부산고등법원 2010.12.31 2010누6823

【사건명】 요양불승인처분 취소 등 【원 고】 원고, 항소인 원고1 (생략) 부산 금정구이하생략 소송대리인 변호사 변호사1 【피 고】 피고, 피항소인 근로복지공단 【전심판결】 1심 2009구단1666 부산지방법원 【변론종결】 2012. 10. 24 【판결선고】 2012. 11. 28 【주문】 1. 원고의 항소를 기각한다. 2. 항소비용은 원고가 부담한다. 【청구취지 및 항소취지】 제1심 판결을 취소한다. 피고가 2009. 3. 30. 원고에 대하여 한 재요양급여신청 및 추가상병신청 불승인처분을 취소한다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 1953. 10. 10.생인 남자로서 주식회사 ○○중공업 소속 근로자로 근무하던 중, 1997. 11. 28. 15:00경 진주시 문산읍 이하생략 소재 사회복지법인 ○○복지원 신축공사현장에서 작업을 하다가 작업발판이 부러지는 바람에 아래로 추락하는 사고 (이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하여, 피고로부터 제1경추체 골절, 경추부 편타성손상, 두피좌상 및 타박상, 뇌진탕, 경추부 척추증, 제1, 2 경수내 척수공동증, 양측 동견관절, 좌측 슬관절 내 반월상연골 파열, 두개골 Halovest고정술 상태, (의진방완신경총 마비 또는 경추 척수손상, (의진)제5, 6 경추부 추체아탈구(이하 '이 사건 최초상병'이라 한다)에 대하여 요양승인을 받았다. 나. 원고는 피고로부터 요양승인을 받은 후 1997. 11. 28.부터 요양치료를 받다가 2000. 7. 10. 그 치료를 종결한 후 장해등급 제5급 제8호의 판정을 받았는데, 경추 제 3/4/5/6 사이 척추간 협착증에 대하여는 1999. 4. 26., 경추 제3/4/5/6 사이 경추 수핵 탈출증에 대하여는 1999. 5. 15. 각 추가상병신청에 대해 불승인 처분을 받았다. 다. 원고는 2003. 5. 12. 경추부 척추증, 제1, 2 경수내 척수공동증에 대해 재요양 승인을 받고 그 무렵부터 재요양치료를 받다가 2004. 10. 22. 그 치료를 종결하였는데, 경추 제3/4/5/6/7번간 수핵탈출증에 대하여는 2003. 8. 1. 재요양신청에 대해 불승인 처분을 받았다. 라. 원고는 그 이후인 2005. 8. 29. 및 2006. 11. 29. 피고에게 재요양신청을 하였지만 피고는 원고의 위 각 재요양신청을 모두 기각하였다. 마. 그러나 원고는 2008. 12. 24. 다시 피고에게, 경추 제3/4/5/6/7번간 추간판탈출증 (제7번 상관절돌기 진구성 골절음영), 경추 제3/4/5/6/7/번간 척추간 협착증, 흉추 척추증, 흉추추간판 전체변형, 요추 척추증, 요주추간판 제1/2/3/4/5번간 전체굴극변형, 요추 제3/4/5번간 추간판 팽윤증 및 척추간 협착증, 양측 견관절 견봉하관절염, 우측 관절와순 부분소실, 좌측 관절와순 파열(병변), 양측견갑골-견갑하근, 대원근, 소원근, 주걱뼈(손상상태), 저체온증(전신)(이하 '이 사건 상당이라 한다)에 대한 추가상병 내지 재요양신청을 하였다. 바. 이에 피고는 2009. 3. 30. 원고에 대하여, 이 사건 상병이 이 사건 사고와 사이에 상당인과관계가 인정되지 아니하거나 재요양 인정기준에 미달한다는 이유로 원고의 청구를 거부하는 이 사건 처분을 하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 을 제1, 2, 7, 8호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 이 사건 상병은 이 사건 사고로 인하여 발생한 추가상병이거나 재요양 인정기준에 부합하는 것인데도 불구하고 피고가 이와 견해를 달리하여 한 이 사건 처분은 위법하다. 나. 관계법령 별지 기재와 같다, 다. 