부산지방법원 2012.12.31 2012구단1918

【사건명】 진료계획불승인처분취소 【원 고】 원고 원고1 (생략) 부산 수영구 망미동 이하생략 소송대리인 공익법무관 공익법무관1 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2013. 10. 16 【판결선고】 2013. 11. 06 【주문】 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 피고가 2011. 11. 1. 원고에 대하여 한 진료계획불승인처분을 취소한다. 【이유】 1. 이 사건 처분의 경위 가. 원고는 주식회사 ○○○○의 근로자로, 2005. 4. 16. 16:00경 사업장의 창고를 부산 금정구 남산동에서 같은 구 부곡동으로 이사하는 업무를 수행하던 과정에서 2층 옥상에서 현수막봉을 올리기 위해서 원치(winch)를 돌리다가 중심을 잃고 1층으로 추락하여 '두개부 복합함몰 분쇄골절, 뇌경막외 출혈, 뇌경막하 출혈, 경추 염좌, 우안 안검 좌상, 우측 견갑골 골절, 안면부 열상 및 타박상, 시야협착, 외상성 시신경 위축'(이하 '이 사건 상병'이라고 한다)의 부상을 입고, 이 사건 상병으로 요양을 하던 중, 2011. 10. 20.경 피고에게 ○○○○○의료원의 '보행 및 일상생활 동작수행의 장애로 통원치료를 하지 않을 시에는 상병 악화로 재활이 어렵다'는 소견을 받아 2011. 11. 1.부터 2012. 6. 30.까지 통원치료를 요한다는 진료계획서를 제출하였다. 나. 이에 대하여 피고는 '수상일 이후 충분한 기간이 경과하였고 언어소통 및 지팡이를 사용하여 보행이 가능한 등 증상이 고정된 상태로 2011. 10. 31. 이후 치료를 종결함이 타당하다.'는 신경외과 지문의사회의의 심의결과에 따라 진료계획을 불승인하는 결정(이하 '이 사건 처분'이라고 한다)을 하였다. [인정근거] 다룸 없는 사실, 을 제1호증의 1, 2의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법여부에 대한 판단 가. 원고의 주장 원고는 뇌출혈 등 뇌손상으로 인한 반신마비상태로 보행장애, 일상생활 동작수행 장애, 인지장애가 있으며, 뇌손상으로 인한 신경병성 통증이 있어 지속적인 약물치료 및 전기자극 치료와 같은 물리치료가 필요하고, 또한 외상성 시신경 손상으로 인한 시력상실 및 약화가 있어 이에 대한 안과적 치료도 필요한 상태여서 치료를 계속하지 않으면 상태가 악화될 수밖에 없어 지속적인 치료가 필수불가결함에도 원고의 진료계획을 불승인한 이 사건 처분은 위법하다고 주장한다. 나. 관계법령 별지 기재와 같다. 다. 의학적 소견 1) 원고 주치의 (○○○○○ 의료원) 가) 진료계획서상 소견 (2011. 10. 20.) 원고는 저녁에 잘 때 마비증상, 일어날 때 눈이 침침해서 보이지 않고, 보행장애 등이 있다. 보행 및 일상생활 동작수행 장애상태에서 통원(약물, 물리)치료를 하지 않을 시에는 상병의 악화로 재활이 어려울 것으로 사료된다. 나) 진료소견서상 소견 (2012. 4. 10.) (1) 재활의학과 원고는 2005. 4. 16. 발생한 뇌출혈 등 뇌손상으로 인한 반신마비 상태로 보행장애, 일상생활 동작수행 장애, 인지장애 등으로 재활치료 중이다. 상기 장애 및 증상이 수상일로부터 충분한 시간이 경과하여 고정된 상태이기는 하나, 상하지 경직 및 뇌손상으로 인한 신경병성 통증이 있어서 지속적인 약물치료 및 전기자극 치료와 같은 물리치료가 필요한 상태이다. 또한 외상성 시신경 손상으로 인한 시력상실 및 약화가 있어 이에 대한 안과적 치료도 더욱 필요할 것으로 사료되어 원고는 1년 정도의 기간 연장을 통하여 지속적인 치료를 받는 것이 합당하다. (2) 안과 원고는 외상성 뇌병변으로 우안 광각무 상태의 실명, 감각성 외사시가 있으며, 좌안 외상성 녹내장성 병변으로 의심되는 부위가 있어 보이고, OCT상 시신경 섬유층이 매우 위축되어 있는 소견이 보여 현재 안압하강제 등을 점안하고 있는 점 등을 고려하여 추후 검사를 통해 좌안 약물치료 지속여부에 대하여 결정할 예정이다. 2) 피고 자문의사회의 심의소견 가) 피고 지문의 1 원고는 수상일로부터 충분한 기간이 경과하였으며 두부외상과 관련한 신경학적 증상 또한 일치되므로 증상이 고정된 것으로 판단된다. 2011. 10. 31.까지 진료계획이 타당하며 이후 치료를 종결하는 것이 바람직하다. 나) 피고 자문의 2 원고는 좌측 지팡이로 보행이 가능한 상태이고, 우안은 실명상태이다. 