대전고등법원 2021.12.31 2021누13665

【사건명】 중증요양상태등급 원처분 취소처분의 취소 등 【원 고】 원고, 항소인 원고1 대전 상세주소생략 소송대리인 법무법인 법무법인A 담당변호사 변호사1 【피 고】 근로복지공단 【전심판결】 1심 2020구합101415 대전지방법원 【변론종결】 2022. 05. 26 【판결선고】 2022. 07. 14 【주문】 1. 제1심판결을 다음과 같이 변경한다. 가. 이 사건 소 중 164,062,560원을 초과하는 징수금 부과처분의 취소를 구하는 부분을 각하한다. 나. 피고가 2020. 2. 24. 원고에게 한 259,886,060원의 징수금 부과처분에서 주문 제1의 가항 부분을 제외한 나머지 부분 중 78,188,710원을 초과하는 부분을 취소한다. 다. 원고의 나머지 청구를 기각한다. 2. 소송총비용 중 1/4은 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다. 【청구취지 및 항소취지】 1. 청구취지 피고가 2020. 2. 13.1)1) 원고에게 한 1999. 9. 13.자 재해에 관한 중증요양상태등급 원 처분의 취소처분 및 2020. 2. 24. 원고에게 한 259,886,060원의 징수금 부과처분을 각 취소한다. 2. 항소취지 제1심판결 중 원고 패소 부분을 취소한다. 피고가 2020. 2. 13. 원고에게 한 1999. 9. 13.자 재해에 관한 중증요양상태등급 원처분의 취소처분 및 2020. 2. 24. 원고에게 한 99,800,780원의 징수금 부과처분을 취소한다(원고는 항소장에서 항소취지 제1항으로 “제1심판결 중 원고 패소 부분을 취소한다.”라고 기재하였음에도 이와 동시에 징수금 부과처분 중 패소부분이 아닌 259,886,060원 전부의 취소를 구한다고 기재하고 있으므로 원고의 항소취지를 항소취지 제1항과 항소의 이익을 감안하여 패소 부분에 대한 것으로 선해한다). 【이유】 1. 처분의 경위 가. 산업재해의 발생 1) 원고는 1999. 9. 13. 16:10경 충남 상세주소생략 소재 주식회사 ○○○○의 작업장에서 쇄석기의 부품 교체작업을 하던 중 인근에서 크레인으로 이동중이던 쇄석기의 탑셀라이너에 부착된 철판이 작업장으로 떨어지면서 떨어진 철판에 깔리는 사고(이하 ‘이 사건 사고’라 한다)를 당하였다. 2) 원고는 이 사건 사고로 ‘제1, 2요추골절 및 탈구, 하지마비’(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다) 등의 상해를 입었다. 나. 중증요양상태등급의 결정 피고는 2001. 10. 18. 원고가 두 다리를 영구적으로 완전히 사용하지 못하는 중증요양상태에 있다고 보고, 원고의 중증요양상태등급2)2)을 당시 시행 중이었던 구 산업재해보상보험법 시행령(2008. 2. 29. 대통령령 제20681호로 개정되기 전의 것) 제39조 제1항 및 별표 4에 따라 제1급 제8호로 결정하였다. 다. 산재보험 의료기관의 진료계획서 제출 1) 산재보험 의료기관은 이 사건 상병에 대하여 원고가 이 사건 사고를 당한 이후부터 2017. 10.경까지 매년 10월경에는 해당 연도의 11. 1.부터 그 다음 연도 4. 30.까지를, 매년 4월경에는 해당 연도의 5. 1.부터 그 다음 연도 10. 31.까지를 각각 치료예상기간으로 하는 진료계획서를 작성하여 피고에게 제출하였다. 산재보험 의료기관은 이 사건 상병에 대하여 2018. 4. 18.에는 치료예상기간을 2018. 5. 1.부터 2019. 4. 30.까지로, 2019. 4. 9.에는 치료예상기간을 2019. 5. 1.부터 2020. 4. 30.까지로 각각 작성하여 피고에게 제출하였다. 2) 진료계획서 중 2014. 10. 24.부터 2019. 4. 9. 