서울고등법원 2011.12.31 2011누3939

【사건명】 유족보상및장의비부지급처분취소 【원 고】 원고, 피항소인 원고1 남양주시 지금동 이하생략 소송대리인 법무법인 법무법인A 담당변호사 변호사1 【피 고】 근로복지공단 【전심판결】 1심 2009구합31588 서울행정법원 【변론종결】 2011. 09. 29 【판결선고】 2011. 11. 10 【주문】 1. 피고의 항소를 기각한다. 2. 항소비용은 피고가 부담한다. 【청구취지 및 항소취지】 1. 청구취지 피고가 2008. 11. 11. 원고에 대하여 한 유족급여 및 장의비 부지급 처분을 취소한다. 2. 항소취지 제1심 판결을 취소한다. 원고의 청구를 기각한다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고의 남편 망 원고2(1957. 10. 3.생, 이하 '망인'이라 한다)은 1979. 8. 10. ○○○○○ 주식회사(이하 '○○○○○'이라고만 한다)에 입사하여 근무하던 중, 2003. 8. 25. 이황화탄소중독증, 다발성 뇌경색증, 다발성 말초신경병변(이하 '기존승인상병'이라 한다)이 발병하여 피고로부터 업무상 재해로 인정받고 요양을 하다가 2008. 9. 22. 자택에서 쓰러진 후 같은 달 27. 사망하였다. 나. 원고는 망인의 사망이 업무상 재해라고 주장하며 피고에게 유족급여 및 장의비를 청구하였으나, 피고는 2008. 11. 11. 망인의 사망과 이황화탄소중독증 사이에 상당 인과관계를 인정하기 어렵다는 이유로 그 지급을 거부하는 이 사건 처분을 하였다. 【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제2호증, 갑 제3, 4호증의 각 1, 2의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 망인의 뇌출혈은 기존승인상병의 치료를 위해 복용하던 혈전용해제로 인해 발생한 것이다. 설령 그렇지 않더라도 망인이 기존승인상병으로 인한 반신마비 또는 의식소실 상태에서 실족해 외상성 뇌출혈이 발생했을 가능성도 배제할 수 없으므로, 기존승인상병과 망인의 사망 사이에 상당인과관계가 인정되지 않는다는 취지의 이 사건 처분은 위법 하다. 나. 인정사실 1) 망인의 기존승인상병에 대한 요양승인 망인은 1979. 8. 10.부터 1982. 8.경까지, 1985. 10.경부터 1993. 7. 10.까지 ○○○○○의 생산관리부에서 근무하였고, 2003. 8. 25. 이황화탄소중독에 의한 직업병 판정을 받았으며, 그 이후 사망시까지 기존승인상병에 대해 입원 또는 통원치료를 받아왔다. 2) 망인의 건강상태 가) 망인은 2003. 8. 25. 이후부터 ○○대학교병원에서 기존승인상병에 대한 치료를 받다가, 2004. 10.경 구리에 있는 ○○재단 부설 ○○병원(이하 '○○○○병원'이라 한다)으로 전원해 매년 1월 정도는 입원치료를 받았고, 나머지 기간은 월 1회 통원하여 약물치료를 받았는데 2008. 7.부터는 안플레이드정(항혈소판제제)을 처방받아 투여 해오고 있었다. 나) 망인은 2005. 10. 12. ○○○○내과의원에서 "알코올성 지방간"으로, 2006. 6. 28. ○○○○병원에서 "알코올성 간염, 간의 섬유증 및 경변"으로 치료를 받은 바 있다. 다) 망인은 평소 간이 좋지 않아 소화가 잘 안 되고, 머리가 아프다고 하였으며 멀미가 난다고도 하며 멀리 외출은 하지 못했지만, 평소 집에서 농사를 도울 정도로 거동은 양호했다. 라) 망인은 사망시까지 흡연 및 음주(매일 소주 1병 정도)를 했다. 3) 망인의 사망 경위 가) 망인은 2008. 9. 22. 