서울고등법원 2023.12.31 2023누30217

【사건명】 전원요양불승인처분취소 【원 고】 원고, 항소인 원고1 상세주소생략 송달장소 상세주소생략 (송달영수인 변호사 변호사1) 소송대리인 변호사 변호사1(소송구조) 【피 고】 근로복지공단 【전심판결】 1심 2021구단5157 서울행정법원 【변론종결】 2023. 09. 21 【판결선고】 2023. 11. 23 【주문】 1.원고의 항소를 기각한다. 2.항소비용은 원고가 부담한다. 【청구취지 및 항소취지】 제1심판결을 취소한다. 피고가 2021. 1. 5. 및 2021. 1. 22. 원고에 대하여 한 각 전원요양불승인처분을 모두 취소한다. 【이유】 1.제1심판결의 인용 원고가 이 법원에서 주장하는 사유는 제1심에서 주장한 내용과 크게 다르지 않고, 제1심과 이 법원에 제출된 증거를 원고의 주장과 함께 살펴보더라도 제1심의 사실인정과 판단은 정당하다고 인정된다. 이에 이 법원이 이 사건에 관하여 적을 이유는, 아래와 같이 제1심판결문의 해당 부분을 고치거나 추가하는 외에는 제1심판결의 이유 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 따라 이를 인용한다. 【고치거나 추가하는 부분】 ○ 2면 마지막 행의 "2020. 1. 13."을 "2021. 1. 13."로 고친다.1)1) ○ 3면 12행의 "○○○○○에서"를 "○○○○○병원에서"로 고친다. ○ 5면 1, 2행의 "요양업무처리규정(개정 2019. 8. 12. 규정 제1152호, 이하 '이 사건규정'이라 한다)"을 "구 요양업무처리규정(2021. 12. 30. 규정 제1305호로 개정되기 전의 것, 이하 '이 사건 규정'이라 한다)"으로 고친다. ○ 6면 7행부터 20행까지를 다음과 같이 고친다. 『(2) 구 산재보험법 제47조, 제48조 및 구 산재보험법 시행령 제41조에 따르면, 요양 중인 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있는 때에는 산재보험 의료기관이 그 근로자의 부상ㆍ질병 경과, 치료예정기간 및 치료방법 등을 적은 진료계획을 피고에게 제출하여야 하고, 피고는 제출된 진료계획이 적절한지를 심사하여 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축, 입원․통원 등 치료방법의 변경, 전원, 그 밖의 진료계획 변경 등의 필요한 조치를 취할 수 있다고 규정하고 있다. 이러한 진료계획의 제출은 기승인상병의 치료기간 및 방법, 전원의 필요성 등에 관하여 피고가 심사․결정할 수 있는 기회를 갖게 하려는 데 취지가 있다. 그런데 피고는 요양기간을 2019. 6. 27.부터 2019. 9. 6.까지로 정하여 기승인 상병에 관한 최초요양을 승인하였는바, 원고가 위 요양 종결 전까지 기승인 상병과 관련된 수술 또는 전문적인 치료 등을 이유로 요양기간 연장을 위한 진료계획서를 제출하거나 전원 요양을 신청한 사실이 없고, 단지 2020. 1. 6. 추가상병 및 재요양 승인 신청을 하여 2020. 1. 28. 피고로부터 승인을 받아 2020. 1. 29. ○○○○○병원에서 좌측 손목 관절경 검사와 척골 충돌증후군 수술을 받았을 뿐이다. (3) 이에 대하여 원고는 ○○○○병원 주치의가 진료 후 이 사건 추가상병인 좌측 손목 삼각섬유연골복합체손상에 대한 수술 여부를 판단하기 위해 대학병원에서 검사 등을 통해 결정하라고 처방함에 따라2)2)이 사건 규정 제17조에서 정한 병행진료를 받았으며, 피고 담당 직원으로부터 수술할 필요성이 있으면 직권으로 전원 요양을 시켜주겠다는 말을 듣고 ○○○○○병원에서 수술을 받았는데, ○○○○○병원 산업재해 담당자가 피고 담당 직원과 연락하여 임의로 이 사건 추가상병에 대한 재요양 신청서를 제출함으로써 추가상병 및 재요양 승인을 받게 되었다는 취지로 주장한다. 