사이에 작성된 진료계획서에는 공통적으로 ‘주상병 기재’란에 ‘제1, 2요추골절 및 탈구, 하지마비’, ‘마비부위’란에 ‘우하지’ 및 ‘좌하지’, 옷 벗고 입기, 세수하기, 식사하기, 화장실 ‘사용하기’란에 각각 ‘부분도움’, ‘일어나 앉기’ 및 ‘이동하기’란에 ‘완전도움’, ‘작업능력평가 필요여부’란에 ‘불필요’가 기재되어 있었다. 라. 상병보상연금, 간병료 및 진료비 지급 1) 피고는 원고에게 중증요양상태등급 결정에 따른 상병보상연금과 진료계획에 따른 진료비를 지급하였고, 그 중 2018. 4. 19.부터 2020. 1. 31.까지 지급한 상병보상연금 및 진료비의 액수는 별지 2 부당이득 징수금 내역표 중 ‘총지급액’란의 해당 항목 기재와 같다. 2) 원고는 진료계획을 바탕으로 피고에게 매월 간병료 지급을 청구하였고, 그에따라 피고로부터 간병료를 지급받았다. 피고가 지급한 간병료 중 2018. 4. 19.부터 2020. 1. 31.까지 지급한 간병료의 액수는 별지 2 부당이득 징수금 내역표 중 ‘총지급액’란의 해당 항목 기재와 같다. 3) 원고가 피고에게 제출한 요양비 청구서 중 2015. 2. 5.부터 2020. 1. 17.까지 작성된 요양비 청구서에는 공통적으로 ‘주상병 기재’란에 ‘제1, 2요추골절 및 탈구, 하지마비’, ‘간병범위’란에 ‘7. 하반신 마비 등으로 배뇨․배변을 제대로 하지 못하거나 욕창방지를 위하여 수시로 체위를 변경시킬 필요가 있는 사람’, ‘간병등급’란에 ‘3등급’, ‘간병인 성명’란에 ‘○○○’, ‘간병인과 환자와의 관계’란에 ‘배우자’라는 내용이 기재되어 있었다. 마. 중증요양상태등급 결정 취소 및 부당이득 징수결정 1) 피고는 2020. 2. 13. 원고에게 ‘원고가 상병상태를 과장하여 2015. 4. 14.부터 보험급여를 수령하였음이 확인되었다.’라는 이유를 들어 원고에 대한 중증요양상태등급결정을 취소한다는 내용을 통지(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)하였다. 2) 피고는 같은 날 원고에게 상병상태를 과장하여 수령한 보험급여에 대하여 부당이득 징수를 결정할 예정이라는 내용의 사전통지를 하였고, 2020. 2. 24. 다음과 같이 부당이득을 징수하기로 결정하였다는 내용의 통지(이하 ‘이 사건 징수결정’이라 한다)를 하였다. [이 사건 징수결정 내역표] 바. 부당이득 징수결정액 감액고지 피고는 이 사건 징수결정일인 2017. 2. 24. 이전에 지급된 보험급여에 대한 부당이득 징수권의 소멸시효가 완성되었다는 이유로 종래 징수결정한 부당이득금 중95,823,500원 부분에 대하여 결손처분을 하고 2020. 4. 22. 결손처분에 따라 이 사건 징수결정의 대상인 부당이득 징수금의 액수를 종래의 259,886,060원에서 164,062,560원(=259,886,060원-95,823,500원)으로 감액한 내용이 기재된 부당이득금 납입고지서를 원고에게 발송하였으며, 그 무렵 원고가 이를 수령하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 갑 제2호증, 갑 제6 내지 8호증, 갑 제11호증, 갑 제15 내지 17호증, 갑 제19호증, 갑 제20호증, 변론 전체의 취지 2. 관계 법령 별지 기재와 같다. 3. 이 사건 소 중 징수금 부과처분의 취소를 구하는 부분의 적법 여부에 대한 판단 가. 직권으로 이 사건 소 중 164,062,560원을 초과하는 징수금 부과처분의 취소를구하는 부분의 적법 여부에 대하여 본다. 나. 피고가 2020. 2. 24. 원고에게 이 사건 징수결정을 한 이후, 제1심에 이 사건 소가 계속되어 있던 중인 2020. 4. 22. 