부산지방법원 2012.12.31 2012구단1444

【사건명】 요양불승인처분취소 【원 고】 원고 원고1 (생략) 부산 해운대구 반송1동 이하생략 소송대리인 변호사 변호사1 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2013. 11. 13 【판결선고】 2013. 11. 27 【주문】 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 피고가 원고에 대하여 한 2012. 4. 30. 진료계획 단축승인처분을 취소한다. 【이유】 1. 이 사건 처분의 경위 가. 원고는 2011. 5. 30. 주식회사 ○○에서 시공한 ○○○○○○○○○○○○○○ 및 토목공사의 하수급업체인 ○○○○주식회사에 일용직 근로자로 채용되어 작업을 하던 중 쌓아둔 형틀이 무너지는 사고(이하 '이 사건 사고'라고 한다)를 당하여 '좌측 경골 몸통의 개방성 골절, 좌측 엄지의 첫마디 뼈의 개방성 골절, 좌측 아래다리 열상, 좌측 수지 열상'의 상병을 입고 피고로부터 요양승인을 받고 2011. 5. 30.부터 2012. 4. 30.까지 요양을 하였다. 나. 그 후 원고는 2012. 4. 23. 피고에게 2012. 5. 1.부터 2012. 6. 30.까지 물리치료 및 약물치료, 주사치료 등 통원치료가 필요하다는 이유로 진료계획서를 제출하였는데, 피고는 2012. 4. 30. 원고에게 2012. 5. 31.까지 요양 후 치료를 종결함이 타당하다는 자문의사회의의 심의결과를 근거로 진료계획 단축승인처분(이하 '이 사건 처분'이라고 한다)을 하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 을 제13, 14, 15호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법여부에 대한 판단 가. 원고의 주장 원고는 현재의 몸 상태로 볼 때 향후 2개월 정도 집중 치료를 하면 다친 상처가 호전될 가능성이 있음에도 불구하고 조기 치료 종결한 이 사건 처분은 부당하므로 원고의 진료계획을 단축 승인한 이 사건 처분은 취소되어야 한다고 주장한다. 나. 관계법령 별지 기재와 같다. 다. 의학적 소견 1) 원고 주치의 (○○재활의학과병원) 원고는 현재 좌측 족관절 구축 및 부종이 있으며 외상에 의한 관절염이 퇴행성 관절염으로 이행되고 있으며, 하지 신경손상 부분은 근전도 검사상 경골 신경손상은 회복되었지만, 비골 손상 부분은 호전을 보이고는 있으나 여전히 손상이 확인되고 있다. 현 상태로 보아 족관절염 및 신경손상으로 인한 족관절 통증이 있어 보행이 지장이 있으며 지속적인 치료가 필요할 것으로 사료된다. 2) 피고 공단본부 자문의 소견 가) 자문의 1 원고는 이 사건 사고 후 1년가량 경과한 이후에 남아 있는 관절의 구축이나 부종, 동통 등이 지속적으로 치료한다고 해서 현 상태보다 더 호전될 것을 기대하기는 어렵고 증상이 고정된 것으로 보는 것이 타당하다. 신경 손상은 불안전 손상으로 시간의 경과에 따라 호전을 기대하는 것이지 지속적인 치료가 필요한 상황은 아니다. 따라서 2012. 5. 31.까지의 치료만을 인정하는 것이 타당하다. 나) 자문의 2 원고는 요양승인을 받은 상병에 대한 충분한 의학적 치료 및 경과 관찰이 되었고, 현재 상태에서 추가적인 적극적 치료를 요할만한 임상적 소견도 미흡하다. 따라서 2012. 5. 31.까지 치료 후 추가적인 진료계획을 불승인하는 것이 의학적으로 타당하다. 3) 진료기목 감정의 (○○대학교병원 의사 소외1) 원고의 외상 후 관절 구축과 부종 및 말초신경 손상에 의한 신경병성 통증은 진료기록과 치료기간 등을 참고로 할 때 후유증에 해당하는 것으로 사료되고, 적극적인 치료를 통한 개선가능성이 적다고 판단된다. 다만, 원고는 최종 진료기록상에서도 통증이 존재하는바 이에 대한 조절을 위한 치료, 즉 후유증 치료는 필요하다. 진료기록을 토대로 판단할 때, ○○○○병원 및 수 통증의학과에서 받은 치료의 대부분은 통증조절 치료로 판단된다. [인정근거] 갑 제3 내지 9호증, 을 제16, 17호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교병원에 대한 진료기록 감정촉탁결과, 변론 전체의 취지 라. 판단 산업재해보상보험법 제5조 제4호는 '치유란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다.'고 규정하고 있는바, 위 규정을 비롯한 산업재해보상보험법 제40조(요양급여), 제47조(진료계획의 제출), 제51조(재요양), 제57조(장해급여), 산업재해보상보험법 시행령 제40조(진료계획의 제출), 제41조(진료계획의 심사 및 변경조치) 등의 각 규정 내용 및 그 입법 취지 등을 종합하여 보면, 피고는 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우에 산재보험 의료기관이 제출한 진료계획에 대하여 치료방법의 변경이나 치료예정기간의 단축 등 진료계획에 대한 변경조치를 할 수 있다. 