대구지방법원 2009.12.31 2009구단4499

【사건명】 진료계획불승인처분취소 【원 고】 원고 원고1 (생략) 대구 생략 소송대리인 공익법무관 소외1 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2010. 08. 20 【판결선고】 2010. 09. 03 【주문】 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 피고가 2009. 7. 1. 원고에 대하여 한 진료계획 불승인처분을 취소한다. 1. 처분의 경위 가. 원고는 2008. 11. 3. 냉온매트 등을 제조하는 ○○○○○○ 주식회사(이하 '소외 회사'라고 한다)에 관리직으로 입사하였는데, 2008. 12. 27. 11:00경 소외 회사의 공장 바닥에 넘어져 있는 모노룸 롤을 일으켜 세우려 하다가 허리를 삐끗하는 재해를 당하였다. 나. 원고는 2009. 1. 3. 피고에게, 위 재해로 인하여 “요추부염좌, 요추 제4-5 추간 판탈출증, 전신 동통”을 입었다고 주장하면서 요양신청을 하였는데, 피고는 2009. 2. 27. 원고에게, “요추부염좌”에 대하여는 요양승인 처분을, 나머지 상병들에 대하여서는 재해와 상당인과관계가 없다는 이유로 불승인 처분을 하였다(이하, “요추부염좌”를 '이 사건 상병'이라고 한다). 다. 그 후, 원고는 이 사건 상병에 대하여 ○○병원, ○○○○○병원 등지에서 통원치료를 받아오던 중, 2009. 3. 20. 피고에게 신청기간을 2009. 4. 8. ~ 2009. 5. 12.로 한 진료계획서를 제출하여 같은 해 5. 14. 피고로부터 2009. 6. 30.까지 요양 후 치료 종결하라는 통지를 받았다. 라. 원고는 2009. 6. 24. 다시 피고에게, 신청기간을 2009. 7. 1.부터 같은 해 9. 30.까지로 한 진료계획 승인을 신청하였다. 이에 대하여 피고는, 원고의 상병 상태는 고정된 것으로 판단되고 2009. 6. 30.까지 요양 후 치료종결함이 타당하다는 이유로, 2009. 7. 1. 원고에게 위 신청에 대한 불승인 처분(이하 '이 사건 처분'이라고 한다)을 하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 갑 제3호증의 1, 2, 을 제1호증, 을 제4호증의 1, 2의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 이 사건 상병의 상태는 고정된 것이 아니라 호전가능성이 있고, 치료를 계속하기 위하여 요양기간을 연장할 필요성이 있다. 따라서 이와 달리 보고 한 이 사건 처분은 위법하다. 나. 관계법령 별지 기재와 같다. 다. 인정사실 (의학적 소견) (1) 주치의 1(2009. 6. 24.자 진료계획서, ○○병원) - 원고는 좌, 우 고관절 부위와 요추미골 부위 통증, 양측 다리 저림증을 호소하고, 보행시 심한 통증 및 운동이 곤란하다고 한다. - 심한 요통으로 허리를 펴고 걸을 수 없는 상태로, 증상의 호전이 없어 정밀검사 및 3차기관의 진료를 희망한다. 지속적인 경과 관찰 및 대증적 치료 요한다. - 보존적 요법으로 치료하여도 증상의 호전과 악화가 반복되어 증상의 호전이 되지 않는 상태이다. (2) 주치의 2(○○○○○병원, '소견조회회신서') - 2009. 4. 17. ~ 4. 21. : 요통, 좌하지 방사통, 제4-5번간 요추간 척추전방전위증이 있는 상태에서 요추부 염좌가 발생되어 증상이 심했던 것으로 사료된다. - 증상이 지속될 경우에는, 제4-5번 요추간 척추전방전위증에 대한 수술적 치료를 요한다. 적추전방전위증은 이번 재해와는 직접적인 인과관계는 없는 것으로 사료된다. (3) 자문의 1(2009. 5. 14.자 자문의사회의 심의소견) - 증상고정으로 2009. 6. 30.까지 요양 후 종결함이 타당하다. (4) 자문의 2(심사결정과정에서의 자문의 소견) - 2008. 12. 27. 재해 이후 요추부염좌로 치료를 받아 온 환자로서, 충분한 기간 동안 요양치료를 받았다고 사료되며, 증상이 고정되었다고 판단된다. - 2009. 4. 20. 시행한 MRI 소견상 제4-5번간 요추간에 척추전방전위증에 의한 추간판탈출의 소견이 관찰되며, 이는 이번 재해와는 무관한 기왕증으로, 원고의 잔여 증상은 불승인 상병에 의한 본인의 기왕증에서 기인한다고 사료된다. (5) 이 법원의 신체감정의사 - 원고는 현재 요통과 양하지의 저림증으로 인한 보행장애를 호소하고, 방사선 검사 결과 제4-5 요추 전방전위증(20%), 요추협착증의 소견을 보인다. - 요추부염좌에 대한 치료는 종결되었고, 원고의 현 증상은 요추협착증에 기인한 것이다. [인정근거] 앞서 든 각 증거, 을 제2호증의 1 내지 5, 을 제3호증, 을 제5호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장(신경외과)에 대한 신체감정촉탁결과, 변론 전체의 취지 라. 