그러나 의식, 소변기능, 식사, 언어, 기억력이 괜찮은 상태이며, 우측 경도의 편마비가 있으나 증상이 고정되어 이후 치료를 종결함이 상당하다. 다) 피고 자문의 3 원고는 언어장애 및 반신마비 상태로 지팡이를 짚고 보행이 가능하다. 기억 인지기능의 부분적 장애가 있으나 증상이 고정된 상태로 이후 치료를 종결함이 타당하다. 2) 피고 공단○○ 자문의 소견 원고는 2005. 4. 16. 업무상 재해 후 뇌경막외 출혈 등으로 요양 중인 환자로 재해 후 5년 이상이 경과한 현 시점에서 충분한 요양이 이루어졌다고 판단되는바, 2011. 10. 31.까지 요양 후 치료를 종결함이 타당하다. 3) 진료기록 감정의 가) 안과 (○○대학교병원 의사 소외1) ○○의료원의 진료기록을 검토한 결과 2007. 6. 28. 진료 당시 우안에 대하여 외상성 시신경병증에 대하여 경과를 관찰하였고, 좌안에 대하여 외상성 시신경병증 및 녹내장 의심 하에 녹내장안약을 사용하였고, 경과를 관찰한 뒤 시야검사를 시행하였고, 주기적인 외래진료 후 2012. 7. 10. 검사 당시에도 변화를 보이지 않는다고 기록이 되어 있다. 진료기록상으로 우안 시력(광각 불인지), 좌안 시야결손의 경과상 변화 없음을 확인할 수 있다. 나) 신경외과 (○○대학교 ○○병원 의사 소외2) 원고에 대한 2009. 1.부터 2012. 1. 사이의 진료기록을 조사한 바, 원고는 약물치료 및 작업치료, 물리치료를 받고 있었는데, 이는 보존적인 치료의 성격이 강하다. 원고는 위 기간 동안 한 달마다 시행했던 재활의학과의 경과기록상에서 뚜렷한 호전은 없었고 6개월 혹은 일 년마다 시행했던 안과 검사에서도 증상의 호전이 있다는 기록은 없었다. 다) 재활의학과 (○○대학교병원 의사 소외3) 원고는 두개골 손상 및 뇌출혈로 반신마비 및 일상생활 동작수행의 장애에 대하여 물리 및 작업치료, 재활치료 및 약물치료를 지속적으로 시행하였다. 원고의 이 사건 상병들은 어느 정도 고착상태에 이르렀다고 판단되며, 원고에 대한 위 치료들은 합병증 방지를 위한 보존적 재활치료 양상으로 보인다. 원고의 상태가 치유에 이르렀다고 판단되어 2011. 10. 31. 산재기간의 종결을 고려할 수 있으나 신경병성 통증 및 경직에 대해서는 질병이 치유된 후 잔존하는 합병증 및 후유증상으로 보아 진찰, 약제, 처치 등의 의학적 조치의 적용이 필요하다고 사료되므로 상기 후유증상에 대해서 산업재해보상보험법에 의한 장해판정 이후 '합병증 등 예방관리업무처리규정'의 적용이 필요할 것으로 사료된다. [인정근거] 갑 제1 내지 5호증 제2호증의 1, 2, 을 제3, 4호증, 을 제5호증의 1, 을 제6, 7, 8호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 병원 및 ○○대학교 ○○병원에 대한 각 진료기록 감정촉탁결과, 이 법원의 ○○○○○의료원에 대한 각 사실조회 결과, 변론 전체의 취지 라. 판단 산업재해보상보험법 제5조 제4호는 '치유란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다.'고 규정하고 있는바, 위 규정을 비롯한 산업재해보상보험법 제40조(요양급여), 제47조(진료 계획의 제출), 제51조(재요양), 제57조(장해급여), 산업재해보상보험법 시행령 제40조(진료계획의 제출), 제41조(진료계획의 심사 및 변경조치) 등의 각 규정 내용 및 그 입법 취지 등을 종합하여 보면, 피고는 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우에 산재보험 의료기관이 제출한 진료계획에 대하여 치료방법의 변경이나 치료 종결 등 진료계획에 대한 변경조치를 할 수 있다. 위 인정사실에서 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 원고는 2005. 4. 16. 업무상 재해를 입게 된 후 2011. 10. 31.까지 6년 6개월 이상 입원 및 통원치료를 받아온 점, ② 진료기록 감정의들 중 안과감정의인 소외1는 원고에 대한 진료기록상으로 우한 시력(광각 불인지) 및 좌안 시야결손의 경과상 변화 없음을 확인할 수 있다는 소견을 제시하고 있고, 신경외과감정의인 소외2는 원고에 대한 2009. 1.부터 2012. 1. 