부당이득액 징수권 중 95,823,500원 부분에 대하여 소멸시효가 완성되었다는 이유로 결손처분을 하고, 그에 따라 징수결정 대상 부당이득액이 종래의 259,886,060원에서 164,062,560원으로 감액된 내용이 기재된 부당이득금 납입고지서를 원고에게 발송한 사실은 앞서 본 바와 같다. 다. 이러한 사실에 의하면, 원고가 당초 취소를 구하였던 이 사건 징수결정 중 164,062,560원을 초과하는 부분에 대한 징수결정은 취소를 구하는 대상이 소멸하였으므로, 원고로서는 위와 같이 이 사건 징수결정 대상 부당이득액 중 감액되지 않고 남은 부분만을 항고소송의 대상으로 할 수 있을 뿐이다. 라. 설령 이 사건 징수결정 중 164,062,560원을 초과하는 부분이 결손처분으로 인하여 소멸하지는 아니하였다고 가정하더라도, 피고가 이 사건 징수결정에 따른 부당이득금 중 소멸시효 완성을 이유로 결손처분한 부분을 원고로부터 징수하지 않겠다는 의사가 앞서 본 2020. 4. 22.자 납입고지에 의하여 외부적으로 명확하게 표시되었고, 달리 피고가 결손처분한 부분을 향후 원고로부터 징수할 만한 특별한 사정이 보이지도 아니하므로, 원고로서는 이 사건 징수결정 중 피고가 2020. 4. 22.자 납입고지로 징수 대상범위를 한정한 164,062,560원 부분만을 항고소송의 대상으로 할 수 있을 뿐이다. 마. 따라서 이 사건 소 중 164,062,560원을 초과하는 징수금 부과처분의 취소를 구하는 부분은 소의 이익이 없어 부적법하다. 4. 이 사건 처분의 적법 여부에 대한 판단 가. 원고의 주장 피고가 제정한 보상업무처리규정에 따르면, 중증 요양상태가 변동되어 중증요양상태등급을 변동하는 경우 자문의사에게 자문을 하는 절차를 거쳐야 한다. 그럼에도 피고는 위와 같은 절차를 거치지 아니하고 원고에 대한 중증요양상태등급 결정을 취소하였다. 따라서 이 사건 처분은 보상업무처리규정의 절차를 위반하여 위법하다. 나. 판단 1) 산업재해보상보험법 제66조에 따르면, 상병의 정도가 같은 법 시행령이 정한 중증요양상태등급 기준에 해당하는 경우, 해당 산재근로자에게 상병보상연금을 지급하게 된다. 그리고 구 보상업무처리규정(2018. 12. 12. 규정 제1100호로 개정되기 전의것) 제40조 제3항은 피고가 중증요양상태등급을 변동하는 경우에 자문의사의 자문을 받도록 규정하고 있고, 그러한 중증요양상태등급의 변동이 당사자의 신청에 의한 것인지, 아니면 피고 소속기관장의 직권에 의한 것인지 여부와 관계없이 자문의사의 자문을 받아야 하는 것이 원칙이다. 2) 그러나 당사자가 거짓 또는 부정한 방법에 의하여 실질과 다른 중증요양상태등급에 따라 상병보상연금 등 보험급여를 수령하거나 그 밖에 부당하게 보험급여를 지급받은 경우, 피고는 잘못된 중증요양상태등급에 따라 지급된 보험급여를 부당이득으로 반환받아야 함과 동시에 진료계획에 따라 장차 지급될 예정이었던 보험급여의 지급을 중단하여야 하고, 위와 같은 피고의 조치는 보험급여 지급의 근거가 되는 수익적 행정행위(중증요양상태등급 결정을 포함한다)를 취소하는 방식으로 이루어지게 된다. 이 경우, 종래 수급자에게 보험급여를 잘못 지급한 행정청의 의사표시에는 거짓 또는 부정한 방법으로 보험급여를 청구하거나 신고의무를 이행하지 아니하는 등 수급자의 행위가 개입됨으로 인하여 하자가 존재하기 때문이다.3)3) 3) 그리고 위와 같은 사유로 산재근로자의 중증요양상태등급을 취소하는 것은 산업재해보상보험법 시행령, 시행규칙 및 보상업무처리규정에서 규정한 중증요양상태등급의 변동과는 구별된다. 위와 같은 중증요양상태등급의 취소는 향후 이루어질 수 있는 부정수급을 방지하고, 과거에 이루어진 부정수급을 환수하기 위한 절차에 해당하므로 해당상병이 구체적으로 어느 중증요양상태등급에 해당하는지 결정하거나 판단하는 과정은여기에 수반되지 아니하며, 그에 따라 중증요양상태등급 결정의 취소 여부에 대하여 반드시 자문의사로부터 자문을 받아야 할 필요가 있다고 보기도 어렵다. 