저녁 무렵 원고에게 몸이 좋지 않다고 했고, 얼마 후 17:00 내지 18:00경 현관 부근의 거실 바닥에 쓰러져 있는 것이 발견되어 원고에 의해 방으로 옮겨져 누워있다가 22:46경 119구급대를 통해 ○○대학교 ○○병원 응급실로 후송되었다. 나) 망인은 2008. 9. 23. 서울에 있는 ○○재단 부설 ○○병원(이하 '○○○○병원'이라 한다)으로 전원해 뇌수술 등의 치료를 받았지만 회복하지 못하고 같은 달 27. 사망하였는데, 사망진단서상 직접사인은 뇌허니아에 의한 심폐기능정지, 중간선행사인은 뇌부종, 선행사인은 자발성 뇌출혈, 뇌경막외출혈로 기재되어 있다. 4) 망인의 사인에 대한 의학적 소견 및 의학지식 가) ○○대학교 ○○병원 응급의료센터 의무기록 및 119구급활동일지 ○○대학교 ○○병원 응급의료센터의 의무기록에는 "2008. 9. 22. 오후 slip down 하면서 의식을 잃은 뒤 22:55에 'fever, mental change(semi-coma), hematemesis'를 주소로 응급실 내원했고, 망인의 당시 체온은 40.3℃, 맥박은 130회/분, 혈압은 161/88mmHg"로 기재되어 있다. 119구급활동일지 상 구급대원의 평가소견은 '오후 5-6경 집에서 넘어짐, 8시경부터 고열 시작됨, 후두부 부종'이라고 기재되어 있다. 나) 피고측 자문의 ○ 망인의 사인은 뇌출혈이고 뇌출혈의 원인이 규명되어 있지 않다. 흔한 원인은 고혈압이 조절되지 않은 경우인데 망인의 기록에는 그런 언급이 없고, 간 기능 저하에 따라 혈소판이 부족한 경우 그 위험이 커지지만 그런 기록도 없다. 소견서에 나오는 혈전용해제를 복용했다면 그것이 원인이 될 수 있으나 의무기록에는 처방되지 않은 약제이다. 따라서 망인의 사망이 이황화탄소중독증이나 그 후유증과 관련되어 있다고 특정할 근거가 부족하다. ○ 망인의 경우 예방적으로 사용된 경구용 항혈전제에 의해 뇌경막외출혈이나 다발성 뇌실질 내 출혈이 갑자기 발생했다고 보기에는 무리가 있으며, 제반 기록을 검토한바, 망인의 뇌출혈이 이황화탄소중독에 의한 다발성 뇌경색과 관련되었다는 근거를 확인할 수 없다. ○ 119구급대 기록에 재해 당일 오후 5-6시경 집안에서 넘어졌다고 하며, 당시 두부 CT를 보면, 외상성 뇌출혈의 하나인 많은 양의 경막상 혈종이 증가되면서 뇌압도 동반상승하여 의식이 저하됨이 보편적인데, 원고의 경우도 혈종양이 증가하면서 결국 19시경 의식저하 등 상태가 악화된 것으로 판단되기에, 이러한 일련의 외상성 뇌출혈과 이황화탄소 중독 간에 상당인과관계를 인정할 수 없다. 다) 제1심 법원의 ○○○○병원장에 대한 각 사실조회결과 ○ 망인은 기존승인상병 및 그 외 알코올성 간질환으로도 외래 및 입원치료를 받았고, 2004. ○○대학교병원에서 본원으로 전원할 당시부터 간 기능 이상 소견이 관찰되었다. ○ 망인은 2004. 10.부터 2008. 8.까지 진료를 받았는데, 당시 혼자 거동이 가능한 상태였고, 넘어졌다는 이야기를 한두 차례 한 적이 있으나 구체적으로 어떤 상황인지는 알 수 없고, 금주 등 음주와 관련된 지시에 대한 순응도는 낮았다. ○ 2008. 7. 및 같은 해 8. 망인에게 항혈소판제제인 안플레이드정 100mg을 처방하였는데, 이는 간 기능이 나쁜 경우 출혈을 증가시키는 요인으로 작용할 수 있다. ○ 뇌경색의 예방목적으로 투여한 항혈소판제가 출혈의 원인이라면 기존승인상병과 사인이 서로 연관이 있을 수 있으며, 뇌경색과 외상성 뇌출혈 사이의 상당인과관계는 출혈 부위가 어디인가에 따라 다를 것으로 생각된다. 뇌경색으로 혈관이 막히게 되면, 그 근위부는 혈관 내 압력이 높아진다거나 우회로가 생성된다든가 하는 여러 가지 변화가 일어나는데, 만약 뇌출혈 부위가 기존의 경색부위 근위부 혈관이라면, 사인에 대한 기존승인상병의 영향을 부정할 수 없다. 