서울행정법원 2008.12.31 2008구단2166

【사건명】 요양비감액처분취소 【원 고】 원고1 (생략) ○○시 이하생략 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2008. 11. 21 【판결선고】 2009. 01. 09 【주문】 1. 이 사건 소를 각하한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 피고가 원고에 대하여 2007. 10. 24. 한 요양비청구액 6,703,855원 중 3,658,635원을 감액한 처분과 2007. 9. 14. 한 요양비청구액 10,452,860원 중 2,787,490원을 감액한 처분을 각 취소한다. 【이유】 1. 기초사실 갑 제1 내지 7호증, 갑 제10, 11호증, 갑 제16, 17호증, 갑 제18호증의 1 내지 4, 갑 제19, 20호증, 갑 제21호증의 1, 2, 을 제1, 2호증 제3호증의 1, 2, 을 제4호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, 다음의 각 사실을 인정할 수 있다. 가. 원고는 주식회사 ○○○○○(이하 '소외 회사'라 한다) 소속 근로자로 일하던 중 2004. 10. 29. '우측 뇌경색, 좌측편마비, 연하장애, 복합 국소성 동통 증후군'이 발생하 여 피고에 대하여 요양승인신청을 하였는데, 피고는 당초 이를 불승인하는 처분을 하였다가 2007. 8. 20. 대법원 2007두12507호 사건으로 당초 처분을 취소하는 판결이 확정되자 그 무렵 위 상병들에 대한 요양을 승인하는 처분을 하였다. 나. 원고는 위 상병들 발생 이후 2004. 10. 29.부터 2005. 1. 15.까지 ○○○대학교 의과대학 ○○○ ○○병원에 입원하여 치료를 받은 후 위 병원으로부터 치료비 6,703,855원을 청구받고, 피고에 대하여 그 금액을 요양비로 지급하여 줄 것을 청구하였으나, 피고는 2007. 10. 24. 원고에 대하여 위 청구액 중 3,045,220원만을 지급하고 나머지 3,658,635원은 지급할 수 없다는 결정을 하였다. 다. 원고는 또 2004. 10. 29.부터 2007. 8. 28.까지 ○○대학교 ○○○병원에서 치료를 받은 후 위 병원으로부터 치료비 9,159,050원을 청구받고 피고에 대하여 그 금액을 요양비로 지급하여 줄 것을 청구하였으나, 피고는 2007. 9. 14.경 원고에게 위 청구액 중 7,620,370원만 지급하고, 나머지 1,538,680원을 지급할 수 없다는 결정을 하였다. 2. 소의 적법 여부에 대한 판단 가. 원고의 주장 원고는, ○○○대학교 ○○○ ○○병원의 치료비와 관련하여 피고는 원고가 청구한 치료비총액 6,703,855원 중 선택진료비 659,486원 전부와 비급여치료비 중 MRI 치료비 및 식대 일부를 제외한 나머지 2,999,147원을 각 지급하지 않았고, ○○대학교 ○○○병원의 치료비와 관련하여 청구한 치료비총액 10,452,860원 중 치료비 2,831,590원을 지급하지 않았는바(○○대학교 ○○○병원의 치료비로서 원고가 청구한 금액은 9,159,050원이고, 그 중 감액된 부분은 1,538,680원이라는 사실은 위에서 본 바와 같으나 원고는 위와 같이 잘못 주장하고 있다), ○○대학교 ○○○병원의 치료비 중 원고의 가족 간병인이 취식한 식대 45,000원을 감액한 부분을 제외한 나머지 치료비 감액 부분은 관련 법령 등에 비추어 삭감될 이유가 없음에도 피고가 위법, 부당하게 삭감한 것이니, 위 감액 결정 처분들 중 원고가 다투는 부분은 위법부당한 것으로서 취소되어야 한다는 취지로 주장한다. 나. 관계법령 별지 기재와 같다. 다. 판단 산업재해보상보험법(2007. 12. 14. 법률 제8694호로 개정되기 전의 것) 제35조, 제37조, 산업재해보상보험법 시행령(2008. 6. 25. 