인정사실(의학적 소견) 1) 주치의 소견 가) 주치의 소외1의 추가상병소견서(2008. 12. 30.자) - 추가상병명 : 견봉하관절염 양측, 좌측 관절와순 파열, 우측 관절와순 부분소실 - 추가상병 사유 : 2006년 1월경 ○○대병원에서 검사한 MRI 및 관절내시경검사에서 진단되어 추가상병 요망됨 - 추가상병의 일반적 발병원인 : 반복적인 작업 등 - 환자의 추가상병 발병원인 : 상동 - 추가상병의 기승인 상병 또는 재해와의 인과관계 : 알 수 없음 나) 주치의 소외2의 추가상병소견서 - 추가상병명 : 경추 3/4/5/6/7번간 추간판 탈출증, 경추 제3/4/5/6/7번간 척추간 협착증, 흉추 척추증, 흉추추간판 전체변형, 요추 척추증, 요추추간판 제1/2/3/4/5번간 전체굴곡변형, 요추 제3/4/5번간 추간판 팽윤증 및 척추간 협착증 - 추가상병 사유 : 재해 - 추가상병의 일반적 발병원인 : 퇴행성 또는 재해 - 환자의 추가상병 발병원인 : 재해로 사료됨 - 추가상병의 기승인 상병 또는 재해와의 인과관계 : 재해로 사료됨 다) 주치의 소외2의 재요양소견서 - 진단명 : 제1경추체 골절, 제1, 2 경수대 척수공동증, 경추 척수증 - 환자가 호소하는 증상 : 경추부, 흉추부, 견관절, 요추부 통증 - 추가상병에 대해 치료(예상기간 : 2008. 12. 24.~2009. 3. 18.) 요함 2) 피고의 자문의 소견(2009년 1월) 가) 자문의 1의 소견 - 증상 호전 가능성 없음. 고정상태. 나) 자문의 2의 소견 - 골극형성, 후종인대 골화증 등과 동반되어 있는 추간판 팽윤, 국소 돌출 등의 소견으로서 퇴행성 변화이며, 기존질환으로 판단됨. - 흉추 추간판 전체 변형 : 흉추 척추증, 경추와 마찬가지로 퇴행성 변화 및 기존 질환으로 판단됨. - 요추 3/4/5간 추간판 팽윤증 및 척추간 협착증 : 퇴행성 변화이며 기왕증임. - 재해자가 신청한 상기 추가상병들은 영상의학 소견 등을 참고로 할 때, 전체 척추에 퇴행성 변화가 진행되어 있으므로 환자 개인에게 소인이 있는 것으로 생각되고, 모두 퇴행성 기왕증에 해당되는 것으로 판단됨. - 제7경추 좌측 상관절돌기 진구성 골절음영 : 2005. 10. 13. 경추 CT에서 발견됨. 재해 후 약 8년 후 처음 발견된 소견이며, 그 이전 검사에서는 발견 안되었으므로 1997. 11. 28. 재해에 의해 발생되었을 가능성을 배제할 수 없으나 확정할 수 없음. 영상의학 소견으로 볼 때 증상 고정되었으며 치료 대상은 아님. 3) 피고의 1차 ○○○○협의회 소견(2009. 1. 15. 개최) 가) 자문의 1 : 두개골에서부터 경추, 흉추, 요추, 양쪽 견관절과 견갑골 양측 상지와 하지에 모두 통증 있음. 저체온증이 등에서부터 양측 상재 양측 하지에 있다고 환자 진술. 환자 진술 시 흥분, 환자의 발음 정상, 양손 손가락 움직임, 양팔 움직임 정상, 들어 올릴 때 보행 정상, 견관절 움직임 정상. 나) 자문의 2 : 추가상병명이 광범위하여 특진의사에게 산재 여부와 인과관계가 인정되는지에 대해 질의 후 하는 것이 좋을 것으로 사료됨. 다) 자문의 3 : 심의해야할 내용이 많은 상태이며 신청인의 진술내용이 전체 몸의 동통만 이상장애를 호소하는바 각 항에 대한 특진 및 재해와 연관성 있는지에 대한 특진 결과 후 재심의 요망 라) 자문의 4 소견 : 추가 신청 상병과 승인 상병, 재해와 인과관계 있음을 입증할 자료 보완이 필요함. 마) 자문의 5, 6 소견 : 재심의 4) 특별진찰소견(○○대학교 ○○병원 정형외과 소외3, 2009. 3. 20.