대법원 1994. 12. 27. 선고 94누6642 판결

[재할및물리치료실시기관인정해지무효확인][공1995.2.1.(985),702] 【판시사항】 재활 및 물리치료 실시기관으로 인정된 기관이 보사부고시에서 정한 인력기준에 미달된 사실을 숨기고 물리치료를 한 경우, 물리치료 실시기관 인정해지처분이 없었다고 하더라도 그 물리치료비를 요양급여비용으로 산정하지 못하는지 여부 【판결요지】

의료보험법 제35조 제1항, 보건사회부고시 제89-72호 진료수가기준 제7장[산정지침] 제1항, 제3항, [부록] 재활 및 물리치료 실시기관 인정기준 등의 규정들이 재활 및 물리치료 실시기관으로 인정된 기관에게 그 인력기준 및 시설·장비기준에 해당하지 아니하게 된 때에는 지체없이 진료비심사기관에 변경신청을 하여 실시기관인정을 해지받아야 할 의무를 지우고 있고, 또 진료비심사기관도 그와 같은 사실을 적발한 때에는 지체없이 그 인정을 해지하도록 규정하고 있으며, 진료비심사기관으로 하여금 진료수가를 각 분류항목의 진료소요시간과 요양기관의 시설·장비·인력기준에 맞게 산정하도록 규정하고 있는 취지에 비추어 보면, 위 보사부고시에 명시적인 규정은 없지만 만약 그 실시기관으로 인정된 기관이 인력기준에 미달된 사실을 숨기고 계속하여 물리치료를 하였다면 재활 및 물리치료 실시기관 인정해지처분이 없었다고 하더라도 물리치료비를 요양급여에 대한 비용으로 산정하지 못한다고 해석함이 상당하다. 【참조조문】 의료보험법 제29조 제2항, 제32조 제1항, 제33조 제2항, 제35조 제1항 【전 문】【원고, 피상고인】 원고 소송대리인 변호사 문영택 【피고, 상고인】 의료보험연합회 소송대리인 법무법인 화 백 담당변호사 조언 외 1인 【원심판결】 서울고등법원 1994.4.21. 선고 93구9141 판결 【주 문】 원심판결 중 피고패소부분을 파기하고 이 부분 사건을 서울고등법원에 환송한다. 【이 유】 상고이유를 본다. 1. 원심은, 정형외과의원을 개설하여 운영하여 오던 원고가 보건사회부고시 제89-72호 부록 “재활 및 물리치료 실시기관 인정기준”에 의거하여 피고로부터 1990.7.30. 재활 및 물리치료 실시기관으로 지정을 받고 물리치료를 실시하던 중, 물리치료사인 소외 1이 1990.11.15. 원고 의원을 퇴직하자 1990.11.16.부터 1991.3.31.까지의 기간은 물리치료사를 고용하지 않은 채 원고가 직접 물리치료를 실시하다가 1991.4.1.부터 소외 2를 물리치료사로 고용하였는데, 위 소외 2는 같은 해 4.27.에야 물리치료사 면허를 취득한 사실, 피고는 원고가 위와 같은 인력변경사항을 1991.11.19.에야 지연신고하고 또한 물리치료사가 상근하지 않았는데도 1990.11.16.부터 1991.4.26.까지의 기간 동안의 물리치료비를 허위로 청구하였다는 이유로, 1991.11.26. 원고의 위 의료기관에 대하여 재활 및 물리치료 실시기관 인정을 1년간 해지함과 동시에 위 기간 동안의 물리치료비에 대한 보험급여를 불인정하는 이 사건 처분을 한 사실 등을 인정한 다음, 물리치료사가 실제로 치료하지 않고 원고가 직접 물리치료를 시행하였다 하여도 정형외과 전문의인 원고로서는 당연히 물리치료를 할 수 있는 것이므로 그 물리치료비에 대한 보험급여청구는 허위청구라고 볼 수 없고, 따라서 피고의 이 사건 보험급여불인정처분은 위법하다고 판단하였다. 2. 