다만, 중증요양상태등급을 취소한 이후 상병이 실질적으로 중증요양상태에 해당하는지, 해당한다면 구체적으로 어느 등급에 해당하는지 여부를 다시 결정해야 하고, 그러한 과정에서 비로소 위와 같이 자문의사로부터 자문을 받는 절차가 요구된다고 봄이 타당하다. 4) 이 사건의 경우, 원고는 후술하는 바와 같이 중증요양상태에서 벗어났거나 혹은 피고가 결정한 중증요양상태등급보다 상병이 호전되었음에도 피고에게 상병의 실질적인 상황에 대하여 알리지 않고, 상병보상연금, 간병비 등 보험급여를 수령하였고, 피고는 이러한 사실을 인지하게 된 후 거짓 또는 부정한 방법으로 보험급여 지급의 의사표시에 하자가 있음을 이유로 하여 중증요양상태등급 결정을 취소하게 되었던 것이므로, 보상업무처리규정에 따라 자문의사의 자문을 거쳐야 할 필요가 없음은 앞서 본 바와 같고, 향후 원고의 상병과 실질적으로 부합하는 중증요양상태등급을 결정하는 과정에서 비로소 중증요양상태등급의 변동에 관한 규정들이 적용된다고 봄이 타당하다. 5) 따라서 원고의 이 부분 주장은 이유 없다. 5. 이 사건 징수결정의 적법 여부에 대한 판단 가. 이 법원의 심판범위 제1심법원은 이 사건 징수결정 중 99,800,780원을 초과하는 부분을 취소하는 판결을 선고하였고, 이에 대하여 원고만이 항소하였으므로, 이 법원의 심판범위는 앞서 본이 사건 처분의 취소를 구하는 부분과 함께 원고패소 부분인 이 사건 징수결정 중99,800,780원에 대한 징수결정 부분에 한정된다. 따라서 이하에서는 99,800,780원 부분의 징수결정이 적법한지 여부에 대하여 살펴보기로 한다. 나. 원고의 주장 1) 원고가 2018. 4. 19. 보조기구 없이 걸어서 차량에 탑승하여 이동하였다는 사실만으로 이 사건 상병이 호전되어 중증요양상태에서 벗어났다고 단정할 수 없다. 2) 설령 이 사건 상병이 호전되어 원고가 중증요양상태에서 벗어났다고 하더라도 자신의 증상을 적극적으로 알리지 않았다는 이유만으로는 원고가 보험급여 등을 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 수급한 경우에 해당한다고 보기 어렵다. 다. 원고가 중증요양상태에서 벗어났다고 보기 어렵다는 주장에 대한 판단 을 제1호증, 을 제3호증, 을 제4호증, 을 제6호증 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사실에 의하면, 원고의 상병상태는 2018. 4. 19. 이후로는 다른사람의 도움을 받지 아니하고 자신의 힘으로 걷거나 운전하는 것이 가능한 상태로 호전되었다고 봄이 상당하다. 따라서 원고가 두 다리를 영구적으로 완전히 사용하지 못하는 중증요양상태에 있다고 보기는 어렵고, 달리 반증도 없다. 따라서 원고의 이 부분주장은 이유 없다. 1) 피고는 원고가 일반인처럼 거동이 가능하다는 제보를 접수하고 원고가 이 사건결정에 따른 중증요양상태에 있는지 여부를 확인하기 위한 조사를 실시하였다. 2) 원고는 2018. 4. 19. 19:00경 거주지 지하주차장에서 타인의 도움을 받지 아니하고 보행하여 원고 본인 소유 차량에 다가와 차량 뒷문을 열고 불상의 물건을 차량안에 놓았으며, 운전석 쪽으로 이동하여 차량에 승차한 후 불상의 장소로 이동하였다. 3) 원고는 2020. 1. 21. 피고 소속 ○○병원에 원고 본인 소유 차량을 주차하였고, 배우자가 휠체어를 꺼내 운전석으로 이동하자 원고가 운전석에서 휠체어를 탄 후 ○○병원 안으로 들어갔다. 4) 원고 소유 차량 내부에는 장애인이 운전할 수 있는 운전보조장치가 설치되어 있지 아니하다. 라. 거짓이나 부정한 방법으로 보험급여를 수령하지 아니한다는 주장에 대한 판단 1) 거짓 또는 부정한 방법으로 수급하였는지 여부에 대한 판단 기준 가) 구 산업재해보상보험법(2020. 