자) 가) 재요양 종결 후, 현재 환자의 구체적인 상병 상태 -주소 : 경추부, 흉추부, 요추부 동통, 양측 상지 및 하지 동통, 이상 감각, 근력약화 - 이학적 검사소견 : 경추부 운동장해, 양측 상하지 이상감각 - 근전도 검사 : 신경근 압박 소견 없으나 비정상적 SSEP(감각유발전위검사) 보임 - MRI 척추 : 제2경추부 척수연화증, 경추 및 요추부 다발성 척추증 - MRI 견관절 : 좌측 상완골두내 골하냥종 이외에 특이소견 없음 나) 현재 환자의 상병 상태가 승인상병과 관련된 기존증(또는 퇴행성 변화) 등이 있는지 - 경추부 및 양측 상지 증상 및 하지의 이상감각의 일부는 기존 승인 상병인 경추 척수공동증, 경추부 척추증, 경수손상 등과 관련이 있을 것으로 사료됨 - 요추부 동통성 운동장해, 하지 방사통, 이상 감각 등은 추가 신청 상병인 요추부 퇴행성 변화(척추관 협착증 포함)와 관련된 상태로 사료됨 다) 기존 승인 상병의 증상 악화로 볼 수 있는지 여부와 만약 기존 상병의 악화로 본다면 당시(2000. 7. 10., 2004. 10. 22. 장해 5급 8호)와 비교하여 악화된 정도나 증상 악화의 직접적인 원인 등 - 경추부 제증상, 양측 상지 근력약화 및 이상감각, 양측 하지 이상감각 일부는 기존 승인상병의 증상 및 증상 악화일 것으로 사료됨 - 증상악화부위 : 경추부 - 악화된 정도 : 평가 곤란함 - 악화원인 : 기 손상부의 자연경과적인 악화로 추정됨 라) 추가 신청 상병과 기존 승인상병과의 의학적 인과관계 - 경추 3/4/5/6번간 척추간 협착증은 기 승인된 경추부 척추증과, 양측 견관절 견봉하관절염은 양측 동결견과 중복될 것으로 사료됨 - 흉추 및 요추부 척추증, 척추관 협착증 등은 기왕증으로 사료됨 - 신청 추가 상병명 중 기 승인된 상병명으로 인하여 추가 발병된 상병은 없는 것으로 사료됨. 마) 기존 승인상병과 관련하여 수술 필요성 여부와 그 기대효과 - 기존 승인상병과 관련하여 경추부 후궁 성형술이 필요할 수 있으며 약 4주간 입원 및 약 3개월간 통원치료가 필요할 것으로 사료됨 - 추가 신청 상병명에 대한 수술가료는 불요할 것으로 사료됨 - 기타 : 경추부의 척추증 등의 증상으로 후궁 성형술이 도움이 될 것으로 추정되나 EMG(근전도)상 신경압박 소견이 없고 abnormal SSEP 보이며 또한 MRI상 척수공동종이 인지되는바, 수술에 따른 증상호전 정도여부의 판정은 불가한 상태임 5) 피고의 2차 자문의사협의회 소견(2009. 3. 26.개최) 가) 자문의 1 : 신청 추가상병과 재해와 상당인과관계 인정 안 됨, 재요양 불인정(재요양 인정 요건 안됨, 승인 상병에 대한 재요양 인정기준 미달) 나) 자문의 2 : 추가 신청 상병과 재해와 연관성을 인정키 어려우며, 기존 승인된 승인 상병이 종결 당시와 비교할 때 수술 등이 필요할 정도의 현저한 악화 소견이 없는바, 재요양 인정기준에 해당하지 않음. 다) 자문의 3 : 특진결과 및 영상자료료 참조할 때 추가상병 불승인함이 타당할 것으로 사료되며, 수술적 치료 필요한 상태 아닌 것으로 판단되어 재요양도 불승인함이 타당함(재요양 인정기준 미달임). 라) 자문의 4 : 특진의사 소견 및 검사소견 참조 시 승인 상병의 추가상병은 인정되지 않음. 또한 재요양은 고려되지 않음. 마) 자문의 5 : 추가신청 상병명은 재해경위와 관련성이 낮을 것으로 사료됨 바) 자문의 6 : 방사선 소견 및 특진 결과에 의거하여 추가 신청 상병명과 재해와의 인과관계 없는 것으로 사료되며, 종결 당시에 비하여 재요양을 할 정도로 악화소견 보이지 않아 재요양 요건에 합당하지 않음. 재요양 및 추가상병 불승인. 6) 제1심 법원의 진료기록 감정의 소견(정형외과) - 기존 승인 상병의 증상악화 가능성은 있으나, 추가 신청 상병과 재해와 연관성을 인정키 어려우며, 기존 승인된 상병이 종결될 당시와 비교할 때 필름상으로는 현저한 악화소견은 보이지 않음. - 경추 3/4/5/6/7번간 추간판 탈출증, 척추강 협착증은 기 승인된 경추부척추증과 양측 동견관절은 중복될 것으로 사료됨. - 불승인 상병명 중 기승인된 상병명으로 인하여 추가 발병된 상병은 없을 가능성이 높음. - 골극형성, 후종인대 골화증 등과 동반되어 발생한 추간판 탈출증, 척추강 협착증은 기왕의 퇴행성 변화에 인한 것으로 판단됨. - 불승인 상병 중 주걱뼈(손상상태), 저체온증(전신기의 경우 의학적으로 상병명이라기보다 증상으로 보는 것이 타당함. - 승인상병의 치료를 위한 요양기간은 충분하였다고 판단됨. - 필름상으로는 재요양이 필요할 정도로 현저히 악화된 소견은 보이지 않음. 