대전지방법원 2021.12.31 2021구단1706

○ 당병원 입원기간 : 2021년 1월 5일부터 2021년 3월 19일까지 74일

○ 당병원 통원기간 : 2021년 3월 22일부터 2021년 7월 9일까지 110일

○ 상병명

- 어깨의 회전근개의 근육 및 힘줄의 파열

- 이두근 장두의 근육 및 힘줄의 손상, 열상

○ 주요치료 내용 및 경과, 각종 검사 소견

- 수술일 : 2021. 1. 6.

- 수술명 : 관절경적 회전근개 봉합술 및 견봉성형술, 이두건 절제술 / 진단적 관절경술및 회전근개 봉합술

○ 후유장해내용

- 수술 전 근 위축 소견 심하여 견갑하근 이대 거의 남아있지 않고 관절막과 유착 상태로 현재 통증 지속 및 관절운동 제한 상태임. 환자 추가적인 이식 수술 필요한 상태이며 재수술 후 재평가 필요. 추가 수술 없이 현상태는 영구장해로 사료됨.

○ 맥브라이드식 장해평가

- 장해내용 : 부전강직

- 장해부위 : 견관절

- 장해평가항목 : Ⅱ-A-3

- 노동능력 상실율(%) : 23

○ 기타

- 외상기여도 90%

○ 원고가 의료기관에 진술한 재해 경위

: 17년 6월 8일 거동 중 넘어져 수상, 최근 2달 전부터 악화되어 외래 통해 입원함.

○ 상병상태에 대한 종합 소견

: 상기 환자 본원 입원하여 입원 및 수술한 환자로 정밀검사 결과상 상기 진단명 확인됨.상병에 대하여 2021. 1. 6. 관절경직, 회전근개 봉합술, 견봉성형술, 이두간 절제술을, 2021. 1. 26. 진단적 관절경술 및 회전근개 봉합술을 시행하였음. 수술 후 항생제 치료 및 창상소독 요하며 환자 동통호소 심하여 상기 기간 동안 약물치료 및 안정가료와 지속적인 경과관찰이 필요할 것으로 사료됨.

○ 상병명

- 우측 견관절 회전근개 파열

- 우측 이두근 장두 힘줄 손상

○ 정형외과

- 신청 상병명 : 우측 견관절 회전근개 파열, 우측 이두근 장두 힘줄 손상

- 원고의 ○○○○병원 2019. 3. 29. 촬영 영상과 2020. 9. 3. ○○○○병원에서 촬영된 영상을 비교해 본 바, 우측 어깨의 상병 경과에 유의미한 차이는 없어 보임. 주치의 소견 조회 등경과기록을 종합했을 때, 2020. 10. 13. MRI 영상자료 등 참고할만함. 2021. 1. 5., 2021. 3. 18. 방사선 검사 등에서 퇴행성 파열소견은 확인되며, 질병판정위원회 상정 바람.

○ 직업환경의학

- 상병명 : 우측 견관절 회전근개 파열

- 원고는 5년 7개월 정도 조립업무를 한 것으로 보임. 해당 업무는 약간의 거상 업무, 진동 업무 등이 있고 굴곡과 외전 업무가 있음. 따라서 일부 업무가 어깨의 힘줄과 근육에 부담을 주었을 가능성이 있음. 그러나 업무를 수행하지 않은지 2년 6개월 이상 지난 시점에서새로이 진단된 것으로 보이며, 따라서 이전 업무가 본 어깨의 질환에 부담이 있었다고 보기에는 상당히 그 근무기간이 떨어져 있는 상태로, 유효기간이 상당히 지난 상태이며, 따라서 업무관련성이 높다고 보기 어려움. 즉 업무관련성은 낮다고 판단됨.

〈원고 감정사항〉

○ 근육둘레띠의 근육 및 힘줄손상이란 무엇인지, 발병 원인과 진단기준이 무엇인지

- 근육둘레띠 근육이나 힘줄은 회전근개라고 불리는 어깨의 작은 근육과 인대를 말함. 손상은 대부분 4개의 회전근개 중 극상근의 파열 형태로 잘 나타남.

- 극상근 파열의 원인은 매우 많으며 크게 내재적 요인과 외재적 요인으로 나눌 수 있는데 내재적 요인으로는 나이와 관련된 원인(퇴행성)을 들 수 있고, 외재적 요인으로는 견봉의아랫부분과 극상근의 부딪힘으로 요약할 수 있는데 이는 다시 일차적 요인과 이차적 요인으로 나눌 수 있으며 매우 다양함.

- 이렇듯 매우 복잡하고 다양한 원인으로 극상근 파열이 발생할 수 있으며 날카로운 물체에 의한 열상이나 교통사고와 같은 큰 외력에 의한 외상을 제외하고는 복합적인 원인으로발생함.

- 초음파나 MRI 검사로 진단할 수 있으며 그 중 MRI에서 더욱 정밀하고 정확하게 나타나므로 영상학적 검사로 진단할 수 있음.

○ 원고의 업무들이 힘줄손상을 유발하거나 자연경과적 이상으로 악화시킬 수 있는지

- 퇴행성 변화(내재적 요인)에 반복적인 작업(외재적 요인)이 복합적으로 작용하여 극상근파열이 발생한 것으로 보임.