판단 이 사건의 쟁점은, 이 사건 진료계획승인신청 당시 원고가 이 사건 상병으로 인하여 요양기간 연장의 필요성이 있었는지 여부이다. 살피건대, 별지 관계법령의 각 규정 내용 및 그 입법취지 등을 종합하여 보면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우는 치료종결 사유에 해당한다고 봄이 상당한바(대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결 등 참조), 이 사건에 관하여 앞서 본 의학적 소견을 종합하면, 이 사건 상병(요추부염좌)에 대한 치료는 이미 종결되었고 원고가 현재 호소하는 증상은 피고로부터 불승인된 상병, 즉 원고의 기왕증인 척추전방전위증에 기인한 추간판탈출증 또는 요추협착증에 기인한 것인 사실을 알 수 있다. 따라서 이 사건 상병에 대하여 치료가 종결되었다고 본 피고의 이 사건 처분은 적법하고, 이를 다투는 원고의 주장은 이유 없다. 3. 결론 원고의 청구는 이유 없으므로, 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1 【별지】【관계법령】 ■ 산업재해보상보험법(2009. 10. 9. 법률 제9794호로 개정되기 전의 것) 제5조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다. 4. "치유"란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다 제40조(요양급여) ① 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다. 제47조(진료계획의 제출) ① 산재보험 의료기관은 제41조에 따라 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있는 때에는 그 근로자의 상병경과(상병경과), 치료예정기간 및 치료방법 등을 적은 진료계획을 대통령령으로 정하는 바에 따라 공단에 제출하여야 한다. ② 공단은 제1항에 따라 제출된 진료계획이 적절한지를 심사하여 산재보험 의료기관에 대하여 치료기간의 변경을 명하는 등 대통령령으로 정하는 필요한 조치(이하 "진료계획 변경 조치등" 이라 한미를 할 수 있다. 제51조(재요양) ① 제40조에 따른 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 따른 요양급여(이하 "재요양“이라 한다)를 받을 수 있다. 제77조(후유증상의 진료) 공단은 제51조에 따른 재요양의 요건에는 해당하지 아니하지만 그 업무상의 부상 또는 질병의 특성상 치유된 후에 후유증상이 발생하였거나 발생할 우려가 있는 자에게 산재보험 의료기관에서 필요한 조치를 받도록 할 수 있다. ■ 산업재해보상보험법 시행령 (2010. 2. 24. 대통령령 제22060호로 개정되기 전의 것) 제41조 (진료계획의 심사 및 변경 조치) ① 법 제47조제2항에 따라 공단이 진료계획을 심사할 때에는 제42조에 따른 자문의사에게 자문하거나 제43조에 따른 자문의사회의의 심의를 거칠 수 있다. ② 법 제47조제2항에서 "대통령령으로 정하는 필요한 조치"란 다음 각 호의 조치를 말한다. 1. 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축 2. 입원·통원 등 치료방법의 변경 3. 법 제48조제1항에 따른 전원(전원) 4. 그 밖의 진료계획 변경 ③ 공단은 진료계획에 대하여 제2항 각 호의 조치를 하려면 그 내용을 해당 근로자 및 산재보험 의료기관에 알려야 한다. 제43조 (자문의사회의) ① 공단은 업무상의 재해에 따른 보험급여·진료비 또는 약제비 등의 지급 결정이나 그 밖에 보험사업과 관련된 의학적 판단이 필요한 사항에 대하여 체계적으로 자문하기 위하여 공단 소속 기관에 자문의사회의를 둔다. ③ 자문의사회의는 공단의 자문에 응하여 의학적인 판단이 필요한 사항으로서 다음 각 호에 해당하는 사항을 심의한다. 1. 요양 중인 근로자의 치료종결 여부(주치의와 자문의사의 치료종결에 관한 의학적 소견이 서로 다른 경우에만 해당된다) 【참조판례】 대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2009구단4499 (2009구단4499_대구지방법원)

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