신경증상이 심할 경우에는 경추부의 척추증에 대하여 경추 후궁 성형술이 도움이 될 수도 있으나 EMG 소견상 신경압박 소견이 없고 비정상적인 SSEP 소견 등을 보이는 것으로 보아 수술에 따른 증상 호전 정도는 예측하기 어려움. - 원고의 요양 후 잔존 증상의 경우 근로복지공단의 후유증상관리제도로 진찰이 가능할 것으로 판단됨. - 필름과 관련 자료 등을 검토하였을 때, 추가 상병은 재해 경위와 관련성이 낮을 것으로 사료되며, 불승인은 타당한 것으로 판단됨. 7) ○○○○협회 진료기록감정 소견(신경외과) - 이 사건 상병 중 이 사건 최조상병과 증상 등에서 중복되는 상병은 없음. - 이 사건 상병 중 발병한 추가상병은 제7경추 좌측 상관절돌기 진구성 골절임. - 제7경추 좌측 상관절돌기 진구성 골절은 산업재해보험법상 재요양의 요건을 충족하는 상병이 아닌 것으로 판단됨. - 제7경추 좌측 상관절돌기 진구성 골절은 1997. 11. 28. 발생한 이 사건 사고와 상당인과관계가 있는 것으로 판단되나 사고 후 약 14년이 경과한 현재 상태에서 판단할 때 기왕의 치료로 치료조치가 종결되었다고 판단됨. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증의 2, 갑 제11, 12, 13호중, 을 제1 내지 8호중의 각 기재, 제1심의 감정인 소외4에 대한 진료기록감정촉탁결과, 당심의 ○○○○협회에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지 다. 판단 1) 위 기초사실 및 인정사실에서 살펴본 사실관계와 의학적 소견에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정 즉, 이 사건 상병 중 제7경추 상관절 돌기 진구성 골절음영은 이 사건 사고로 인하여 발생한 것으로 보이나 이미 치료가 종결되어 증상이 고정된 것으로 보이는 점, 이 사건 상병에 대한 추가상병 내지 재요양신청은 이 사건 사고가 발생한 날로부터 무려 11년이 경과한 시점인 동시에 이 사건 최초상병에 대한 치료가 종결된 날로부터도 무려 8년 내지 4년이 경과한 시점에 이루어겼을 뿐만 아니라, 당시 원고의 나이도 55세 남짓에 이르렀던 점, 피고의 자문의들은 이 사건 상병이 퇴행성병변으로 기존질환에 해당하거나 증상호전의 가능성이 없다는 이유로 이 사건 사고와 사이에 상당인과관계가 인정되지 않거나 재요양 인정기준에 미달한다는 점을 명백히 밝히고 있는 점, ㉭ 피고의 자문의사회의 소속 자문의들 역시 ○○대학교 ○○병원 소속 정형외과 전문의(소외3)의 특진결과를 참고하여 위와 같은 소견을 밝히고 있는 점, 정형외과 전문의 소외3과 제1심 감정인 모두 기존 승인상병인 경추부 척추증과 관련하여 경추부 후궁 성형술이 도움이 될 수도 있으나 EMG 소견 및 MRI 소견 상 수술에 따른 증상 호전을 예측하기 어렵다는 견해를 밝히고 있는 점, ㉭ 제1심 및 당심 감정의 모두 이 사건 상병은 이 사건 사고와 사이에 상당인과관계가 인정되지 않거나 증상호전의 가능성이 없다는 이유로 재요양 인정기준에 미달한다는 취지의 소견을 밝히고 있는 점, ㉭ 특히 원고의 주치의(소외1)도 이 사건 상병과 이 사건 사고 사이에 상당인과관계가 인정되는지 여부를 알 수 없다는 소견을 밝히고 있는 점 등에 비추어 보면, 원고의 주치의들의 일부 소견들과 갑 제1 내지 13호증의 각 기재만으로는 이 사건 