서울행정법원 2011.12.31 2011구단3077

【사건명】 장해등급결정처분취소 【원 고】 원고 원고1 (생략) 의정부시 가능1동 이하생략 소송대리인 법무법인 법무법인A 담당변호사 변호사1 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2011. 12. 02 【판결선고】 2011. 12. 23 【주문】 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구 취지】 피고가 2010. 11. 8. 원고에 대하여 한 장해등급결정처분을 취소한다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 ○○○○○○ 소속 근로자로서 2009. 6. 12. 포천시 소흘읍 무봉리 이하생략 주식회사 ○○○○ 내 건조로를 설치하던 중 건조로(약 3~4m)를 올라가다가 미끄러지는 업무상 재해를 당한 후 피고로부터 '우슬관절 전방십자인대파열, 우측 슬관절 내측, 외측 측부인대파열, 우측 슬관절 내축 반월상연골판 파열, 경추부 염좌, 요추부 염좌, 좌측 족관절 염좌, 좌측 제5족지 근위지골 골절, 좌측 하퇴부 열상, 우측 상완 골두골 좌상, 우측 견관절 극상건 부분파열, 좌측 거골 골절, 좌측 슬부 염좌, 우측 비골 골두 골절, 우측 경골 고평부 미세골절(이하 '이 사건 상병'이라 한다),와 상병으로 피고로부터 요양승인을 받았다. 나. 원고는 2010. 5. 17. 치료를 종결한 후, 2010. 6. 10. 피고에게 장해급여를 청구하였다. 이에 대하여 피고는 2010. 6. 17. 우측 슬관절의 인공관절 치환술에 따른 장해 상태에 대하여 이는 인공관절 치환술 적응증에 해당되지 않아 장해급여 대상으로 보지 않고, 우측 어깨관절의 기능장해만을 고려하여 원고의 장해등급을 산업재해보상보험법 시행령 제31조 제1항 [별표 2] 제12급 제9호('한 팔의 3대 관절 중 1개 관절의 기능에 장해가 남은 사람')로 결정하는 이 사건 처분을 하였다. [인정사실] 갑 제2호증 0 제1호증, 을 제2호증의 1, 4의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고는 우측 슬관절부에 1, 2차 수술 이후 통원치료를 하고 있던 중 주치의로부터 인공관절 치환술을 요한다는 소견에 따라 피고에게 진료계획서를 제출하고, 피고로부터 요양보허급여결정 통지를 받아 인공관절치환술을 받았으므로, 산업재해보상보험법상의 규정을 준수하여 정해진 절차에 따라 장해급여를 신청하였으므로, 우측 슬관절부에 대하여 장해등급을 불인정한 이 사건 처분은 위법하다. 나. 관계법령 별지 기재와 같다. 다. 인정사실 (1) 인공관절 치환술 수술 등 (가) 원고는 2009. 6. 26.경, 2009. 8. 19.경 추병원에서 우측 슬관절부 다발성 인대 손상 및 고평부 골절 진단하에 수술을 받았고, 2009. 11. 6. 우측 슬관절부에 관절경적 변연 절제술을 시술받았다. (나) ○○○○병원은 2010. 1. 27. 피고에게 "원고의 우측 슬관절 손상이 심하여 보행시 지속적인 통증을 호소하며 이 증상은 수술시 경골 고평부 연골 손상에 의한 것으로 사료되며 연골 주사 및 약물 치료에 반응 없어 통증 소실 및 일상생활 복귀를 위하여 인공관절 수술이 요한다는 사유로 2010. 2. 3.부터 2010. 3. 9.까지'의 입원을 요한다는 내용의 진료계획서를 제출하였다. 이에 피고는 2010. 2. 2. 위 기간에 관한 진료계획을 승인하였다. (다) 원고는 2010. 2. 8. ○○○○병원에서 우측 슬관절에 관하여 인공관절 치환술을 시술받았다. 원고는 2010. 3. 5. 피고에게 우측 슬관절 외상 후 무릎 관절증'을 추가상병으로 신청하였고, 이에 피고는 2010. 3. 15. 위 우측 슬관절 외상 후 무릎 관절증'은 상병이 아닌 증상에 불과하다는 이유로 원고의 추가상병 신청을 불승인하였다. (라) ○○○○병원은 2010. 3. 15. 피고에게 '인공관절치환술'에 대한 진료를 청구하였고, 피고는 2009. 3. 29. 피고 소속 자문의로부터 '단순한 인대 손상 후의 통증으로 외상성 관절염의 소견이 없으며 관절 간격도 비교적 잘 유지된 소견으로 인공관절의 적응증이 아니다'라는 소견을 받아 이후 ○○○○병원의 진료비청구를 불승인하였다. (2) 이 사건 상병에 의학적 견해 (가) 원고 주치의(소외1) 원고는 타 의료기관(○○○○병원)에서 2010. 2. 8. 