대통령령 제20875호로 개정되기 전의 것) 제29조의 각 규정을 종합하여 보면, 산업재해보상보험법이 규정한 요양급여의 지급요건에 해당하여 요양급여를 받을 권리가 있는 자라고 할지라도 그 요건에 해당하는 것만으로 바로 구체적인 청구권이 발생하는 것이 아니라 근로복지공단의 인용결정에 의하여 비로소 구체적인 청구권이 발생한다고 할 것이고, 이 경우 근로복지공단이 각종 급여를 지급하기로 하는 결정이나 그 지급을 거부하는 결정은 신청인에게 급여청구권이 있는지의 여부를 공권적으로 확정하는 준법률행위적 행정행위로서의 확인에 해당하여 행정처분이라 할 것이다. 그런데 요양급여에 관한 지급결정이 있었음에도 근로복지공단이 신청인이 지출한 비용이 요양 급여항목에 해당하지 아니한다는 이유로 그 지급을 전부 또는 일부 거절한다면 이는 이미 결정된 요양 급여의 이행이라는 사실행위를 하지 아니하는 것으로서 이에 대한 법적 구제는 당사자소송을 통하여 직접적으로 근로복지공단을 상대로 사실행위로서의 급여의 지급을 구하여야 하고, 이러한 사실행위의 불이행을 또다시 지급 거부결정으로서의 성질을 갖는 행정처분으로 파악하여 항고소송(취소소송)의 대상으로 삼을 수는 없다. 왜냐하면, 수급권자가 지출한 치료비 등을 요양비로 청구하는 경우, 피고로서는 산업재해보상보험법령 등에 의하여 요양비 항목에 해당하는 치료비 등은 요양비로 지급할 의무를 부담할 뿐 지급 여부에 대한 재량권을 행사할 여지가 없으므로, 그 부지급행위를 반드시 행정처분으로 파악하여야 할 이론적 요구가 약할 뿐만 아니라 오히려 부지급행위를 행정처분으로 파악할 경우 부지급 이후에 쟁송제기기간 내에 불복이 없으면 불가쟁력이 발생하여 더 이상 법적 구제를 받을 수 없으나, 사실행위로서의 급여 의 거절로 파악한다면 소멸시효가 완성되지 아니한 한 당사자는 급여의 청구를 구할 수 있는 장점이 존재하기 때문이다. 또한, 부지급행위를 행정처분으로 파악할 경우, 피고가 부지급 통보 등 처분이라고 볼 수 있는 명확한 행위를 하지 아니한 채 그 지급을 보류하고 있는 경우에는 먼저 부작위위법확인 소송을 거쳐야 하고, 그 후 피고가 부지급행위를 하면 다시 그 취소를 구하는 소송을 거쳐야 하게 되어 권리구제의 절차가 매우 우회적이 되는 결함도 존재하기 때문이다. 위와 같이 산업재해보상보험법상 요양급여의 지급제한을 행정처분으로 해석한다면 당사자의 법적 구제에 현저한 불이익이 생길 뿐만 아니라 그와 같이 해석하여야 할 이론적, 실정법적 요구가 존재한다고 보기도 어려우므로 산업재해보상보험법상의 요양급여의 결정 이후에 행하여진 지급거절의 경우에 있어서 당사자는 곧바로 당사자 소송을 통하여 지급받지 못한 급여의 지급을 구하여야 하는 것으로 해석함이 타당하다. 따라서 이 사건과 같이 원고가 피고로부터 요양승인을 받은 이상 그 이후 근로복지공단이 요양비 지급 기준 등에 해당하지 아니한다는 이유로 요양비의 일부를 지급 거절하는 경우에는 당사자소송을 통하여 지급하지 아니하고 있는 요양비의 지급을 곧바로 구하여야 할 것이다. 그러므로 피고가 원고에 대하여 상병에 대한 요양 승인을 한 후, 원고로부터 요양비 청구를 받아 그 중 일부만 지급하고, 나머지를 지급하지 아니한 것은 요양비의 일부 지급거절이라는 사실행위에 불과할 뿐, 행정처분이라고 해석할 수는 없으므로, 결국 이 사건 소는 존재하지 아니하는 행정처분을 대상으로 한 것으로서 부적법하다 할 것이다. 3. 결론 그렇다면 이 사건 소는 부적법하여 각하하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1 【별지】【관계법령】 산업재해보상보험법(2007. 12. 14. 법률 제8694호로 개정되기 전의 것) 제35조 (보험급>여의 종류와 산정 기준 등) ①보험급여의 종류는 다음 각 호와 같다. 1. 요양급여 2. 휴업급여 3. 장해급여 4. 간병급여 5. 유족급여 6. 상병보상연금 7. 장의비 ②제1항에 따른 보험급여는 제37조·제39조·제40조·제42조·제43조·제47조 및 제48조에 따른 보험급여를 받을 수 있는 자(이하 “수급권자"라 한미의 청구에 의하여 지급한다. 제37조(요양급여) ①요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다. ②요양급여는 요양비의 전액으로 하다 공단이 설치한 보험시설 또는 공단이 지정한 의료기관에서 요양을 하게 한다. 