상병이 이 사건 사고로 이미 발생한 부상이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우 또는 이 사건 최초상병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우에 해당한다고 보기 어렵고, 또한 이 사건 최초상병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요한 경우에 해당한다고 보기도 어려우며 달리 이 사건 상병이 추가상병 또는 재요양 요건에 해당함을 인정할 만한 증거가 없다. 2) 따라서 피고가 이 사건 상병에 대한 원고의 추가상병 내지 재요양 신청을 거부한 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 주장은 이유 없다. 3. 결론 그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 기각할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로 원고의 항소는 이유 없어 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 재판장 판사1 판사 판사1 판사 판사2 【별지】【관계법령】 ◆ 산업 재해 보상 보험법 제5조 (정의) 4. “치유”란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다. 제49조 (추가상병 요양급여의 신청) 업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 부상 또는 질병(이하 “추가상병”이라 한다)에 대한 요양급여를 신청할 수 있다. 1. 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우 2. 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우 제51조 (재요양) ① 제40조에 따른 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이률 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 따른 요양급여(이하 “재요양"이라 한다)를 받을 수 있다. ② 재요양의 요건과 절차 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. ◆ 산업재해보상보험법 시행령 제48조(재요양의 요건 및 절차) ① 법 제51조에 따른 재요양(이하 "재요양"이라 한다)은 업무상 부상 또는 질병에 대하여 요양급여 (요양급여를 받지 아니하고 장해급여를 받는 부상 또는 질병의 경우에는 장해급여)를 받은 경우로서 다음 각 호의 요건 모두에 해당하는 경우에 인정한다. 1. 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있을 것 2. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 약화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것 3. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 상태의 호전을 위하여 수술(신체 내 고정물의 제거 수술 또는 의지 장착을 위한 절단 부위의 재수술을 포함한다) 등 적극적인 치료가 필요하다고 인정될 것 4. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양으로 치료효과를 기대할 수 있다고 인정 될 것. 끝.

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2010누6823 (2010누6823_부산고등법원)

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