 다한증, 두통, 복합성 국한성 동통 증후군, 근건막통증〈동통〉증후군, 추간판 전위, 노신경〈요골신경〉마비. ② 치료소견: 이 사건 사고 후 전신근육통 및 다한증, 수면장애 등 점점 악화되어 2009. 11.부터 본원 본과 치료 받아왔던 환자로 전반적인 통증은 호전양상 보이고 있으나, 자발통, 이질통, 체온저하 등 복합부위통증증후군으로 이행되었으며 최근 요골신경 마비증상 보이는 등 전신적으로 증상 퍼지고 있는 상태로 지속적인 신경치료 및 투약치료와 추적관찰 필요한 환자이며 정상적인 근무능력은 상실된 것으로 사료됨. 나) 2011. 6. 29.자 신체감정서(이 법원 2010구단1144호 사건, 마취통증의학과) ① 현재의 자각적 증상: 잠을 못 잘 정도의 자발통, 옆구리·흉부·목 등 전반적인 압통과 불쾌한 감각, 시린 감각, 전기가 오는 듯한 감각 등을 호소하며 통증점수로 VAS 7~8/10 호소. ② 타각적 증세: 환자 호소 부위의 심한 근수축, 압통점 촉지, 다한증, 부종. 시린 감각은 thermography상 환부의 온도가 유의하게 떨어진 것으로 확인. 다한증도 냉수부하검사로 체열회복이 유의하게 늦는 것으로 확인. ③ 후유증: 신경전달경로의 변이가 이미 눈에 띄고 있고, 신경통으로 이행되면 현재의 통증이 평생 갈 수 있음. 객관적으로 판단하기는 힘드나 thermography로 어느 정도 증명 가능. ④ 추가상병(다한증 등)과 승인상병(경추염좌, 요추염좌) 사이에 상당인과관계가 있는지 여부: 자율신경 이상은 꼭 교감신경절의 해부학적 손상으로만 초래되는 것은 아님. 경추부와 상흉부에 큰 충격을 받아 환자가 그 이후부터 심한 근육통과 더불어 똑바로 눕지 못할 정도의 통증으로 수면장애 등이 지속되어 양쪽 손의 다한증 뿐 아니라 체부에도 눈에 보일 정도의 다량의 땀(시술을 하기 위해 환자 앞가슴, 등배부 등을 자주 보게 됨)이 관찰되는 바, 사고로 인한 다각적인 통증과 심리적인 불안감 등 여러 요인들이 자율신경의 불균형을 초래한게 아닌가 사료됨. 다) 2011. 9. 9.자 소견서 ① 병명: 노신경〈요골신경〉마비, 추간판전위, 복합성 국한성 동통 증후군, 두통, 다한증. ② 치료소견: 2009. 11. 10. 본과 처음 방문하여 치료받고 있는 환자로 목, 양쪽 상박부, 등 부위의 광범위한 근육통과 체간과 양손의 다한증을 호소하여 시행한 냉수부하 검사상 정상인에 비해 체열회복률이 현저히 떨어져 있고 통증을 호소하는 부위의 체온이 인근 thermatome에 비해 유의하게 떨어져 있어 자율신경계통의 부조화로 인한 증상이라고 진단내리고 치료해왔으나 근육통은 호전 양상 보이고 있으나 자발통과 수면장에 및 초기에 비해 통증 부위가 확대되는 양상 등 복합부위통증증후군 1형에 준하여 치료하고 있는 환자임. 지속적인 투약치료와 추적관찰이 필요할 것으로 사료됨. 라) 2011. 10. 24.자 사실조회회신(이 법원 2010구단1144호 사건) 원고는 처음 방문 당시 극심한 근육통(목, 상배부 부위)을 호소하였고, 양쪽 수부가 흥건히 젖을 정도의 땀을 흘렸음. 방사선 검사상 교감신경절이 위치하는 척추제의 전측부에 골절, 혈종 등 이상소견이 발견되지 않는바, 해부학적 손상은 없는 것으로 생각하였고, 극심한 통증에 의한 지속적인 교감신경계 항진효과에 의한 자율신경 이상으로 다한증이 초래된 것으로 판단함. 이후 압통점 주사, 근육내 자극술 등으로 근육통 호전 양상 보였으나, 호전 악화를 반복하며 통증이 번지는 양상 보였고, 체열검사상으로도 통증 호소 부위에 의미있는 체온저하 소견 보였음. 