우측 슬부 인공관절 전치환술 후 본원으로 전원하여 재활치료 등의 보존적 치료를 시행하였으나 현재 우측 슬부 동통 및 우측 견관절 부분 강직 소견 있다. (가) 피고 자문의 등 ○ 피고 자문의 슬관절(인공관절 치환술) : 불승인 ○ 심사기관 자문의 원고의 관련 자료를 검토한 바, 단순 방사선 검사상 인공관절 치환술의 적응증이 되지 않아 인정하기 어려우며, 견관절 운동 장해는 원처분기관의 판단에 따르는 것이 타당하리라 사료된다. (5) 진료기록 감정의 (○○대학교병원) ○ 2009. 11. 6.에 시행된 우슬관절 내시경 소견에 의하면, 관절변에 중증도의 퇴행성 관절염 소견이 있다고 기술되어 있다. 통상적으로 원고 연령의 남자에서는 과거력상 해당 슬관절에 외상이나 관절염 등이 없었고 일상의 생활 등을 잘하였다면 퇴행성 정도는 평면 방사선 사진으로는 관찰되지 않는다. ○ 방사선 소견상 피감정인의 좌슬관절 관절염은 Kellgren Lawrence 골관절염 점수에 의하면 Grade 4 정도로 진행된 정도에 해당하지 않는다. ○ 수술기록지상 원고에게 인공관절 치환술을 시행한 이유는 외상성 관절염 (Traumatic 0.A)으로 되어 있다. ○ 주로 통증으로 환자가 걷는데 막대한 지장을 주고 이로 인해 관절의 기능이 거의 없다고 판단되지만 인공 슬관절 전치환술을 하면 통증이 많이 나아져서 관절기능(운동 각도 및 보행능력)이 회복된다고 추정될 때 인공관절 치환술을 한다. 인공관절치환술의 치료결과를 종합하면 슬관절의 통증의 개선이 보장되나 슬관절의 운동기능은 보장되지 않는다. ○ 인공관절 치환술은 슬관절부 관절염을 치료하기 위한 수술로 볼 수 없다. ○ 인공관절 치환술은 언젠가는 필요할 수도 있는 수술이었지만 경우에 따라서 인공 관절 치환술이 필요 없거나 다른 치료법으로 버텨보면 인공관절 수술 시점을 늦쳐 재 수술시 환자가 가져야 하는 불이익이 적어질 수 있는 개연성도 있기 때문에 제출된 자료로 판단하면 국내의 심사평가원 기준이나 통상의 정형외과 의사의 기준에 적합한 수술이라고 할 수 없다. [인정근거] 갑 제1 내지 3호증 을 제1 내지 4호증(가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지 라. 판단 (1) 산업재해보상보험법상의 장해급여는 업무상 사유로 인하여 부상을 당하거나 질병에 걸려 치유된 후 신체 등에 장해가 있는 경우에 지급되는 것인바, 업무로 인하여 발생한 장해에 한하여 보험급여가 지급되어야 할 것이다. 이 사건에 관하여 보건대, 이 사건 처분 당시 원고의 우 슬관절부 상태는 인공관절 치환술로 인하여 발생한 것이라고 할 것인데, 인공관절 치환술이 원고의 업무상 재해에 대한 적절한 치료였는지, 적어도 치료의 효과를 기대할 수 있는 치료방법 중의 하나에 해당하는지에 관하여 보기로 한다. 원고가 업무로 인하여 우 슬관절부에 전방십자인대파열, 내측 외측 측부인대파열, 내축 반월상연골판 파열상을 입은 사실은 앞서 본 바와 같으나 위 인정사실에 비추어 인정되는 다음과 같은 사정 즉, ① 인공관절 치환술은 통증의 개선을 목적으로 이루어지는 시술로서 슬관절의 운동기능이 보장되지 않아 신중하게 선택해야 할 치료방법이라고 할 것인 점, ② 진료기록 감정의는 인공관절 치환술이 원고의 우 슬관절부 상태에 대한 국내의 심사평가원 기준이나 통상의 정형외과 의사의 기준에 적합한 수술이라고 할 수 없다는 의학적 소견을 제시하는 점, ③ 현행 국민건강보험법상의 골관절염이 인공관절 치환술의 적응증이 되려면 환자의 연령이 60세 ~ 64세 미만의 경우에서는 Kellgren Lawrence 골관절염 점수가 Grade 4 정도로 진행되어야 하나 원고에 이에 미치지 못하는 점, ④ ○○○○병원은 피고에게 인공관절 치환술의 진료비를 청구하였으나 피고로부터 진료비 청구를 불승인받은 점, ⑤ 인공관절 치환술의 시술에 따른 신체 장해등급의 상향 및 진료비 상승 등의 유혹 때문에 과잉진료 내지 시술의 대상이 될 수 있어 이에 대한 엄격한 규제를 요구하는 점 등을 종합하면, 인공관절 치환술이 원고의 우 슬관절부 부상에 관하여 적절한 치료이거나 적어도 치료의 효과를 기대할 수 있는 치료방법 중의 하나에 해당한다고 볼 수 없다. (3) 따라서 원고는 업무상 재해로 인하여 우 슬관절부의 장해가 발생하였다고 보기 어려우므로, 이와 같은 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 적법하다. 3. 결론 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 한다. 판사 판사1 【별지】【관계법령】 [산업재해보상보험법(2010. 5. 20. 