5. 26. 법률 제17326호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘구 산업재해보상보험법’이라 한다) 제114조 제3항은 “수급권자 및 수급권이 있었던 자는 수급권의 변동과 관련된 사항으로서 대통령령으로 정하는 사항을 공단에 신고하여야 한다.”라고 규정하고 있고, 산업재해보상보험법 시행령은 같은 조항에 따른 신고대상을 “장해보상연금 또는 진폐보상연금 수급권의 소멸사유가 발생한 경우에는 그 내용”(같은 시행령 제114조 제3항 제1호), “유족보상연금 또는 진폐유족연금 수급권의 변동사유가 발생한 경우에는 그 내용”(같같은 항 제2호)이라고 규정하고 있다. 만약 수급권자 또는 수급권이 있었던 자가 위와 같은 사항에 대하여 신고의무를 이행하지 아니하여 부당하게 보험급여를 지급받은 경우, 피고는 그 급여액에 해당하는 금액을 징수하여야 한다(구 산업재해보상보험법 제84조 제1항 제2호). 나) 이와 달리 수급자가 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 받은 경우 피고는 그 급여액의 2배에 해당하는 금액을 징수하여야 한다(구 산업재해보상보험법 제84조 제1항 제1호). 이러한 규정들의 문언 및 제1호 위반의 경우에 급여액의 2배에 해당하는 징벌적인 금액을 징수하는 규정 취지에 비추어 보면, 위 제1호는 보험급여를 받은 자가 주관적으로 거짓이나 그 밖의 부정한 방법임을 인식하면서 적극적으로받을 수 없는 보험급여를 받은 경우를 말하는 것으로 보아야 하며(대법원 2009. 5. 28.선고 2008두10287 판결, 대법원 2013. 2. 15. 선고 2011두1870 판결 등 참조), 가령수급권자가 피고에게 직접 해당 보험급여의 지급을 구하는 신청서 또는 허위의 증빙자료를 제출하는 행위, 자신의 증상을 특별히 과장하거나 허위로 진단을 받는 행위와 같이 적극적으로 보험급여를 수령하려는 행위가 이에 해당한다고 봄이 타당하다. 다) 수급권자가 산업재해보상법 제114조 제3항 및 같은 법 시행령 제114조 제3항에 따른 신고의무를 부담하지 아니하는 상황에서 상병상태가 호전된 사실을 피고에게 이를 알리지 아니한 채 단지 종래의 상병상태를 기준으로 하여 자동적으로 지급되는 보험급여를 수령하게 된 것이라면, 수급권자의 그러한 보험급여 수령행위는 적극적인 보험급여 수령행위에 해당한다고 보기 어렵고, 오히려 앞서 살펴본 구 산업재해보상보험법 제84조 제1항 제2호에서 정한 미신고로 인한 부당이득금 징수의 경우와 유사하다고 판단되므로, 같은 법 제84조 제1항 제3호인 “그 밖에 잘못 지급된 보험급여가 있는 경우” 규정을 적용하여 부당이득한 보험급여액 자체를 징수함이 타당하고, 거짓 또는 부정한 방법임을 인식하면서 적극적으로 받을 수 없는 보험급여를 받은 경우와 마찬가지로 급여액의 2배에 해당하는 금원을 부당이득으로 징수할 수는 없다. 2) 원고가 상병보상연금을 거짓 또는 부정한 방법으로 수급하였는지 여부 가) 상병보상연금의 지급절차 피고가 보험급여를 지급하는 기준에 관하여 규정한 구 보상업무처리규정에 의하면 상병보상연금의 지급절차는 다음과 같다. 먼저, 산재근로자가 상병보상연금을 지급받으려 하는 때에는 상병보상연금청구서에 산재보험 의료기관에서 발급받은 중증요양상태 진단서를 첨부하여 청구한다(같은 규정 제40조 제1항). 피고의 소속기관장은 매월 10일 이내에 전달치의 상병보상연금액을 산정하여 지급하며(같은 조 제2항), 최초로상병보상연금을 지급할 때에 해당 산재근로자를 상병보상연금의 자동지급 대상자로 등록하여 관리하여야 하고(같은 조 제5항), 그 이후부터는 상병보상연금을 자동지급하여야 한다(같은 규정 제42조 제1항). 