위 인정사실에서 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 원고는 2011. 5. 30. 업무상 재해를 입게 된 후 2012. 5. 31.까지 1년 이상 입원 및 통원치료를 받아은 점, ② 진료 기록감정의는 원고의 외상 후 관절 구축과 부종 및 말초신경 손상에 의한 신경병성 통증에 대하여 적극적인 치료를 통한 개선가능성이 적다고 하면서, 다만 후유증 치료는 필요하다는 소견을 제시하고 있는 점, ③ 원고의 주치의 소견에 의하면 원고는 족관절염 및 신경손상으로 인한 족관절 통증이 있어 보행이 지장이 있다고 하는데, 이러한 증상들은 질병이 치유된 후 잔존하는 후유증상으로서 산업재해보상보험법 제77조에 따른 합병증 등 예방관리업무처리규정에 따라 장해판정 후에도 합병증 등 예방관리를 위한 진료를 받을 수 있는 점, ④ 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우에는 치료종결 사유에 해당한다고 봄이 상당한 점 등에 비추어 보면, 원고의 진료계획을 단축승인한 이 사건 처분은 적법하다. 3. 결론 그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로, 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1 【별지】【관계법령】 ◆ 산업재해보상보험법 제5조 (정의) 4. “치유"란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다. 제47조 (진료계획의 제출) 산재보험 의료기관은 제41조 또는 제91조의5에 따라 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있는 때에는 그 근로자의 상병경과(傷病經過), 치료예정 기간 및 치료방법 등을 적은 진료계획을 대통령령으로 정하는 바에 따라 공단에 제출하여야 한다.〈개정 2010.5.20〉 ② 공단은 제1항에 따라 제출된 진료계획이 적절한지를 심사하여 산재보험 의료기관에 대하여 치료기간의 변경을 명하는 등 대통령령으로 정하는 필요한 조치(이하 "진료계획 변경 조치등"이라 한다)를 할 수 있다. ◆ 산업재해보상보험법 시행령 제40조(진료계획의 제출) 산재보험 의료기관은 법 제47조 제1항에 따른 진료계획(이하 "진료계획"이라 한다) 에 다음 각 호의 사항을 적어야 한다. 1. 해당 근로자의 업무상의 재해에 따른 부상 또는 질병의 명칭 2. 해당 근로자의 부상·질병의 경과, 진료내용 및 현재의 상태 3. 요양기간을 연장할 의학적 필요성 4. 향후 입원 통원 또는 취업치료 등 치료방법, 치료내용 및 치료예정기간 5. 그 밖에 해당 근로자의 진료에 필요한 사항 ② 산재보험 의료기관은 제1항에 따른 진료계획을 3개월(부상·질병의 특성상 1년 이상의 장기 요양이 필요한 경우로서 공단이 정하는 부상·질병의 경우에는 1년) 단위로 하여 종전의 요양기간(공단이 제41조 제2항 제1호에 따른 변경조치를 한 경우에는 변경된 요양기간을 말한다)이 끝나기 7일 전까지 공단에 제출하여야 한다. 제41조 (진료계획의 심사 및 변경 조치) ① 법 제47조 제2항에 따라 공단이 진료계획을 심사할 때에는 제42조에 따른 자문의사에게 자문하거나 제43조에 따른 자문의사회의의 심의를 거칠 수 있다. ② 법 제47조 제2항에서 "대통령령으로 정하는 필요한 조치"란 다음 각 호의 조치를 말한다. 1. 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축 2. 입원 통원 등 치료방법의 변경 3. 법 제48조 제1항에 따른 전원 4. 그 밖의 진료계획 변경 ③ 공단은 진료계획에 대하여 제2항 각 호의 조치를 하려면 그 내용을 해당 근로자 및 산재보험 의료기관에 알려야 한다. 끝. 【참조조문】 산업재해보상보험법 제5조 산업재해보상보험법 제40조 산업재해보상보험법 제47조 산업재해보상보험법 제51조 산업재해보상보험법 제57조 산업재해보상보험법 시행령 제40조 산업재해보상보험법 시행령 제41조 산업재해보상보험법 제77조

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2012구단1444 (2012구단1444_부산지방법원)

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산업재해보상보험법 시행령 제40조 제41조

산업재해보상보험법 제5조 제40조 제47조 제51조 제57조 제77조

[ 사건명 태그]

요양불승인처분취소 평균임금 업무상사고 작업시간중사고

[ 참조조문 태그 ]

산업재해보상보험법 제5조 산업재해보상보험법 제40조 산업재해보상보험법 제47조 산업재해보상보험법 제51조 산업재해보상보험법 제57조 산업재해보상보험법 시행령 제40조 산업재해보상보험법 시행령 제41조 산업재해보상보험법 제77조

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