지금까지 만성통증 환자들을 치료하며 원고와 같이 극심한 통증, 수면장애, 정서(심리적) 불안 등에 의해 통증이 증가되는 환자들을 보아왔고, 대부분의 복합부위통증증후군 환자들도 비슷한 병태생리를 보인 것으로 판단됨. 사고 전 상기 증상들이 없었다는 원고의 말을 진실로 받아들인다면 의학적인 소견으로는 사고와 연관이 있는 것으로 생각됨. 마) 2011. 11. 22.자 추가상병소견서(신청상병) ① 추가상병사유: 다한증, 뒷목, upper back pain으로 시작하여 두통, 허리통증, 시린감 등 점차 퍼지는 통증 양상과 통증 호소 부위의 체열감소 등 복합부위통증증후군의 양상을 보임. ② 추가상병의 일반적 발병원인: 상해 및 자극에 의한 원발병소가 존재함. 환자는 사지가 아닌 체간에 증상이 있으므로 이영양화, 부종 등의 증상은 명확하지 않음. ③ 승인상병 또는 재해와의 인과관계: 지속되는 통증으로 인한 교감신경 항진으로 인해 다한증 및 자율신경 부조화가 있고 이로 인해 신청상병으로 이행할 가능성이 있다고 보는바, 재해와 연관이 있다고 사료됨. 바) 피고 소견조회에 따른 2011. 11.말경 주치의소견서(신청상병) ① 신청상병은 승인상병(경추염좌, 요추염좌) 중 어느 상병이 원인이 되어 발생하였는지: 승인상병 중 경추염좌와 인과관계 있음. ② 신청상병이 기불승인상병인 (외상성) 경추간판 탈출증 제3-4경추간, 제6-7경추간, 흉벽좌상, 다한증과 인과관계가 있는지: 경추간판 탈출증 제3-4경추간 또는 후관절증후군의 연관통, 방사통이 양 어깨와 견갑하근쪽으로 갈 수 있으며, 상흉부의 통증은 흉벽좌상과 연관이 있다고 볼 수 있으며, 다한증은 교감신경 항진에 의한 증상으로 볼 수 있어 인과관계 있음. ③ 신청상병은 개인질환 여부에 대한 구분이 명확한지: 신청상병의 원인은 증상을 유발하게 된 자극이 모두 포함됨. 문지방에 발이 걸린 정도로의 자극으로도 유발되는 경우가 있음. 환자는 EMG 등에서는 초기에 정상소견을 보였고, 2010. 2. 12. 시행한 냉수부하 검사에서는 체열회복율이 유의하게 지연되는 다한증에 합당한 소견 보였고 같은 날 시행한 체열검사상 환부에 특이소견은 보이지 않았음. 하지만 이후 점차로 증상이 퍼지며 이질통, 시린감, 자발통 등이 발생해 2010. 12. 7. 재시행한 체열검사상 환자가 증상을 호소하는 upper back, 상흉부, 옆구리 등의 온도가 정상 thermotome에 비해 유의하게 떨어져 있는 소견 보여 신청상병으로 판단함(정상적으로는 목의 중심부 체온 ↑). ④ 신청상병에 대한 최초 치료시점: 초기에는 뒷목과 upper back이 요추염좌 및 흉벽좌상 등으로 인해 유발된 근근막통증증후군 정도로 판단하고 근육치료를 하고 호전 양상을 보이기도 함. 이후 두통, 손시림, 등판의 통증, 다한증 등 전반적으로 호전과 악화를 반복하며 진행하다가 2010. 6.경 이후 신경통 양상의 통증들이 나타나기 시작하고 복합부위통증증후군으로 이행해가는 양상. 자율신경 안정을 위해 내원 초부터 성상신경절 차단술을 시행했으며 이후 대증치료를 하다가 2010. 10.경부터 ketamin 주사요법을 시행함. CRPS로 이행을 막기 위해 투약은 초기부터 CRPS에 준해서 했으나 점점 증상이 확대되고 악화되는 양상. ⑤ 치료방법과 예상기간: 사지, 말초가 아닌 체간이어서 SCS(척수신경자극술)이 큰 효과를 볼지 미지수이며, 투약치료, 대증치료를 지속해야 하고 예상기간은 산정하기 힘듦. 환자는 AMA양식에 따른 CRPS 진단에 부합되지 않으나 임상적인 코스나 호소하는 증상, 주치의의 시진, 촉진상 신청상병 환자의 양상에 가깝다고 볼 수 있음. 사) 2014. 6. 17.