그러나 ① 원고가 증거로 제출한 전원 요양 신청서(갑 제4호증)는 작성일자가 '2020. 11. 17.'로 되어 있고, 위 신청서가 피고에게 접수된 날짜는 '2020. 12. 16.'로서 기승인 상병의 요양 종결일인 2019. 9. 6. 이후에야 비로소 신청이 이루어졌을 뿐만 아니라, 위 신청서에 기재된 '전원 요양(예정) 일자'는 '2019. 8. 23.'로서 소급하여 전원을 신청한 것인 점, ② 원고가 기승인 상병의 요양 종결 이후에는 요양 중 상태가 아니어서 병행진료 대상이 아니었음에도, ○○○○병원 주치의가 피고의 지시에 따른 처방이라고 하면서 ○○○○○병원에서 진료를 받게 하였다거나, 피고 담당 직원이 진료계획서를 제출하지도 않은 원고에게 직권으로 전원 요양 절차를 밟아 주겠다고 말하였다는 것은 쉽게 납득하기 어려우며, 이를 인정할 만한 자료도 없는 점, ③ ○○○○○병원은 2020. 1. 6.자 재요양 신청과 관련된 제1심법원의 사실조회에 대하여 '원고가 재요양 신청서를 피고에게 제출해 달라며 위임한 사실이 있고, 원고의 자필서명 없이 재요양 신청서를 임의로 피고에게 제출할 수는 없다'는 취지로 회신한 점 등에 비추어보면, 원고의 위 주장은 받아들이기 어렵다.』 ○ 7면 4행과 5행 사이에 다음과 같은 내용을 추가한다. 『(5) 한편 원고는 피고가 기승인 상병의 치료종결을 자문의사회의를 통해 처리하지 않아 위법하다는 취지로도 주장한다. 구 산재보험법 시행령 제43조에서 정한 자문의사회의는 업무상의 재해에 따른 보험급여․진료비 또는 약제비 등의 지급 결정이나 그 밖에 보험사업과 관련된 의학적 판단이 필요한 사항에 대하여 체계적으로 자문하기 위하여 피고 소속 기관에 두는 것으로(제1항), 요양 중인 근로자의 치료종결 여부에 관하여는 주치의와 자문의사의 치료종결에 관한 의학적 소견이 다른 경우에 한하여 자문의사회의 심의를 거치게 된다(제3항 제1호). 그런데 원고는 당시 요양 중인 상태가 아니었고, 구 산재보험법 시행령 제40조 제2항에 따라 주치의가 기승인 상병의 요양기간이 끝나기 7일 전까지 피고에게 진료계획을 제출하지도 아니하여 그 치료종결 여부에 관하여는 자문의사회의 대상이 된다고 보기 어렵다. 따라서 원고의 위 주장도 받아들일 수 없다.』 ○ 9 내지 11면의 별지를 이 판결의 별지로 교체한다. 2.결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하여야 한다. 제1심판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로, 원고의 항소는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 재판장 판사1 판사 판사1 판사 판사2 【별지】【관계 법령】 ▣ 구 산업재해보상보험법(2021. 1. 26. 법률 제17910호로 개정되기 전의 것) 제47조(진료계획의 제출) ① 산재보험 의료기관은 제41조 또는 제91조의5에 따라 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있는 때에는 그 근로자의 부상ㆍ질병 경과, 치료예정기간 및 치료방법 등을 적은 진료계획을 대통령령으로 정하는 바에 따라 공단에 제출하여야 한다. ② 공단은 제1항에 따라 제출된 진료계획이 적절한지를 심사하여 산재보험 의료기관에 대하여 치료기간의 변경을 명하는 등 대통령령으로 정하는 필요한 조치(이하 "진료계획 변경 조치 등"이라 한다)를 할 수 있다. 