라) ○○○○병원장의 소견 조회에 대한 답변서(을 제3호증의 2) 기재 및 제1심 법원의 위 병원장에 대한 사실조회결과 ○ 망인이 쓰러져 내원했을 당시, 질병명은 급성경막외출혈, 출혈성 뇌좌상, 뇌실질 및 뇌실 내 출혈이었으며, 내원 당일 두개골 절개 및 혈종제거, 뇌엽제거술을 시행했다. 비교적 젊은 나이에 자발성 뇌실질 내 출혈이 오는 원인은 대개는 고혈압의 합병증이며 뇌혈관기형, 당뇨 등이 원인이 될 수도 있고, 혈전용해제의 복용도 뇌출혈의 발병률을 높이는 원인 중 하나다. 그러나 뇌경막외출혈은 두부 외상으로 발생하는 것이며 위와 같은 질환과는 상관이 없다. ○ 망인의 뇌출혈은 외상성일 가능성이 크다. ○ 출혈의 원인과 관계없이 망인이 뇌경색의 기왕력 때문에 복용 중이던 혈전 용해제는 출혈성 경향을 높이는 작용을 하므로 망인의 출혈에 직 · 간접적 영향을 미쳤을 가능성이 크며, 이로 인해 일반 환자에 비해 다량의 뇌출혈 및 뇌부종이 생겨 수술을 받지 못하고 사망하게 되었다고 보인다. ○ 망인에게 외상이 없었다면 뇌경색으로 인한 반신마비 또는 의식소실로 인해 실족하여 두부에 외상을 입고 출혈이 발생했을 가능성도 있다. 결론적으로 망인의 기존승인상병은 망인의 사인에 직 · 간접적 영향인자가 되었다고 판단된다. 마) ○○대학교 ○○병원장에 대한 제1심 법원의 진료기록감정결과, 사실조회결과 및 이 법원의 보완감정촉탁회신결과 ○ 망인은 직업병인 이황화탄소중독증이 있었으며 이에 의해 유발되는 질환인 다발성 뇌경색증(뇌혈관의 폐색에 의한 뇌손상)과 다발성 말초신경병변(다양한 원인들에 의해 말초신경의 기능 또는 구조적 변화가 발생되어 운동, 감각, 반사신경 등에 장애가 나타남)의 진단을 받았다. ○ 이황화탄소는 말초신경계에 작용하여 전신무력감, 하반신근약종, 상하지마비, 근전도 상 다발성 신경염을, 뇌신경에 작용하여 두통, 현훈, 구음장애, 실어증, 정서장해, 심한 경우 지능 저하, 치매, 대뇌피질의 심한 위축 및 뇌경색을, 심혈관계에 작용하여 고혈압, 고지혈증을 발병하게 할 수 있다. ○ 망인이 의식을 잃고 쓰러졌다는 병력 등에 비추어 볼 때, 자발성 뇌출혈(다만, 자발성 뇌출혈이 있었다는 점은 뇌 방사선 사진상 확인되나, 뇌경색 부위와 뇌출혈 부위가 동일한 부위라는 점은 명확히 판정하기 어렵다)에 의해 의식소실이 되었을 가능성이 크며, 이에 쓰러지면서 두부 외상에 따른 뇌경막외출혈이 발생하였을 것으로 판단된다. 따라서 기존승인상병이 망인의 자발성 뇌출혈, 뇌경막외출혈과 연관성이 있다고 의학적인 객관적 판단을 하기는 어렵다. 다만, 이황화탄소중독에 의해 고혈압이 유발되므로 망인이 고혈압의 병력이 있다면 이에 따른 자발성 뇌출혈의 가능성은 있을 수 있다고 판단된다. ○ 고열의 경우 뇌손상 및 압박이 심한 경우 동반될 수 있고, 토혈은 뇌출혈 환자의 일반적인 증상은 아니다. 뇌출혈의 주요위험인자로 고혈압은 잘 알려져 있으나, 기타 당뇨, 고지혈증, 비만, 흡연, 술, 남성, 연령 등의 인자는 아직 명확히 규명되어 있지 않고, 위험인자들의 위험비율에 대한 것도 알려져 있지 않다. ○ 망인이 응급실에 내원한 2008. 9. 22. 22:55 당시 혈압은 161/88mmHg이고, 2008. 9. 23. 00:05 Brain hemorrhage가 확인되는바, 고혈압에 의해 뇌출혈이 발생할 수 있으며, 뇌출혈에 따를 뇌압상승이 혈압상승을 유발할 수 있다. 뇌출혈의 발생 후 시간경과에 따른 혈압변화는 알 수 없다. ○ 안플레이드정은 항혈소판제제로서 혈전용해제와는 전혀 다른 기능을 하는 것으로 알려져 있다. 