자 진단서 ① 질병명: (주상병) 추간판전위, (주상병) 등통증(흉추의 통증), 목가슴 부위, (주상병) 복합성 국한성 동통증후군, (주상병) 두통, (주상병) 다한증, (주상병) 대상포진후 신경통, (주상병) 노신경〈요골신경〉마비. ② 치료내용/향후 치료에 대한 소견: 2009. 11. 10. 목, 윗등의 통증 및 다한증으로 내원하여 치료 받으면서 목, 등의 통증은 좋아졌으나, 성상신경절 차단술, 압통점 주사, 투약치료에도 신경통 양상의 통증 심해져 추적관찰하며 치료하는 환자로 향후 지속적인 투약치료 및 추적관찰 치료할 것으로 사료되며 척수신경자극술도 필요할 수 있으나 체간의 통증에 효과가 크지 않다는 보고 있어 현재의 치료를 지속할 가능성이 큰 환자로 사료됨. 아) 2015. 4. 3.자 소견서 ① 병명: 노신경〈요골신경〉마비, 추간판전위, 대상포진후신경통, 다한증, 두통, 복합성 국한성 동통 증후군, 등통증(흉추의 통증)-목가슴 부위. ② 치료소견: 성상신경절 차단술에 완치를 보이지는 않았지만 호전 양상은 있었고 또한 교감신경절 차단술에 효과가 있어야 복합부위통증증후군이라는 의견은 맞지 않음. 교감신경 연관성 통증은 부합하지만 그렇지 않은 복합부위통증증후군 환자도 많아 교감신경차단술에 효과가 있는 것으로 감별하는 것은 적절하지 않음. 환자는 사고 이후 경추와 상부 흉추에 충격으로 다한증 및 근근막통증 증후군, 경추추간판 탈출증 증상을 주로 보이며 내원하였으나 근육통 및 다한증은 내원하며 신경치료 및 투약치료로 호전은 보이고 있었으나 만성통증으로 초기에는 정상이었던 흉부의 체온이 시간이 지나며 저하가 왔고 다한증 증상도 투약치료로 증상을 경감시켜 왔음. 복합부위통증증후군의 진단기준에 정확히 부합되지 않는 점은 있으나 피부색 변화, 이영양성 피부변화, 손 부위 탈모현상 등 상기 진단에 맞는 환자라고 생각됨. 서류만으로 환자를 판단하는 것은 옳지 않으며 실제로 환자를 시진하고 촉진하는 것이 더 정확한 진단을 내리는 것이라 사료됨. 장기간 중추성 통증을 경감시키기 위한 다양한 약들을 투약하고 있어 현재는 처음에 비해 호전된 양상 보이고 있으나 기후 변화 및 투약이 끊겼을 경우 통증 증가되는 양상 보이고 있어 향후에도 지속적인 추적치료 및 추적관찰 필요한 환자로 사료됨. 5) ○○○○협회 진료기록 감정결과 가) 2012. 12. 14.자 감정서(대전고등법원 2012누322호 사건) ① 이 사건 사고 후 극심한 통증에 의한 지속적 교감신경계의 항진효과에 의한 자율신경계 이상으로 원고에게 다한증이 발생하였다고 사료되는바, 다한증의 발병이 이 사건 사고와 연관성이 있는지: 원고의 경우 이 사건 사고 4개월 후부터 양측 겨드랑이, 양손 및 상반신 전면에 다한증이 발생하였음. 이 사건 사고 수개월 후 다한증이 발생하려면 복합부위통증증후군 1형 외에는 발병기전이 없다고 판단됨. 복합부위통증증후 군은 개별 환자별로 증상 및 징후가 워낙 다양하게 나타나고 강도 역시 다양함, 이학적 검사 또는 특정 검사실 검사법에 음성을 보이는 경우도 많아 최근에는 환자의 병력과 증상, 신체적 징후들로만 진단을 하는 지극히 임상적인 기준이 주로 적용됨. 세계통증연구학회에서 제정 및 수정된 진단기준을 가장 널리 적용하는데, '임상적용기준'은 3 이상 범주에서 각각 1개 이상 증상과 2 이상 범주에서 각각 1개 이상 징후가 있어야 하고, '연구목적기준'은 4 범주에서 각각 1개 이상 증상과 2 이상 범주에서 각각 1개 이상 징후가 있어야 함. 원고의 경우 의무기록 사본에 의하면 양측 어깨, 등 및 허리의 자발통 및 기계적 통각과민과 다한증 외에 타 증상이 관찰되지 않음. 따라서 이 사건 사고로 인한 복합부위통증증후군의 한 증상으로 다한증을 설명하기에 무리가 있어 보임.