피고의 소속기관장은 상병보상연금 지급 시작일로부터 2년이 지난 경우에 수급권자의 중증요양상태등급 변동 여부를 직권으로 확인할 수있다(같은 규정 제40조 제8항). 나) 원고가 적극적으로 상병보상연금을 수령하였는지 여부 앞서 인정한 사실에 의하면, 원고는 적어도 2018. 4. 19. 이후로는 자신이 중증요양상태에서 벗어났거나 혹은 종래 중증요양상태등급 결정에 따른 등급에 해당하지 아니하게 되었음을 인식하였다고 봄이 타당하다. 그러나 앞서 인정한 사실 및 원․피고에 의하여 제1심 및 당심에 제출된 증거들만으로는 원고가 적극적으로 상병보상연금을 받았다는 점을 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다. 오히려 갑 제15호증 및 변론 전체의 취지를 종합하면, 원고의 중증요양상태에 관한 신체검사는 원고의 상병상태가 변경되었다고 인정할 수 있는 2018. 4. 19. 이전인 2018. 1. 25.경에 실시되었고, 신체검사결과 우하지 및 좌하지가 관절운동 및 근수축도 없는 경우에 해당한다는 진단이 이루어진 사실을 인정할 수 있으며, 앞서 본 바와 같이 원고가 2018. 1. 25.경에 중증요양상태에서 벗어났다고 볼 만한 증거가 존재하지 아니하는 이상 그러한 신체검사결과가 거짓 또는 허위라고 볼 수는 없다. 그리고 앞서 본 구 보상업무처리규정의 상병보상연금 지급절차에 따르면, 피고는 위와 같은 신체검사결과에 따라 2년 후 다음 신체검사가 이루어지는 시점까지 원고의 중증요양상태의 변동 여부에 대한 별도의 조사나 검사를 거치지 아니하고 상병보상연금을 자동으로 지급하기로 하고, 그에 따라 원고에게 매월 상병보상연금을 지급하였음을 알 수 있다. 이러한 사실 및 사정에 비추어 보면, 원고는 2018. 4. 19. 이후에는 이 사건 상병이 호전되어 더 이상 상병보상연금의 지급대상자에 해당하지 아니하거나 중증요양상태등급의 변경으로 그액수가 변경되어야 한다는 사실을 피고에게 신고하지 아니한 채로 종래 피고로부터 매월 자동적으로 지급받았던 상병보상연금을 계속하여 수령하였을 뿐, 피고로부터 적극적으로 상병보상연금을 수령하였다고 보기 어렵다. 따라서 원고가 상병보상연금을 수령한 것은 구 산업재해보상보험법 제84조 제1항 제3호가 정한 “그 밖에 잘못 지급된보험급여가 있는 경우”에 해당할 뿐이고, 같은 항 제1호에 따라 거짓 또는 부정한 방법으로 상병보상연금을 수령한 경우에 해당한다고 보기는 어렵다. 다) 따라서 원고의 이 부분 주장은 이유 있다. 3) 원고가 간병료를 거짓 또는 부정한 방법으로 수급하였는지 여부 앞서 인정한 사실에 의하면, 원고는 2018. 4. 19. 이후로는 자신의 상병상태가 호전되어 이전과 같이 하반신이 마비된 상태에 있다고 보기 어려움에도 2018. 4. 19. 이후부터 2020. 1. 31.경까지 매월 피고에게 간병료의 지급을 청구하면서 요양비 청구서에 원고의 변경된 상병상태에 부합하지 아니하는 “제1, 2요추골절 및 탈구, 하지마비”를 기재하고, 원고의 간병범위를 “하반신 마비 등으로 배뇨, 배변을 제대로 하지 못하거나 욕창 방지를 위하여 수시로 체위를 변경시킬 필요가 있는 사람”이라고 기재함으로써 허위의 사실이 포함된 요양비 청구서를 제출하는 방법으로 피고로부터 적극적으로 간병료를 지급받았다고 봄이 상당하다. 따라서 원고가 구 산업재해보상보험법 제84조 제1항 제1호에서 정한 바에 따라 간병료를 거짓 또는 부정한 방법으로 수급하였다고 봄이 타당하고, 이에 반하는 원고의 이 부분 주장은 이유 없다. 4) 원고가 진료비를 거짓 또는 부정한 방법으로 수급하였는지 여부 가) 진료계획서의 작성 및 제출 방법 구 산업재해보상보험법 제47조 제1항은 산재보험 의료기관으로 하여금 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있는 때에는 진료계획을 대통령령으로 정하는 바에 따라 피고에게 제출하도록 규정하고 있다. 