의료보험법 제35조 제1항은, 요양급여나 분만급여에 관한 비용은 보건사회부장관이 심의위원회의 심의를 거쳐 정한 기준에 의하여 산정한 금액으로 한다고 규정하고 있고, 위 법 제35조 제1항의 규정에 의하여 진료수가기준을 정한 보건사회부고시 제89-72호 “진료수가기준” 제7장 [산정지침] (3)항은 “본장의 분류항목 중 재활 및 물리치료 목적으로 실시한 경우에 한하여 산정할 수 있도록 규정한 항목은 보건사회부장관이 별도로 정한 ‘재활 및 물리치료 실시기관 인정기준'에 따라 진료비심사기관이 인정한 요양기관에서 실시한 경우에만 산정할 수 있다”고 규정하고 있으며, 위 규정에 따라 재활 및 물리치료 실시기관 인정을 위한 인력, 시설, 장비 등의 기준을 규정하고 있는 “재활 및 물리치료 실시기관 인정기준”(보건사회부고시 제89-72호 부록)은, “재활 및 물리치료 목적으로 실시한 경우에 한하여 산정할 수 있도록 규정한 항목을 의료보험진료비로 청구하고자 하는 요양기관은 ...정형외과... 전문의 중 어느 한 진료과목의 전문의와 전문치료사(물리치료사 또는 전문치료사)가 상근하여야 한다라고 그 인력기준에 관하여 규정하는 한편, 실시기관으로 인정된 기관이 인력기준 및 시설.장비기준에 해당하지 아니한다고 인정될 때에는 진료비심사기관은 지체없이 그 인정을 해지하여야 하고, 또 실시기관은 인력 및 시설.장비현황에 변경이 있을 경우에는 지체없이 진료비심사기관에 변경신청을 하여야 하며, 이의 이행을 불성실하게 한 때에는 실시기관인정을 해지하도록 규정하고 있으며, 위 진료수가기준 제7장 [산정지침] (1)항은 “(진료수가를) 각 분류항목의 진료소요시간과 요양기관의 시설, 장비, 인력기준에 맞게 산정하여야 한다”고 규정하고 있다. 위 규정들이 재활 및 물리치료 실시기관으로 인정된 기관에게 위 인력기준 및 시설.장비기준에 해당하지 아니하게 된 때에는 지체없이 진료비심사기관에 변경신청을 하여 실시기관인정을 해지받아야 할 의무를 지우고 있고, 또 진료비심사기관도 그와 같은 사실을 적발한 때에는 지체없이 그 인정을 해지하도록 규정하고 있으며, 진료비심사기관으로 하여금 진료수가를 각 분류항목의 진료소요시간과 요양기관의 시설, 장비, 인력기준에 맞게 산정하도록 규정하고 있는 취지에 비추어 보면, 위 보사부고시에 명시적인 규정은 없지만 만약 위 실시기관으로 인정된 기관이 인력기준이 미달된 사실을 숨기고 계속하여 물리치료를 하였다면 재활 및 물리치료실시기관 인정해지처분이 없었다고 하더라도 물리치료비를 요양급여에 대한 비용으로 산정하지 못한다고 해석함이 상당하다. 그렇다면 물리치료사가 없어서 위 실시기관 인정기준에서 정한 요건을 갖추지 못한 경우라도 정형외과의사가 직접 물리치료를 하였다면 그 요양급여에 대한 비용을 청구할 수 있다는 취지의 원심판단에는 의료보험법과 위 보건사회부고시에 대한 법리를 오해한 위법이 있고, 그와 같은 위법은 판결에 영향을 미쳤다고 할 것이므로 이 점을 지적하는 논지는 이유가 있다. 3. 그러므로 원심판결 중 피고패소부분을 파기하고 이 부분 사건을 원심법원에 환송하기로 하여 관여 법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다. 대법관 정귀호(재판장) 김석수 이돈희 이임수(주심)

[출처] 대한민국 법원 : 종합법률정보 - 94누6642 (2096539)

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[ 소송경과 ]

[ 참조조문 ]

의료보험법 제29조 제32조 제33조 제35조

[ 따름판례 ]

대법원 1997. 8. 22. 선고 96누5711 판결

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정귀호 김석수 이돈희 이임수

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