세계통증연구학회에 따른 4 범주
1. 감각이상	자발통(실제 신체적 자극 없이 저절로 통증이 발생), 기계적 통각과민, 열적 통각과민, 심부 체성 통각과민(deep somatic hyperalgesia)
2. 혈관이상	혈관확장, 혈관수축, 피부온도 비대칭, 피부색 변화
3. 부종 및 발한이상	부종, 다한증, 저한증
4. 운동 또는 이영양성 변화	근력저하, 떨림, 협조운동 부족(특정 동작을 위해 여러 근육을 조화롭게 사용하는 기능이 저하), 손발톱 및 모발 변화, 피부위축, 관절강직, 연부조직 변화

② 승인상병(경추 및 요추염좌)과 다한증의 의학적 상당인과관계를 인정할 수 있는지: 이 사건 사고로 인한 다한증의 발생을 설명하기 위해서는 사고 당시 땀 분비를 조절하는 교감신경계의 외상성 손상이나 복합부위통증증후군의 한 증상으로 다한증이 발생하였음을 입증하여야 함. 이 사건 사고로 인하여 교감신경계가 손상되었다고 보기에는 당시 사고의 정도가 경미하고, 시간적 인과관계(이 경우에는 사고 직후 발생하여야 함)도 없어 보임. 물론 또 다른 원인으로 추정 가능한 복합부위통증증후군은 사고의 정도가 경미하여도 발생가능하며 시간적으로 수개월 이후 발생하는 경우도 종종 있음. 복합부위통증증후군 진단의 가장 큰 어려움은 동일한 정도의 외상을 받은 수많은 사람 중 극소수에서만 당해 질환이 발생하고 동일한 사람에게서도 과거 비슷한 정도의 외상에는 발생하지 않는다는 점임. 또한 개별 환자마다 증상이 다양하고 그 증상의 심한 정도 역시 천차만별이라는 점임. 그리고 특정 이학적 검사 또는 특정 검사실 검사에서 음성을 보이는 경우도 많다는 점임. 그러나 원고에게 복합부위통증증후군의 진단을 내리기에는 동반 증상 또는 징후들의 뒷받침이 부족해 보임. ③ 극심한 통증과 교감신경 항진효과 및 다한증 발병 사이 인과관계를 인정할 수 있는지: 복합부위통증증후군으로 인한 극심한 통증과 다한증의 연관관계를 전혀 배제할 수는 없으나 임상적 근거가 상당히 부족해 보임. 나) 2014. 12. 8.자 감정서 ① 복합부위통증증후군의 개념, 주된 증상, 종류: 일종의 신경병증성 통증 (neuropathic pain, 외견상 상처나 통증의 원인이 없는데도 발생하는 통증으로 신경계의 손상이나 기능이상으로 발생하는 통증) 질환이고, 염좌골절 등 크고 작은 조직 손상이나 신경손상, 뇌졸중, 척수손상이나 심근경색 등이 있은 후에 발생하는 만성적인 통증질환임. 특정 병태생리에 근거한 병리학적 진단명이 아니라 근육 또는 골격계의 외상에 따른 통증, 혈관운동성의 피부변화, 기능장애, 이영양성 변화(통증 부위의 피부가 붉게 변하거나 푸르스름하게 변하는 현상이 나타나고 손발톱의 성장 이상이나 모양의 변화, 피부의 각질화, 부종 및 발적 등이 나타나는 현상) 등의 특징을 갖는 유사한 증상(symptom)의 복합체를 가리키는 질환임. 세계통증연구학회 진단기준에 의하면 손상의 유형에 기초하여 연부조직 손상 후 나타난 경우를 복합부위통증증후군 1형으로, 신경손상 후 나타난 경우를 복합부위통증증후군 2형으로 구분하여 명명함. 그러나 1형과 2형은 원인만 다르지 진단적인 측면에서 같은 증상과 징후를 갖고 치료적인 면에서도 반응에 차이를 보이지 않음. 