- 원고는 5년 4개월간의 단순 반복 작업을 하였지만 모든 외재적 요인을 원고의 업무로한정하기는 힘듦.

- 오랜 기간(최소 수년에서 수십년)에 걸쳐 극상근 손상이 파열로 진행된다는 점을 고려할때 원고의 업무는 관련성이 없지는 않으나 극히 일부일 것으로 생각됨.

○ 넘어진 것으로 인하여 힘줄손상이 발생할 수 있는지

- 넘어지면서 극상근 파열이 발생하였다고 생각되지 않음. 극상근 파열을 일으킬 정도의큰 충격을 받았다면 차라리 뼈가 부러졌든지 혹은 응급실로 실려 가든지 했을 정도의 큰외상이 있어야만 함.

- 2019년 3월 29일 MRI에서 극상근 파열은 없으며 건염(tendinosis)만 보이므로 2017년넘어진 것으로 힘줄 손상이 생긴 것은 아님.

○ 동일 연령의 일반인의 상태와 비교

- 대부분의 회전근개 질환은 40세 이후에 증상이 나타나서 노령이 될수록 전층 파열의 빈도가 증가함. 심각한 손상 후에 발생하기도 하지만 많은 경우에 특별한 손상이 없거나 경미한 손상 후에 증상이 나타남. 이 때문에 회전근개 파열의 진단이 늦어지는 경우가 많음. 또한 많은 경우에 만성적인 양상을 보여 견관절에 간헐적이고 경미한 불편감 내지는 통증이있다가 경미한 손상이나 과도한 움직임 이후에 급격하게 증상이 악화되는 양상을 보이기때문에 경미한 증상이 나타난 시기를 놓쳐서 급성으로 오인하기 쉬움.

- 40대 일반인의 일반적인 근육둘레띠의 근육 및 힘줄의 상태를 단순하게 일반화할 수 없어 원고의 상태를 동일 연령 일반인의 상태와 비교하기는 어려움.

○ 감정인의 종합적인 소견

- 극상근 파열은 주로 퇴행성 변화(내재적 요인)가 있으면서 반복적인 미세 손상(외재적 요인)이 동반될 때 잘 생기는 것으로 생각됨.

- 원고의 사건 발생일 이전에는 MRI 기록이 없기 때문에 연부조직의 퇴행성 변화 여부에대해 정확하게 파악하기는 어려움.

- 하지만 넘어지는 사고로부터 약 1년 9개월이 지난 시점에 촬영한 MRI에서 회전근개의 파열은 나타나지 않음.

- 상기 소견을 종합해보면 회전근개 파열의 원인에 원고의 업무가 전혀 관련성이 없지는 않으나 극히 일부일 것으로 생각되며 넘어지는 사고는 직접 원인이 아니라고 보여짐.

〈피고 감정사항〉

○ 급성 또는 외상으로 인한 것인지 아니면 퇴행성으로 인한 것인지 여부

- 원고의 사건 발생일 이전에는 MRI 기록이 없기 때문에 연부조직의 퇴행성 변화 여부에대해 정확하게 파악하기 힘듦.

- 하지만 넘어지는 사고로부터 약 1년 9개월이 지난 시점에 촬영한 MRI에는 근육둘레띠(회전근개)의 파열은 나타나지 않음.

- 회전근개 파열의 원인에 원고의 업무가 전혀 관련성이 없지는 않으나 극히 일부일 것으로 생각되며 넘어지는 사고는 직접 원인이 아니라고 보여짐.

○ 만일 퇴행성이라고 판단할 경우 자연경과에 따른 퇴행성인지 아니면 업무로 인하여 자연경과 이상으로 악화되었는지 여부

- 원고의 업무가 어깨와 회전근개에 부담을 일부 줄 수 있다고 보여지나 5년 4개월 정도의 길지 않은 단수 업무이므로 업무 관련성이 높다고 보이지는 않음. 자연경과에 따른 퇴행성 손상으로 보는 것이 타당함.

○ 2년 6개월의 공백이 있는데도 불구하고 원고 우측 어깨의 근육굴레띠의 근육 및 힘줄손상과 업무 사이에 인과관계가 있다고 인정할 수 있는지 여부

- 오랜 기간(최소 수년에서 수십년)에 걸쳐 극상근 손상이 파열로 진행된다는 점을 고려했을 때 원고의 업무는 관련성이 없지 않으나 극히 일부일 것으로 생각됨.

○ 원고의 기왕증과 관련하여 우측 팔꿈치 통증과 어깨의 근육둘레띠 손상을 연관 지을 수있는지 여부

- 일반적인 정형외과적 관점에서 2017년 넘어진 사고와 2021년 3월에 진단된 어깨의 근육둘레띠 손상은 연관이 없는 것으로 보임.

○ 첨부된 자료를 보았을 때 원고 우측 어깨의 근육굴레띠의 근육 및 힘줄 손상 관련 원고의 기왕증이 있는지

- 첨부된 자료에서는 근육둘레띠의 근육 및 힘줄의 손상 여부를 알 수 있을만한 기왕 병력이나 기록이 없음.

○ 기승인상병과의 인과관계와 관련하여 이러한 기승인상병이 원인이 되어 원고 우측 어깨의 근육굴레띠의 근육 및 힘줄 손상이 발생하였는지 여부

- 기승인상병이 원인이 되어 회전근개 손상이 발생하였다고 보기 어려움.