이는 혈소판 응집을 억제하는 작용을 하여 심근경색증, 뇌경색 등의 심장 · 뇌혈관 폐색이 있거나 이의 위험성이 높은 환자들에게 증상의 악화나 예방을 목적으로 투여한다. 따라서 안플레이드정은 뇌경색의 예방차원에서 처방되었을 것으로 판단되고, 항혈소판제제의 복용과 뇌출혈의 유발인자의 상관관계는 명확히 알려져 있지 않으며, 뇌출혈이 되었을 경우 혈소판 응집이 억제되므로 지혈에 어려움을 유발할 가능성은 있다. 바) 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정결과 ○ 토혈이 식도정맥류의 출혈일 가능성은 있다. 그러나 ○○대학교 ○○병원의 의무기록으로는 식도정맥류가 있는지를 확인할 수 있는 자료가 없어 토혈의 원인을 확인할 수 없다. 알코올성 간질환이 간경화로 진행되어 이에 동반되는 간문맥고혈압, 식도정맥류, 면역저하 등의 합병증이 발생하여야 환자가 인지하고 호소하는 증상이 나타날 수 있다. 주로 나타나는 증상은 부종, 복수 등이 우선적으로 발생하다. 알코올성 간질환의 치료는 동반된 합병증의 조절과 간기능의 악화를 조장할 수 있는 인자를 회피하는 것인데, 알코올이나 다른 간 독성 약제 또는 물질의 섭취를 중단하는 것이 필요하다. CT상 식도 벽이 전반적으로 두꺼워진 소견으로 식도정맥류 여부를 판단하기에는 무리가 있다. 간경변으로 간문맥고혈압이 있고, 식도정맥류가 있었다면 그 정도에 따라서는 CT에서 관찰될 수 있으나, ○○대 ○○병원 CT 판독지에는 이에 대한 언급이 없다. 토혈의 흔한 원인으로는 위 십이지장 궤양, 심한 구토로 인해 위식도 접합부의 점막에 손상이 발생하여 출혈이 발생하는 경우가 있고, 그 외에 식도정맥류의 가능성도 있다. ○ 고열의 원인은 출혈을 의심할 수도 있으나, 발열의 원인은 매우 많다. ○ 환자의 순응도가 낮으면 환자가 가지고 있는 질환의 예후가 순응도가 좋은 경우보다는 나쁠 것으로 예상한다. 사) 의학지식 ○ 이황화탄소는 무색 휘발성의 액체로 클로로폼과 같은 취기가 있다. 유기용제로서 레이온 제조, 고무제품의 제조, 화학공장 등에서 사용되고 있다. 만성중독은 20~100ppm의 이황화탄소에 수개월 노출되었을 때 일어나며, 두통·권태감·위통 등 외에 다발성 신경염, 신장장애 등을 볼 수 있다. ○ 뇌출혈이란 두개 내에 출혈이 있어 생기는 모든 변화를 말하는 것으로 여러 가지 방법으로 구분하고 있으나 크게 외상에 의한 출혈과 자발성 출혈로 구분할 수 있다. 외상에 의한 출혈은 급성 경막하 출혈, 만성 경막하 출혈, 경막외 출혈 등 두부 외상과 직·간접적으로 연관이 있는 출혈을 말한다. 자발성 뇌출혈이란 고혈압성 뇌출혈, 뇌동맥류, 뇌동정맥 기형, 뇌종양 출혈, 전신 질환 가운데 출혈성 경향이 있는 경우 중에 뇌출혈을 일으킨 경우를 말한다. ○ 식품의약품안전청의 의약품 정보에 의하면, 안플레이드정은 염산사포그렐레이트(sarpogralate HCI) 성분의 항응고제로 허혈성 제증상 개선효과가 있으나, 때때로(발현빈도는 0.1% 이상 5% 미만) 소화관 출혈, 뇌출혈, 비출혈, 피하출혈 등의 부작용이 나타날 위험이 있다. 【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 갑 제4호증의 1, 2, 을 제2, 3호증의 1, 2, 을 제4, 5호증, 을 제6호증의 1 내지 5, 을 제7호증의 각 기재, 제1심 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 제1심 법원의 ○○대학교 ○○병원장, ○○○○병원장, ○○○○병원장에 대한 각 사실조회결과, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 보완감정촉탁결과 및 ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지 다. 