세계통증연구학회의 '임상적용기준'의 진단적 감수성(sensitivity, 질병이 있는 환자에서 검사를 통해 질병이 있음을 가려낼 수 있는 능력)은 0.70, 특이성(specificity, 질병이 없는 환자에서 검사를 통해 질병이 없음을 가려낼 수 있는 능력)은 0.96이고, '연구목적기준'의 진단적 감수성은 0.85, 특이성은 0.60임. ② 의무기록상 원고의 증상을 복합부위통증증후군으로 진단할 수 있는지: 원고의 의무기록에 의하면 복합부위통증증후군에 해당하는 증상은 자발통, 기계적 통각과민의 양상을 보이는 양측 어깨, 등, 허리의 만성 통증이고, 징후는 통증을 호소하는 부위의 체온 저하소견(냉수부하검사 및 적외선체열촬영으로 확인)임. 그러나 다한증과 신체 일부 체온저하 소견은 외상 4~5개월 후 처음 진단되었고, 교감신경차단(성상신경절 차단술)에 반응이 없는 것으로 판단컨대 복합부위통증증후군의 증상으로 보기에 미흡함. 또한 3상 골주사 검사가 시행되지 않아 적외선체열검사만으로는 진단적 가치가 떨어지고, 흔히 동반되는 혈관운동성의 피부변화, 기능장애 및 이영양성변화 등이 관찰되지 않음. 원고가 호소하는 통증 양상 역시 신경병증 통증 양상을 일부 보이기는 하나 전체적으로 근골격계 만성 통증 양상에 더 가까운 소견(신경병증 통증은 타는 듯 하고 깊고 예리하고 예민한 양상)임. 또한 통증을 호소하는 부위 역시 상해 부위와의 관련성이 떨어지는 전반적인 신체 부위임. ③ 원고의 증상이 이 사건 사고에 기인한 것으로 볼 수 있는지: 복합부위통증증후군의 경우 증상의 시작은 대개 유발 손상 후 1개월 이내이나 원고가 호소하는 다한증의 경우 외상 4~5개월이 지나 처음 진단되었음. 통증 양상 역시 경추염좌 및 경추간판 탈출증으로 인한 것으로 판단하는 것이 적절함. 다한증 역시 이 사건 사고와 무관한 독립적 질환일 개연성이 높다고 판단됨. 물론 의학적으로 이 사건 사고만으로도 충분히 복합부위통증증후군의 발생이 가능하지만 외상의 양상과 정도만으로 복합부위통증증후군의 발생 여부를 추단하기 불가능함. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 2 내지 10, 12, 18, 19, 21, 22, 24, 27호증(갑 4 내지 6, 9, 12호증은 각 가지번호 포함), 을 1 내지 5호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○협회에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지 라. 판단 위 인정사실, 위에서 든 각 증거, 갑 16호증의 1, 2, 갑 23호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정, 즉 ① 원고가 이 사건 사고 이전에 ○○○에서 다한증이나 어깨등 부위의 통증 호소 없이 정상 근무한 점, ② 원고가 이 사건 사고 이후 사직을 하였고, 계속된 통증을 호소하며 성상신경절 차단술, 주사요법, 투약치료를 받아왔으며, 이 사건 사고 후 5년이 경과한 2015. 1.경까지 ○○○대학교 ○○병원에서 처방을 받아 마약성 진통제인 마이폴캅셀, 타진서방정, 아이알코돈정을 복용하고 있는바, 원고가 이 사건 사고로 인하여 치료를 요하는 질병상태에 놓이게 되었다고 봄이 타당한 점, ③ ○○○○협회의 감정서에 의하면 이 사건 사고로 인한 다한증의 발생을 설명하기 위해서는 교감신경계의 외상성 손상이나 복합부위통증증후군 의한 증상으로 다한증이 발생하였음을 입증해야 한다는 것인데, 원고와 피고 사이의 다한증 불승인 처분에 관한 종전 소송에서 이 사건 사고로 인하여 원고에게 다한증이 발생하였다는 이유로 원고 승소 판결이 확정되었고, 방사선 검사상 교감신경절이 위치하는 척추제의 전측부에 골절, 혈종 등 이상소견이 발견되지 않아 해부학적 손상이 없는 것으로 생각된다는 의학적 소견이 제시되었으며, 이 사건 사고만으로 복합부위통증 증후군의 발생이 충분히 가능한 점에 비추어 돌이켜보면 원고의 다한증은 복합부위통 증증후군의 한 증상으로 설명할 수 있는 점, ④ ○○○대학교 ○○병원의 2010. 