그리고 산업재해보상보험법 시행령 제40조는, 산재보험 의료기관으로 하여금 진료계획에 “해당 근로자의 업무상의 재해에 따른 부상 또는 질병의 명칭”, “해당 근로자의 부상․질병의 경과, 진료내용 및 현재의 상태”, “요양기간을 연장할 의학적 필요성”, “향후 입원․통원 또는 취업치료 등 치료방법, 치료내용 및 치료예정기간”, “그 밖에 해당 근로자의 진료에 필요한사항”을 기재하고(같은 조 제1항) 3개월 단위(부상․질병의 특성상 1년 이상의 장기 요양이 필요한 경우로서 공단이 정하는 부상․질병의 경우에는 1년)로 종전의 요양기간이 끝나기 7일 전까지 피고에게 제출하도록 규정하고 있다(같은 조 제2항). 나) 원고가 적극적으로 진료비를 수령하였는지 여부 앞서 인정한 사실 및 원․피고에 의하여 제1심 및 당심에 제출된 증거들만으로는 원고가 적극적으로 진료비를 지급받았다는 점을 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다. 오히려 앞서 본 바와 같이 2018. 4. 19.부터 2020. 1. 31.까지 치료를 예정한 진료계획서들의 작성명의자는 산재보험 의료기관이고, 산업재해보상보험법 시행령의 규정에 따르면, 산재보험 의료기관이 산재근로자의 진료계획을 작성하여 피고에게 제출하여야 하므로, 원고가 허위의 진료계획서가 작성되도록 산재보험 의료기관을 상대로 적극적인 행위를 하였다는 점이 나타나 있지 아니한 이 사건에서 원고로서는 2018. 4. 19. 이전의 상병상태에 기초하여 산재보험 의료기관이 제출한 진료계획에 따라 지급되어 오던 진료비를 수령하였을 뿐이라고 볼 여지도 있다. 따라서 원고는 변경된 상병상태를 피고에게 신고하지 아니하고 피고로부터 매월 진료비를 수령하였으나, 그러한 행위는 구 산업재해보상보험법 제84조 제1항 제3호가 정한 “그 밖에잘못 지급된 보험급여가 있는 경우”에 해당할 뿐, 같은 항 제1호에 따라 거짓 또는 부정한 방법으로 진료비를 수령한 경우에 해당한다고 보기는 어렵다. 다) 따라서 원고의 이 부분 주장도 이유 있다. 6. 원고에 대한 부당이득 징수금 액수의 산정 가. 앞서 인정한 사실에 따라 원고에 대한 정당한 부당이득 징수금의 액수을 산정하면 78,188,710원이고, 그 산정 내역은 별지 2 부당이득 징수금 내역표 기재와 같다. 나. 따라서 피고가 2020. 2. 24. 원고에게 한 259,886,060원의 징수금 부과처분에서 앞서 본 바와 같이 부적법하여 각하하여야 하는 부분을 제외한 나머지 부분 중 78,188,710원을 초과하는 부분은 위법하므로 취소되어야 한다. 7. 결론 그렇다면 이 사건 소 중 이 사건 징수결정 일부의 취소를 구하는 부분은 부적법하여 각하하고, 위와 같이 부적법하여 각하하는 부분을 제외한 나머지 부분에 대한 원고의 청구는 인정범위 내에서 이유 있으므로 인용하여야 하고, 나머지 청구는 이유 없으므로 이를 기각하여야 한다. 제1심판결은 이와 일부 결론을 달리하여 부당하므로, 제1심판결을 주문과 같이 변경한다. 재판장 판사 재판장 판사 판사 판사1 판사 판사2 【별지】【별지 1】【관계 법령】 ■ 구 산업재해보상보험법(2020. 5. 26. 법률 제17326호로 개정되기 전의 것) 제36조(보험급여의 종류와 산정 기준 등) ① 보험급여의 종류는 다음 각 호와 같다. 다만, 진폐에 따른 보험급여의 종류는 제1호의 요양급여, 제4호의 간병급여, 제7호의 장의비, 제8호의 직업재활급여, 제91조의3에 따른 진폐보상연금 및 제91조의4에 따른 진폐유족연금으로 한다. 1. 요양급여 2. 휴업급여 3. 장해급여 4. 간병급여 5. 유족급여 6. 상병(傷病)보상연금 7. 장의비(葬儀費) 8. 