법률 제10305호로 개정되기 전의 것)] 제45조(진료비의 청구 등) ① 산재보험 의료기관이 제40조제2항에 따라 요양을 실시하고 그에 드는 비용(이하 "진료비”라 한다)을 받으려면 공단에 청구하여야 한다. ② 제1항에 따라 청구된 진료비에 관한 심사 및 결정, 지급 방법 및 지급 절차는 노동부령으로 정한다. 제47조(진료계획의 제출) ① 산재보험 의료기관은 제41조에 따라 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있는 때에는 그 근로자의 상병경과(傷病經過), 치료예정기간 및 치료방법 등을 적은 진료계획을 대통령령으로 정하는 바에 따라 공단에 제출하여야 한다. ② 공단은 제1항에 따라 제출된 진료계획이 적절한지를 심사하여 산재보험 의료기관에 대하여 치료기간의 변경을 명하는 등 대통령령으로 정하는 필요한 조치(이하 “진료계획 변경 조치등"이라 한다)를 할 수 있다. 제57조(장해급여) ① 장해급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸려 치유된 후 산체 등에 장해가 있는 경우에 그 근로자에게 지급한다. [산업재해보상보험법 시행령] 제41조(진료계획의 심사 및 변경 조치) ① 법 제47조제2항에 따라 공단이 진료계획을 심사할 때에는 제42조에 따른 자문의사에게 자문하거나 제43조에 따른 자문의사회의의 심의를 거칠 수 있다. ② 법 제47조제2항에서 “대통령령으로 정하는 필요한 조치"란 다음 각 호의 조치를 말한다. 1. 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축 2. 입원 통원 등 치료방법의 변경 3. 법 제48조제1항에 따른 전원(轉院) 4. 그 밖의 진료계획 변경 ③ 공단은 진료계획에 대하여 제2항 각 호의 조치를 하려면 그 내용을 해당 근로자 및 산재보험 의료기관에 알려야 한다. [산업재해보상보험법 시행규칙] 제29조(진료비 약제비의 심사 및 지급결정) ① 공단은 진료비나 약제비의 청구를 받은 경우에는 다음 각 호의 사항을 심사하여 지급 여부 및 지급 금액을 결정하여야 한다. 1. 청구 명세 중 산재보험 요양급여기준을 위반한 사항이 있는지 여부 2. 진찰 약제 처치 수술이나 그 밖의 치료가 업무상의 재해를 입은 근로자의 요양에 필요하고 적정한 것이었는지 여부 [국민건강보험법] 제39조(요양급여) ② 제1항의 규정에 의한 요양급여(이하 "요양급여"라 한다)의 방법 절차 범위 상한 등 요양급여의 기준은 보건복지부령으로 정한다. ③ 보건복지부장관은 제2항의 규정에 의하여 요양급여의 기준을 정함에 있어 업무生는 일상생활에 지장이 없는 질환 기타 보건복지부령이 정하는 사항은 요양급여의 대상에서 제외할 수 있다. [인공관절치환술(술관절)의 인정기준(보건복지부 고시 제2010-56호, 2010. 8. 1.시행)] 인공관절치환술(슬관절)에 대한 인정기준은 다음과 같이 함. 1. 적응증 3개월 이상 보존적 요법에도 불구하고 증상(통증, 기능저하 등)이 지속되는 아래와 같은 경우 가. 단순방사선 또는 관절경 검사 등에서 관절연골의 소실이 확인되며, 다른 수술적 치료방법의 대상이 되지 못하는 골관절염(퇴행성관절염) (1) 연령이 만60세~만64세 이하인 경우 Kellgren Lawrence grade Ⅳ (2) 연령이 만65세 이상인 경우 Kellgren Lawrence grade Ⅲ 이상 나. 타 수술(인대재건술 등)의 실패로 다발성 인대손상으로 인한 슬관절의 심한 불안정성 다. 관절연골손상이 동반된 고도의 슬관절 강직 라. 다발성 관절염(류마토이드 관절염 포함)으로 관절기능이 현저하게 저하된 환자! 마. 연골하 함몰이 동반된 골괴사증으로 통증이 심한 경우 바. 위 가.~마. 이외에도 진료상 인공관절치환술이 필요한 경우에는 환자의 상태에 따라 인정함 2. 금기증 - 활동성 감염증이 있는 경우 - 성장기 아동 - 수술 후 보행이나 재활이 불가능할 것으로 예상되는 경우 끝. 【참조조문】 산업재해보상보험법 제57조 산업재해보상보험법 시행령 제43조 산업재해보상보험법 시행령 제53조 산업재해보상보험법 시행령 [별표 2] 산업재해보상보험법 시행규칙 제29조 국민건강보험법 제39조

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2011구단3077 (2011구단3077_서울행정법원)

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[ 참조조문 ]

국민건강보험법 제39조

산업재해보상보험법 시행령 제43조 제53조

산업재해보상보험법 제57조

산업재해보상보험법시행규칙 제29조

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