판단 앞서 본 사실들로부터 알 수 있는 다음과 같은 사정을 종합하면, 업무상 재해인 기존승인상병과 망인의 사망 사이에는 상당인과관계가 있어 망인의 사망 역시 업무상 재해에 해당한다고 볼 것이므로, 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다. ○ 피고는 망인이 잦은 음주로 간질환 및 뇌심혈관계질환(고혈압 등)이 악화된 상태에서 토혈, 고열이 동반되는 식도정맥류 파열로 인한 출혈이 발생했을 가능성을 배제하기 어렵고, 이 같은 토혈과 고열로 의식소실이 있었다고 주장하므로 살피건대, 망인에 대한 부검이 실시되지 않아 망인의 사인인 뇌출혈의 원인이 규명되지는 않았으나, 망인에 대한 사망진단서상 선행사인으로 자발성 뇌출혈, 뇌경막외출혈로 기재되어 있는바, 간질환의 악화가 뇌출혈을 발병시킨다는 의학적 근거는 없고, 망인이 쓰러지기 직전 몸이 좋지 않다는 말을 했던 점에 비추어 보면, 1차로 발생한 자발성 뇌출혈에 의해 의식소실이 되었고, 이에 쓰러지면서 두부 외상에 따른 뇌경막외출혈이 2차적으로 발생한 것으로 봄이 상당하다. ○ 자발성 뇌출혈은 고혈압, 뇌동맥류, 뇌동정맥 기형, 뇌종양, 출혈성 경향이 전신질환이 있는 경우에 발생한다는 것인데, 이황화탄소가 심혈관계에 작용하여 고혈압을 유발할 수 있는 점, 뇌경색 발생 근위부에는 혈관의 압력이 높아질 수 있는 점 등에 비추어 보면, 망인에게 발생한 자발성 뇌출혈이 고혈압성 뇌출혈일 가능성이 크다고 보인다. ○ 피고는 안플레이드정이 뇌출혈을 일으킬 수 있는 부작용이 있더라도, 망인이 처방받지 않은 안플레이드정을 임의로 복용하였으므로 망인의 사망은 업무에 관련된 것이 아니라 사적인 생활에 속하는 요인이 관여하고 있어 업무상 재해인 기존승인상병과 망인의 사망 사이에는 상당인과관계가 존재하지 않는다고 주장하나, 망인이 2008. 7. 및 같은 해 8. ○○○○병원에서 처방을 받아 안플레이드정을 복용한 사실을 인정할 수 있고, 안플레이드정은 뇌경색 등의 심장·뇌혈관 폐색이 있거나 이의 위험성이 높은 환자들에게 증상의 악화나 예방을 목적으로 투여하는 것으로 망인이 기존승인상병인 다발성 뇌경색증의 치료 및 예방을 위해 위 안플레이드정을 처방받은 것으로 보인다. ○ 망인이 기존승인상병인 다발성 뇌경색증의 치료 및 예방을 위해 복용한 안플레이드정에는 출혈경향을 높여 뇌출혈을 일으킬 수 있는 부작용이 있고(피고측 자문의도 같은 소견이다. 을 제2호증의 1 기재 참조), 간 기능이 나쁜 경우 그 가능성이 더 커진다는 의학적 소견이 있으므로, 알코올성 간염 등을 앓은 바 있는 망인이 안플레이드정을 복용해 출혈경향이 높아진 상태에서 기존의 뇌경색 근위부로서 혈압이 높아지는 부위에서 고혈압성 뇌출혈이 발생했다고 추단할 수 있다. 3. 결론 그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 있어 이를 인용할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로 피고의 항소는 이유 없어 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 재판장 판사1 판사 판사1 판사 판사2

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2011누3939 (2011누3939_서울고등법원)

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