서울행정법원 2010.12.31 2010구합30260

【사건명】 진료계획불승인처분취소 【원 고】 원고 원고1 ○○○시 이하생략 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2010. 10. 28 【판결선고】 2010. 12. 02 【주문】 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 피고가 원고에게 한 2010. 4. 28. 진료계획불승인처분을 취소한다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 ○○○시 이하생략 공설공동묘지 현장에서 ○○○시청 소속 희망근로자로 일하던 중인 2009. 9. 23. 11:00경 산비탈길에서 내려오다가 미끄러져 넘어지는 재해를 당하여 '우측제12번 늑골 골절, 요추부 염좌'의 상병에 관하여 요양승인을 받아 2009. 10. 13.부터 2010. 2. 28.까지 요양을 하였다(입원 32일, 통원 107일). 나. 원고는 피고에게 이 사건 상병에 관하여 2010. 3. 1.부터 같은 달 31.까지 통원 치료를 받을 필요가 있다는 내용의 진료계획서를 제출하면서 요양기간을 2010. 3. 31. 까지 연장하여 줄 것을 신청하였다. 다. 이에 피고는 2010. 4. 28. 원고에게 특기할 만한 증상악화나 새로운 병증이 없는 상태라는 2010. 4. 22.자 자문의의 의학적 소견에 따라 원고의 치료를 종결한다는 내용 의 통지를 하였다(이하 '이 사건 처분'). [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 2호증의 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고는 피고가 치료종결일로 정한 2010. 2. 28. 이후로도 비가 오거나 흐린 날에는 앉고 서는데 허리 통증을 느끼고 있고, 원고의 주치의도 위 치료종결일 무렵 원고의 동통이 지속되어 재활물리치료를 요하는 상태라는 소견을 제시하고 있다. 따라서 원고의 요양기간을 연장하지 않은 피고의 이 사건 처분은 위법하다. 나. 관계법령 별지 관계법령 기재와 같다. 다. 의학적 소견 (1) 원고 주치의 (가) 2010. 2. 2.자 진료계획서 늑골-골유합 진행중임. 환자가 호소하는 증상은 우측 요부통으로 치료예상기간은 2010. 2. 8. ~ 2010. 2. 28.이고, 원고가 많은 호전을 보이고 있으며, 위 기간 이후 치료를 종결할 예정이다. (나) 2010. 3. 23.자 진료계획서 골유합됨. 환자가 호소하는 증상은 우측 요부통으로 허리를 움직일 때 동통을 호소하며, 동통이 지속되어 재활물리치료를 요한다. (2) 피고 자문의 (가) 피고 자문의 1 통상적인 상병명에 의한 치료기간은 2010. 2. 28.자 치료종결이 타당하다. (나) 피고 자문의 2, 4 통상적인 요양기간을 넘어 치료를 해야만 될 특기할 만한 증세의 악화 및 새로운 병증의 발현이 발견되지 않으므로, 2010. 2. 28.까지 요양 후 치료종결함이 타당하다. (다) 피고 자문의 3 관련 기록의 검토 결과, 추가 치료는 불필요하다. (라) 피고 자문의 5 상병명에 비추어 5개월 정도의 치료가 적절하므로, 2010. 2. 28. 이후 치료 종결함이 타당하다. (3) 심사기관 자문의 이 사건 상병에 대한 의학적 기준상 늑골 골절 유합 및 요통의 소실 등을 예상할 만한 충분한 기간이 경과된 것으로 현 상태의 장해로 치료 종결함이 타당하다. 【인정근거】 갑 3호증, 을 2호증, 을 3호증의 1 내지 5의 각 기재, 변론 전체의 취지 라. 판단 (1) 법리 산업재해보상보험법 제5조 제4호가 "치유란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다" 고 규정하고 있는 점, 같은 법 제40조(요양급여), 제51조(재요양), 제57조(장해급여) 등 의 각 규정내용 및 그 입법취지 등을 종합하여 보면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전 시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우는 요양기간 연장의 필요성이 없어 산업재해보상보험법 시행령 제41조 제2항 제1호의 치료종결 사유에 해당한다고 봄이 상당하다(대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결 등 참조). (2) 판단 위 인정사실 및 앞서 본 증거로 인정되는 다음과 같은 사정 등을 종합하면, 원고가 제출한 증거만으로는 이 사건 상병의 개선을 위한 적극적인 치료의 필요성이 있다고 인정하기에 부족하므로 이 사건 상병에 대하여 치료가 종결되었다고 본 피고의 이 사건 처분은 적법하다. 원고의 위 주장은 이유 없다. ○ 원고의 주치의는 2010. 2. 기자 진료계획서에서 원고가 많은 호전을 보여 2010. 2. 28. 치료를 종결할 예정이라는 소견을 제시하였다. 그 후 2010. 3. 23.자 진료계획서 는 요양기간 연장이 필요하다는 소견을 제시하였으나, 원고의 구체적인 증상의 정도 및 향후 치료로 인하여 어떠한 호전이 예상되는지에 대한 구체적인 언급도 없이 막연히 재활물리치료가 필요하다는 소견만을 제시하고 있을 뿐이다. ○ 더욱이 위 2010. 3. 23.