제48조(전원 요양) ① 공단은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사유가 있으면 요양 중인 근로자를 다른 산재보험 의료기관으로 옮겨 요양하게 할 수 있다. 1. 요양 중인 산재보험 의료기관의 인력ㆍ시설 등이 그 근로자의 전문적인 치료 또는 재활치료에 맞지 아니하여 다른 산재보험 의료기관으로 옮길 필요가 있는 경우 2. 생활근거지에서 요양하기 위하여 다른 산재보험 의료기관으로 옮길 필요가 있는 경우 3. 제43조제1항제2호에 따른 상급종합병원에서 전문적인 치료 후 다른 산재보험 의료기관으로 옮길 필요가 있는 경우 4. 그 밖에 대통령령으로 정하는 절차를 거쳐 부득이한 사유가 있다고 인정되는 경우 ② 요양 중인 근로자는 제1항제1호부터 제3호까지의 어느 하나에 해당하는 사유가 있으면 공단에 전원 요양을 신청할 수 있다. 제49조(추가상병 요양급여의 신청) 업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 부상 또는 질병(이하 "추가상병"이라 한다)에 대한 요양급여를 신청할 수 있다. 1. 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우 2. 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우 제51조(재요양) ① 제40조에 따른 요양급여를 받은 사람이 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 따른 요양급여(이하 "재요양"이라 한다)를 받을 수 있다. ② 재요양의 요건과 절차 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. ▣ 구 산업재해보상보험법 시행령(2021. 6. 8. 대통령령 제31750호로 개정되기 전의 것) 제40조(진료계획의 제출) ① 산재보험 의료기관은 법 제47조제1항에 따른 진료계획(이하 "진료계획"이라 한다)에 다음각 호의 사항을 적어야 한다. 1. 해당 근로자의 업무상의 재해에 따른 부상 또는 질병의 명칭 2. 해당 근로자의 부상ㆍ질병의 경과, 진료내용 및 현재의 상태 3. 요양기간을 연장할 의학적 필요성 4. 향후 입원ㆍ통원 또는 취업치료 등 치료방법, 치료내용 및 치료예정기간 5. 그 밖에 해당 근로자의 진료에 필요한 사항 ② 산재보험 의료기관은 제1항에 따른 진료계획을 3개월(부상ㆍ질병의 특성상 1년 이상의 장기 요양이 필요한 경우로서 공단이 정하는 부상ㆍ질병의 경우에는 1년) 단위로 하여 종전의 요양기간(공단이 제41조제2항제1호에 따른 변경조치를 한 경우에는 변경된 요양기간을 말한다)이 끝나기 7일 전까지 공단에 제출하여야 한다. 제41조(진료계획의 심사 및 변경 조치) ① 법 제47조제2항에 따라 공단이 진료계획을 심사할 때에는 제42조에 따른 자문의사에게 자문하거나 제43조에 따른 자문의사회의의 심의를 거칠 수 있다. ② 법 제47조제2항에서 "대통령령으로 정하는 필요한 조치"란 다음 각 호의 조치를 말한다. 1. 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축 2. 입원ㆍ통원 등 치료방법의 변경 3. 법 제48조제1항에 따른 전원(轉院) 4. 그 밖의 진료계획 변경 ③ 공단은 진료계획에 대하여 제2항 각 호의 조치를 하려면 그 내용을 해당 근로자 및 산재보험 의료기관에 알려야 한다. 