9. 29.자 의무기록에 "아무 이유 없이 다리가 붓고 하체에 염증소견이 있었다", 2010. 10. 12.자 의무기록에 "오른쪽 발등만 붓는다. 부으면 화끈거리고 가라앉으면 괜찮다", 2011. 4. 15.자 의무기록에 "피부발적상태 얼굴→호전, 상지 ↑"라고 각 기재되어 있고, 2011. 3. 8. 전기진단검사지에 "C/C: right wrist extensor weakness, 결론: These findings are suggestive of right posterior interosseous neuropathy, incomplete in nature, with axonal degeneration."이라 기재되어 있어 원고가 통증뿐만 아니라 부종, 피부색 변화, 근력저하 등의 증상을 호소하고 있음에도 ○○○○협회의 감정서에는 이에 대한 언급이 없는 점, ⑤ 원고를 직접 치료한 주치의에 의하면 원고가 피부색 변화, 이영양성 피부변화, 손 부위 탈모현상 등 복합부위통증증후군의 진단기준에 맞는 환자라는 것이고, 원고에게 통증 호소 부위의 체온 저하, 다한증이라는 징후가 있는 점, ⑥ 피고는 이 사건 처분사유로 기불승인상병에 의한 통증을 들고 있으나, 불승인상병인 경추간판 탈출증은 피고의 해당 처분사유가 "추간판 팽윤소견이 관찰되나, 신경근을 압박하는 추간판 탈출의 소견은 보이지 않고, 주변 조직에도 급성(외상)으로 손상 받았음을 시사하는 소견이 보이지 않는다."라는 것으로 원고가 마약성 진통제를 복용할 정도의 통증을 유발한 원인으로 보기 어렵고, 다른 불승인상병인 흉벽좌상은 원고가 신청상병의 진행경과 중 추가상병명을 잘못 특정한 것으로 보이는 점 등을 종합하면 이 사건 사고로 인하여 원고에게 신청상병이 발병하였다고 봄이 타당하다. 따라서 이 사건 사고와 신청상병 사이에 상당인과관계가 있으므로, 원고의 주장은 이유 있고, 이 사건 처분은 위법하다. 3. 결론 그렇다면, 원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1 【별지】【관계법령】 ◈산업재해보상보험법 제49조(추가상병 요양급여의 신청) 업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 부상 또는 질병(이하 "추가상병"이라 한다)에 대한 요양급여를 신청할 수 있다. 1. 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우 2. 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우. 끝. 【참조판례】 대법원 2013. 9. 27. 2013두12720 대전지방법원 2010구단1144 대전고등법원 2012누322

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2012구단1360 (2012구단1360_대전지방법원)

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2010구단1144호
대전지방법원 2010구단1144
대전고등법원 2012누322
대전고등법원 2012누322호
2013. 9. 27. 대법원 2013두12720호
대법원 2013. 9. 27. 2013두12720

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