자 진료계획서는 원고의 동통 호소를 소견의 근거로 제시하고 있으나, 원고의 동통은 그 통증부위에 비추어 이 사건 상병 중 요추부 염좌에 따른 것으로 보이고, 염좌는 환자의 주관적인 증상 호소만을 근거로 진단되는 경우가 대부분인 점, 염좌는 수주 내지 수개월이면 치유될 수 있는 상병인 점, 원고는 이 사건 상병으로 진단받은 직후부터 약 4개월 정도 치료를 받은 점 등에 비추어 원고는 위 상병에 대하여 충분히 요양을 하였다고 보인다. ○ 원고는 2010. 2. 28. 이후에도 계속 병원에서 치료를 받았다는 취지로 주장하나 이는 이 사건 상병의 증상을 호전시키기 위한 것이라기보다는 단지 소견서를 발급 받거나 이미 고정된 증상의 악화 방지를 위한 것으로 보인다. 가사 원고에게 이 사건 상병으로 인한 통증이 남아 있다고 하더라도 2010. 2. 28. 현재에는 그 증상이 고정되어 계속 치료를 하더라도 더 이상 의학적인 효과를 기대할 수 없는 상태에 이르렀다고 봄이 상당하다. ○ 원고가 2010. 2. 28. 이후 원고의 통증 호소에 따른 물리치료 이외에 별다른 치료를 받고 있다고 볼 만한 사정이 없다. ○ 피고의 자문의 및 심사기관 자문의들은 대부분 원고의 이 사건 상병에 대한 치료는 2010. 2. 28.자로 종결함이 타당하다는 소견이다. 3. 결론 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 기각한다. 재판장 판사 재판장 판사1 판사 판사1 판사 판사2 【별지】【관계법령】 ◆산업재해보상보험법(2010. 5. 20. 법률 제10305호로 개정되기 전의 것) 제5조 (정의) 4. “치유”란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상 태에 이르게 된 것을 말한다. 제40조 (요양급여) 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다. 제41조 (요양급여의 신청) ① 제40조 제1항에 따른 요양급여를 받으려는 자는 소속 사업장, 재해발생 경위, 그 재해에 대한 의학적 소견, 그 밖에 노동부령으로 정하는 사항을 적은 서류를 첨부하여 공단에 요양급여의 신청을 하여야 한다. 이 경우 요양급여 신청의 절차와 방법은 노동부령으로 정한다. ② 근로자를 진료한 제43조 제1항에 따른 산재보험 의료기관은 그 근로자의 재해가 업무상의 재해로 판단되면 그 근로자의 동의를 받아 요양급여의 신청을 대행할 수 있다. 제47조 (진료계획의 제출) ① 산재보험 의료기관은 제41조에 따라 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있는 때에는 그 근로자의 상병경과, 치료예정기간 및 치료방법 등을 적은 진료계획을 대통령령으로 정하는 바에 따라 공단에 제출하여야 한다. ② 공단은 제1항에 따라 제출된 진료계획이 적절한지를 심사하여 산재보험 의료기관에 대하여 치료기간 의 변경을 명하는 등 대통령령으로 정하는 필요한 조치(이하 “진료계획 변경 조치등”이라 한다)를 할 수 있다. ◆산업재해보상보험법 시행령 제40조 (진료계획의 제출) ① 산재보험 의료기관은 법 제47조 제1항에 따른 진료계획(이하 "진료계획"이라 한다)에 다음 각 호의 사항을 적어야 한다. 1. 해당 근로자의 업무상의 재해에 따른 부상 또는 질병의 명칭 2. 해당 근로자의 부상 · 질병의 경과, 진료내용 및 현재의 상태 3. 요양기간을 연장할 의학적 필요성 4. 향후 입원 · 통원 또는 취업치료 등 치료방법, 치료내용 및 치료예정기간 5. 그 밖에 해당 근로자의 진료에 필요한 사항 ② 산재보험 의료기관은 제1항에 따른 진료계획을 3개월(부상 질병의 특성상 1년 이상의 장기 요양이 필요한 경우로서 공단이 정하는 부상 · 질병의 경우에는 1년) 단위로 하여 종전의 요양기간(공단이 제41 조 제2항 제1호에 따른 변경조치를 한 경우에는 변경된 요양기간을 말한다)이 끝나기 7일 전까지 공단 에 제출하여야 한다. 제41조 (진료계획의 심사 및 변경 조치) ① 법 제47조 제2항에 따라 공단이 진료계획을 심사할 때에는 제42조에 따른 자문의사에게 자문하거나 제43조에 따른 자문의사회의의 심의를 거칠 수 있다. ② 법 제47조 제2항에서 "대통령령으로 정하는 필요한 조치"란 다음 각 호의 조치를 말한다. 1. 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축 2. 입원 · 통원 등 치료방법의 변경 3. 법 제48조 제1항에 따른 전원 4. 그 밖의 진료 계획 변경 ③ 공단은 진료 계획에 대하여 제2항 각 호의 조치臣하려면 그 내용을 해당 근로자 및 산재보험 의료기관에 알려야 한다. 끝. 【참조조문】 산업재해보상보험법 제5조 산업재해보상보험법 제40조 산업재해보상보험법 제51조 산업재해보상보험법 제57조 산업재해보상보험법 시행령 제41조 【참조판례】 대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2010구합30260 (2010구합30260_서울행정법원)

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[ 소송경과 ]

[ 참조조문 ]

산업재해보상보험법시행령 제41조

산업재해보상보험법 제5조 제40조 제51조 제57조

[ 참조판례 ]

대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결
대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결

[ 참조판례 체계도 ]

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