제42조(자문의사) ① 공단은 업무상의 재해에 따른 보험급여ㆍ진료비 또는 약제비 등의 지급 결정이나 그 밖에 보험사업에 필요한 의학적 자문을 하기 위하여 의사ㆍ치과의사 또는 한의사(공단의 직원인 의사ㆍ치과의사 또는 한의사를 포함한다)를 자문의사로 위촉하거나 임명할 수 있다. ② 제1항에 따른 자문의사(이하 "자문의사"라 한다)의 자격과 위촉ㆍ임명 절차 등에 관하여 필요한 사항은 공단이 정한다. 제43조(자문의사회의) ① 공단은 업무상의 재해에 따른 보험급여ㆍ진료비 또는 약제비 등의 지급 결정이나 그 밖에 보험사업과 관련된 의학적 판단이 필요한 사항에 대하여 체계적으로 자문하기 위하여 공단소속 기관에 자문의사회의를 둔다. ② 자문의사회의는 자문의사 5명 이상으로 구성한다. ③ 자문의사회의는 공단의 자문에 응하여 의학적인 판단이 필요한 사항으로서 다음 각 호에 해당하는 사항을 심의한다. 1. 요양 중인 근로자의 치료종결 여부(주치의와 자문의사의 치료종결에 관한 의학적 소견이 서로 다른 경우에만 해당된다) 2. 법 제48조제1항제4호에 따른 전원 요양 사유의 타당성 3. 제72조에 따른 보험급여의 일시지급 금액의 산정과 관련된 의학적 소견 4. 제118조제4항 단서에 따른 판정 또는 판단과 관련된 의학적 소견 5. 그 밖에 보험급여ㆍ진료비 및 약제비에 관한 사항으로서 공단 소속 기관의 장이 자문의사회의의 심의가 필요하다고 인정하는 사항 ④ 자문의사회의의 구성 및 운영에 필요한 사항은 공단이 정한다. 제44조(전원 요양) 법 제48조제1항제4호에서 "대통령령으로 정하는 절차"란 자문의사회의의 심의 절차를 말한다. 제48조(재요양의 요건 및 절차) ① 법 제51조에 따른 재요양(이하 "재요양"이라 한다)은 업무상 부상 또는 질병에 대하여 요양급여(요양급여를 받지 아니하고 장해급여를 받는 부상 또는 질병의 경우에는 장해급여)를 받은 경우로서 다음 각 호의 요건 모두에 해당하는 경우에 인정한다. 1. 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있을 것 2. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것 3. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양을 통해 호전되는 등 치료효과를기대할 수 있을 것② 재요양을 받으려는 사람은 고용노동부령으로 정하는 바에 따라 공단에 재요양을 신청하여야 한다. ▣ 산업재해보상보험법 시행규칙 제25조(지정취소 및 진료제한등의 조치의 기준) 법 제43조제3항 및 같은 조 제5항에 따른 산재보험 의료기관에 대한 지정취소, 진료제한 조치 또는 개선명령(이하 "진료제한등의 조치"라 한다)의 기준은 별표 2와 같다. (별표 생략) ▣ 구 요양업무처리규정(2021. 12. 30. 규정 제1305호로 개정되기 전의 것) 제11조(전원 요양의 신청 및 결정) ① 소속기관장은 산재근로자가 법 제48조제1항제1호부터 제3호까지의 어느 하나에 해당하는 사유로 전원 요양을 신청하려는 때에는 그 산재근로자에게 별지 제5호의 전원 요양 신청서에 별지 제6호의 전원 요양 소견서를 첨부하여 신청하게 하여야 한다. 다만, 전원 요양의 신청 사유가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 전원 요양 소견서를 제출하지 아니하게 할 수 있다. 1. 법 제48조제1항제1호의 경우로써 제18조제3항제3호에 따른 진찰 결과 전문재활치료가 필요하여 재활인증 의료기관으로 전원 2. 법 제48조제1항제2호에 따른 전원 ② 소속기관장은 제1항에 따라 전원 요양 신청을 받은 때에는 전원 요양 신청 사유의 타당성을 검토하여 전원 요양 여부를 결정하여야 한다. ③ 소속기관장은 제2항에 따라 전원 요양을 결정하기 전까지는 해당 산재근로자가 다른 산재보험 의료기관으로 미리 옮기지 않도록 필요한 조치를 하여야 한다. 