다만, 부득이한 경우에는 요양을 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다. ③제1항의 경우에 부상 또는 질병이 3일 이내의 요양으로 치유될 수 있으면 요양급여를 지급하지 아니 한다. ④제1항의 요양급여의 범위는 다음 각 호와 같다. 1. 진찰 2. 약제 또는 진료재료와 의지(의지), 그 밖의 보조기 지급 3. 처치 수술, 그 밖의 치료 4. 의료시설에의 수용 5. 간병 6 이송 7. 그 밖에 노동부령으로 정하는 사항 ⑤제2항 및 제4항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 노동부령으로 정한다. ⑥공단은 근로자가 요양하고 있는 보험시설 또는 의료기관의 소재지 인력 또는 시설 등이 그 근로자의 요양에 맞지 아니하다고 인정되면 다른 보험시설 또는 의료기관을 지정하여 그 보험시설 또는 의료기관에서 요양하게 할 수 있다. 산업재해보상보험법 시행령(2008. 6. 25. 대통령령 제20875호로 개정되기 전의 것) 제29조 (요양급여의 신청등) ①법 제40조제2항 본문의 규정에 의하여 요양을 받고자 하는 자는 요양신청서를 공단에 제출하여야 한다.(개정 2000.6.27) ②법 제40조제2항 단서의 규정에 의하여 수급권자가 지급받을 수 있는 요양비는 다음 각호의 비용으로 한다 (개정 2000.6.27) 1. 공단이 설치한 보험시설 또는 공단이 지정한 의료기관외의 의료기관에서 응급진료등 긴급하게 요양을 받은 경우의 요양비 2. 법 제40조제4항제2호 제5호 및 제6호의 요양급여에 소요되는 비용 3. 기타 공단이 정당한 사유가 있다고 인정하는 요양비 ③법 제40조제2항 단서의 규정에 의한 요양비를 지급받고자 하는 자는 요양비청구서를 공단에 제출하여 야 한다.(개정 2000.6.27) ④공단은 긴급 기타 부득이한 사유가 있을 때에는 당해 근로자의 청구에 의하여 법 제40조제4항제6호의 규정에 의한 이송에 소요되는 비용을 미리 지급할 수 있다.(개정 2000.6.27) 산업재해보상보험법 시행규칙(2008. 3. 3. 노동부령 제298호로 개정되기 전의 것) 제17조 (요양급여의 범위 및 비용) ①법 제40조제5항의 규정에 의하여 요양급여의 범위 및 요양에 소요된 비용의 산정기준은「국민건강보 험 요양급여의 기준에 관한 규칙」과「국민건강보험법」제42조제4항의 규정에 의하여 보건복지부장관 이 고시하는 요양급여비용의 내역에 의한다. 다만, 요양급여의 범위 및 요양에 소요된 비용중 동기준에서 정한 사항이 근로자 보호를 위하여 적당하지 아니하다고 인정되는 경우, 동 기준에서 정하고 있지 아니한 사항의 경우 또는 보험재정에 상당한 부담을 초래하여 보험재정의 건전성을 해할 우려가 있다고 인정되는 경우에는 노동부장관이 법 제6조의 규정에 의한 산업재해보상보험심의위원회의 심의를 거쳐 고시하는 산업재해보상보험요양비산정기준(이하 "요양비산정기준”이라 한다)에 의한다.(개정 1996.3.19, 2000.7.29, 2001.12.31, 2006.8.31) ②공단은 법 제78조제1항제1호의 규정에 의한 보험시설에서 행하는 요양에 대한 요양급여의 범위비용 등에 대하여는 노동부장관의 승인을 얻어 제1항 본문 또는 단서의 기준을 조정하여 적용할 수 있다. 끝. 【참조조문】 산업재해보상보험법 구 산업재해보상보험법 제35조 구 산업재해보상보험법 제37조 구 산업재해보상보험법 시행령 제29조 【참조판례】 대법원 2007. 8. 20. 2007두12507

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2008구단2166 (2008구단2166_서울행정법원)

댓글 0개

로그인 하시면, 판례 댓글을 등록하실 수 있습니다.

네이버 검색 블로그 카페 뉴스 웹사이트

[ 소송경과 ]

[ 참조조문 ]

산업재해보상보험법 시행령 제29조

산업재해보상보험법 제35조 제37조

[ 참조판례 ]

2007. 8. 20. 대법원 2007두12507호
대법원 2007. 8. 20. 2007두12507

[ 따름판례 ]

서울행정법원 2010.12.31 2010구단16380