울산지방법원 2022.12.31 2022구단5073

【사건명】 재요양불승인처분취소 【원 고】 원고1 울산 상세주소생략 소송대리인 법무법인A 담당변호사 변호사 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2022. 10. 18 【판결선고】 2022. 11. 08 【주문】 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 피고가 2019. 5. 3. 원고에 대하여 한 재요양일부불승인처분을 취소한다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 2000. 12. 27. ‘우측 슬관절부 반월상연골 파열, 우슬부 전·후방 십자인대손상, 우슬부 내측부인대 손상, 우슬부의 점액낭염, 우슬부 연골연화증, 좌측 슬개 연골연화증’을 진단 받고, 피고로부터 업무상 재해로 인정받아 2002. 2. 28.까지 요양하였다. 나. 원고는 2019. 3. 29. ‘우측 슬관절 인공 치환술 또는 변연절제술 및 항생제 시멘트삽입술 시행 후 추후 염증 조절되면 인공 슬관절 치환술 예정이다’는 주치의 소견에따라 피고에 재요양을 신청하였고, 피고는 2019. 5. 3. ‘우측 슬관절 연골연화증 및 점액낭염의 악화 소견 보이며 관절경하 변연절제술 등 적극적 치료가 필요할 것으로 사료되어 재요양 타당하다’는 이유로 재요양을 승인하였으나, 치료방법 중 ‘인공관절 치환술’에 대해서는 일부 불승인하였다. 다. 원고는 위 일부 불승인처분에 대하여 불복하여 심사를 청구하였고, 피고는 인공관절 치환술은 타당하지 않으나 ‘우측 슬관절 내측 반치환술’은 인정된다고 보아 위 일부불승인 처분 중 우측 슬관절 내측 반치환술 부분을 일부 취소하였다(이하 2019. 5. 3.일부 불승인처분 중 일부 취소되고 남은 부분을 이하 ‘이 사건 처분’이라 한다). 라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 재심사를 청구하였으나, 산업재해보상보험 재심사위원회는 2019. 12. 26. 위 청구를 기각하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3호증, 을 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고는 우측 무릎에 업무상 재해를 입고 요양하였음에도 점점 통증이 악화되어 진료를 받게 되었는데, 주치의는 원고의 무릎을 진찰한 후 관절 운동제한과 통증 완화를위해 인공관절 치환술이 필요하다는 소견을 제시하였다. 그런데도 피고는 위와 같은주치의의 소견을 무시한 채 원고에게 인공관절 치환술이 타당하지 않다는 이유로 원고의 신청을 불승인하였다. 따라서 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다. 나. 관련 법령 별지 기재와 같다. 다. 판단 산업재해보상보험법 제51조, 구 산업재해보상보험법 시행령(2020. 1. 7. 대통령령 제30334호로 개정되기 전의 것) 제48조 제1항에 의하면, 재요양이 인정되기 위해서는 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 상태의 호전을 위하여 수술 등 적극적인 치료가필요하고 그 치료효과를 기대할 수 있다고 인정되어야만 한다. 갑 제5, 6호증(가지번호 포함)의 각 기재에 의하면, 원고의 주치의가 ‘현재 우측 슬관절 내측부 관절염이 심하여 내측 인공관절 반치환술 가능하나, 현저한 후방 불안정성동반되어 인공관절 전치환술이 좋을 듯 사료됩니다’, ‘후방십자인대의 파열이 동반되어있는 바 부분치환술로는 환자의 증상 호전을 기대하기 힘들 것으로 사료됩니다’는 소견을 제시한 사실이 인정된다. 그러나 갑 제1 내지 3호증, 을 제1호증의 1, 2의 각 기재, 이 법원의 OOOOO병원장에 대한 신체감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 더하여 인정되는 다음 사정, 즉 피고 자문의(정형외과)는 ‘우 슬관절 내측 반월상 연골판 퇴행성 변화와 대퇴내과의 연골손상이 확인되며, 관절경 필요한 상태입니다. 재요양 타당. 인공관절은 아직 필요 없습니다(K-L grade Ⅲ)’, ‘우측 슬관절 연골연화증 및 점액낭염의 악화 소견 보이며 관절경하 변연절제술 등 적극적 치료가 필요할 것으로 사료되어 재요양 타당합니다. K-Lgrade Ⅱ-Ⅲ으로 인공관절 치환술은 타당하지 않습니다’라는 소견을 제시한 점, 이 법원의 촉탁을 받아 원고의 신체를 감정한 전문의는 ‘우 슬관절 내측 관절 협소 경도, 관절염 소견 K-L Grade II-초기 III 정도이고 후방관절 동요가 중등도로 보행시 큰 불안정성을 호소하지 않고 보조기의 상시 착용 없이 보행가능하고, 내측 관절염 소견도 경도이므로, 현 상태에서 슬관절 인공관절 치환술이나 내측 인공관절 치환술은 적절한적응증이 아니라고 판단됨’이라는 의견을 회신한 점을 종합하여 보면, 원고가 제출한증거들만으로는 원고의 우 슬관절 치료를 위해 인공관절 치환술이 필요한 상태임이 충분히 입증되었다고 보기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 원고의 재요양 신청 중 일부를 불승인한 피고의 이 사건 처분은 적법하고,원고의 주장은 이유 없다. 3. 결론 원고의 청구는 이유 없으므로 기각하기로 한다. 판사 판사 【별지】【관련 법령】 산업재해보상보험법 제51조(재요양) ① 제40조에 따른 요양급여를 받은 사람이 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 따른 요양급여(이하 "재요양"이라 한다)를 받을 수 있다. ② 재요양의 요건과 절차 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. 산업재해보상보험법 시행령(2020. 1. 7. 대통령령 제30334호로 개정되기 전의 것) 제48조(재요양의 요건 및 절차) ① 법 제51조에 따른 재요양(이하 "재요양"이라 한다)은 업무상 부상 또는 질병에 대하여 요양급여(요양급여를 받지 아니하고 장해급여를 받는 부상 또는 질병의 경우에는 장해급여)를 받은 경우로서 다음 각호의 요건 모두에 해당하는 경우에 인정한다. 1. 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있을것 2. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것 3. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 상태의 호전을 위하여 수술(신체 내 고정물의 제거 수술 또는의지 장착을 위한 절단 부위의 재수술을 포함한다) 등 적극적인 치료가 필요하다고 인정될 것 4. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양으로 치료효과를 기대할 수 있다고 인정될 것 ② 재요양을 받으려는 사람은 고용노동부령으로 정하는 바에 따라 공단에 재요양을 신청하여야 한다. 【참조조문】 산업재해보상보험법 제51조 구 산업재해보상보험법 시행령(2020. 1. 7. 대통령령 제30334호로 개정되기 전의 것) 제48조 제1항

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2022구단5073 (2022구단5073_울산지방법원)

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[ 참조조문 ]

산업재해보상보험법 시행령 제48조

산업재해보상보험법 제51조

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재요양불승인처분취소 재요양 업무상질병 경견완장해

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산업재해보상보험법 제51조 산업재해보상보험법 시행령 제48조

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