다만, 그 산재근로자가 ｢응급의료에 관한 법률｣에 따른 응급환자에 해당하는 경우에는 그러지 아니하다. 제12조(직권 전원 요양 및 전원 요양의 유예) ① 소속기관장은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 직권으로 산재근로자를 다른 산재보험 의료기관으로 옮겨서 요양을 하게 할 수 있다. 1. 법 제48조제1항제1호부터 제4호까지의 어느 하나에 해당하는 경우 2. 규칙 제25조에 따른 진료제한 조치를 한 경우 3. 규칙 제25조에 따른 지정취소를 한 경우 4. 산재근로자가 제17조에 따라 병행진료를 하는 때에 주된 상병에 대한 치료가 종료된 이후 병행진료의 대상이 된 상병에 대한 치료가 계속 필요하여 병행진료를 담당하고 있는 산재보험 의료기관으로의 전원이 필요한 경우 제17조(병행진료) ① 소속기관장은 산재근로자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 서로 다른 2개의 산재보험 의료기관에서 병행진료를 하게 할 수 있다. 9. 해당 산재근로자가 수술 등 상병의 치료를 목적으로 다른 산재보험 의료기관(상급종합병원으로 한정한다. 이하 이 조에서 같다)으로 전원 요양을 하기 위하여 미리 전원 요양을 하고자 하는 그 산재보험 의료기관에서 수술 등을 위한 검사가 필요하여 통원진료를 받는 경우 ② 소속기관장은 요양급여를 지급받고 있는 산재근로자가 제1항에 따른 병행진료를 하고자 하는 때에는 그 산재근로자에게 별지 제32호의 병행진료신청서에 의학적 소견을 기재하여 신청하게 하여야 한다. 다만, 제1항제7호의 경우에는 의학적 소견을 생략할 수 있다. ③ 소속기관장은 산재근로자에게 병행진료를 하게 한 때에는 그 산재근로자의 병행진료를 담당하는 산재보험 의료기관에 대하여는 진료계획서를 제출하지 아니하게 할 수 있다. 다만, 주된 상병 이외에 제1항 제1호에 해당하는 상병으로 병행진료를 하는 때에는 진료계획서를 제출하게 하여야 한다. 끝. 각주내용 1) 이 사건 제2처분서에 해당하는 갑 제2호증에는 원고가 튼튼병원으로의 전원 요양을 신청한 신청서가 '2020. 1. 13.' 제출된 것으로 기재되어 있으나, 튼튼병원에서의 수술 날짜가 2021. 1. 13.인 점(을 제6호증), 피고의 이 사건 제2처분 날짜가 2021. 1. 22.인 점 등을 고려하면, 위 날짜는 '2021. 1. 13.'의 오기로 보인다. 2) 원고는 ○○○○병원 주치의가 진료 후 특별진찰을 행하라는 피고의 지시에 따른 처방이라는 소견을 밝혔다고 주장하고 있다. 【참조조문】 행정소송법 제8조 제2항 민사소송법 제420조 구 산재보험법 제47조 구 산재보험법 제48조 구 산재보험법 시행령 제41조 구 산재보험법 시행령 제43조 구 산재보험법 시행령 제1항 구 산재보험법 시행령 제3항 제1호 구 산재보험법 시행령 제40조 제2항

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2023누30217 (2023누30217_서울고등법원)

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[ 소송경과 ]

[ 참조조문 ]

구 산재보험법 제47조 제48조

구 산재보험법 시행령 제40조 제41조 제43조

민사소송법 제420조

행정소송법 제8조

[ 사건명 태그]

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