사이의 진료기록에 의하면, 원고는 약물치료 및 작업치료, 물리치료를 받아 왔는데, 이는 보존적인 치료의 성격이 강하다는 소견을 제시하였으며, 재활의학과감정의인 소외3는 원고의 이 사건 상병은 어느 정도 고착상태에 이르렀다고 판단되며, 원고에 대한 치료들은 합병증 방지를 위한 보존적 재활치료 양상으로 보인다는 소견을 제시한 점, ③ 원고의 주치의 소견에 의하면 원고는 신경병성 통증 및 경직 등의 증상과 함께 좌안 외상성 녹내장성 병변으로 의심되는 부위가 존재한다고 되어 있는데, 이러한 증상들은 질병이 치유된 후 잔존하는 합병증 및 후유증상으로서 산업재해보상보험법 제77조에 따른 합병증 등 예방관리업무처리규정에 따라 장해판정 후에도 합병증 등 예방관리를 위한 진료를 받을 수 있는 점, ④ 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우에는 치료종결 사유에 해당한다고 봄이 상당한 점 등에 비추어 보면, 원고의 진료계획을 불승인한 이 사건 처분은 적법하다. 3. 결론 그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로, 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1 【별지】【관계법령】 ◆ 산업재해보상보험법 제5조 (정의) 4. “치유"란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다. 제47조 (진료계획의 제출) ① 산재보험 의료기관은 제41조 또는 제91조의5에 따라 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있는 때에는 그 근로자의 상병경과(傷病經過), 치료예정 기간 및 치료방법 등을 적은 진료계획을 대통령령으로 정하는 바에 따라 공단에 제출 하여야 한다.〈개정 2010.5.20〉 ② 공단은 제1항에 따라 제출된 진료계획이 적절한지를 심사하여 산재보험 의료기관에 대하여 치료기간의 변경을 명하는 등 대통령령으로 정하는 필요한 조치(이하 "진료계획 변경 조치등"이라 한다)를 할 수 있다. ◆ 산업재해보상보험법 시행령 제40조 (진료계획의 제출) ① 산재보험 의료기관은 법 제47조 제1항에 따른 진료계획(이하 "진료계획"이라 한다)에 다음 각 호의 사항을 적어야 한다. 1. 해당 근로자의 업무상의 재해에 따른 부상 또는 질병의 명칭 2. 해당 근로자의 부상 질병의 경과, 진료내용 및 현재의 상태 3. 요양기간을 연장할 의학적 필요성 4. 향후 입원 통원 또는 취업치료 등 치료방법, 치료내용 및 치료예정기간 5. 그 밖에 해당 근로자의 진료에 필요한 사항 ② 산재보험 의료기관은 제1항에 따른 진료계획을 3개월(부상 질병의 특성상 1년 이상의 장기 요양이 필요한 경우로서 공단이 정하는 부상 질병의 경우에는 1년) 단위로 하여 종전의 요양기간(공단이 제41조 제2항 제1호에 따른 변경조치를 한 경우에는 변경된 요양기간을 말한다)이 끝나기 7일 전까지 공단에 제출하여야 한다. 제41조 (진료계획의 심사 및 변경 조치) ① 법 제47조 제2항에 따라 공단이 진료계획을 심사할 때에는 제42조에 따른 자문의사에게 자문하거나 제43조에 따른 자문의사회의의 심의를 거칠 수 있다. ② 법 제47조 제2항에서 "대통령령으로 정하는 필요한 조치"란 다음 각 호의 조치를 말한다. 1. 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축 2. 입원·통원 등 치료방법의 변경 3. 법 제48조 제1항에 따른 전원 4. 그 밖의 진료계획 변경 ③ 공단은 진료계획에 대하여 제2항 각 호의 조치를 하려면 그 내용을 해당 근로자 및 산재보험 의료기관에 알려야 한다. 끝. 【참조조문】 산업재해보상보험법 제5조 산업재해보상보험법 제40조 산업재해보상보험법 제47조 산업재해보상보험법 제51조 산업재해보상보험법 제57조 산업재해보상보험법 시행령 제40조 산업재해보상보험법 시행령 제41조 산업재해보상보험법 제77조

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2012구단1918 (2012구단1918_부산지방법원)

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[ 참조조문 ]

산업재해보상보험법 시행령 제40조 제41조

산업재해보상보험법 제5조 제40조 제47조 제51조 제57조 제77조

[ 사건명 태그]

진료계획불승인처분취소 재요양 업무상사고 작업시간중사고

[ 참조조문 태그 ]

산업재해보상보험법 제5조 산업재해보상보험법 제40조 산업재해보상보험법 제47조 산업재해보상보험법 제51조 산업재해보상보험법 제57조 산업재해보상보험법 시행령 제40조 산업재해보상보험법 시행령 제41조 산업재해보상보험법 제77조

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