직업재활급여 제52조(휴업급여) 휴업급여는 업무상 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 근로자에게 요양으로 취업하지 못한 기간에 대하여 지급하되, 1일당 지급액은 평균임금의 100분의 70에 상당하는 금액으로 한다. 다만, 취업하지 못한 기간이 3일 이내이면 지급하지 아니한다. 제47조(진료계획의 제출) ① 산재보험 의료기관은 제41조 또는 제91조의5에 따라 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있는 때에는 그 근로자의 상병경과(傷病經過), 치료예정기간 및 치료방법 등을 적은 진료계획을 대통령령으로 정하는 바에 따라 공단에 제출하여야 한다. ② 공단은 제1항에 따라 제출된 진료계획이 적절한지를 심사하여 산재보험 의료기관에 대하여 치료기간의 변경을 명하는 등 대통령령으로 정하는 필요한 조치(이하 "진료계획 변경 조치등"이라 한다)를 할 수있다. 제84조(부당이득의 징수) ① 공단은 보험급여를 받은 자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 급여액에 해당하는 금액(제1호의 경우에는 그 급여액의 2배에 해당하는 금액)을 징수하여야 한다. 이 경우 공단이 제90조 제2항에 따라 국민건강보험공단등에 청구하여 받은 금액은 징수할 금액에서 제외한다. 1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 받은 경우 2. 수급권자 또는 수급권이 있었던 자가 제114조제2항부터 제4항까지의 규정에 따른 신고의무를 이행하지 아니하여 부당하게 보험급여를 지급받은 경우 3. 그 밖에 잘못 지급된 보험급여가 있는 경우 제114조(보고 등) ③ 수급권자 및 수급권이 있었던 자는 수급권의 변동과 관련된 사항으로서 대통령령으로 정하는 사항을 공단에 신고하여야 한다. ■ 구 산업재해보상보험법(2018. 6. 12. 법률 제15665호로 개정되기 전의 것) 제66조(상병보상연금) ① 요양급여를 받는 근로자가 요양을 시작한 지 2년이 지난 날 이후에 다음 각 호의 요건 모두에 해당하는 상태가 계속되면 휴업급여 대신 상병보상연금을 그 근로자에게 지급한다. 1. 그 부상이나 질병이 치유되지 아니한 상태일 것 2. 그 부상이나 질병에 따른 폐질(廢疾)의 정도가 대통령령으로 정하는 폐질등급 기준에 해당할 것 3. 요양으로 인하여 취업하지 못하였을 것 ② 상병보상연금은 별표 4에 따른 폐질등급에 따라 지급한다. [별표 4] 상병보상연금표(제66조제2항 관련) ■ 구 산업재해보상보험법(2007. 4. 11. 법률 제8373호로 개정되기 전의 것) 제44조 (상병보상연금) ① 요양급여를 받는 근로자가 요양개시 후 2년이 경과된 날 이후에 다음 각 호의 요건에 해당하는 상태가계속되는 경우에는 휴업급여 대신 상병보상연금을 당해근로자에게 지급한다. 이 경우 제42조 제3항 단서의 규정에 의한 장해보상연금을 받고 있던 자가 재요양하고 있는 경우에는 요양개시 후 2년이 경과된 것으로 본다. 1. 당해 부상 또는 질병이 치유되지 아니한 상태에 있을 것 2. 그 부상 또는 질병에 의한 폐질의 정도가 대통령령이 정하는 폐질등급기준에 해당할 것 ■ 산업재해보상보험법 시행령 제40조(진료계획의 제출) ① 산재보험 의료기관은 법 제47조 제1항에 따른 진료계획(이하 “진료계획”이라 한다)에 다음 각 호의 사항을 적어야 한다. 1. 해당 근로자의 업무상의 재해에 따른 부상 또는 질병의 명칭 2. 해당 근로자의 부상ㆍ질병의 경과, 진료내용 및 현재의 상태 3. 요양기간을 연장할 의학적 필요성 4. 향후 입원ㆍ통원 또는 취업치료 등 치료방법, 치료내용 및 치료예정기간 5. 그 밖에 해당 근로자의 진료에 필요한 사항 ② 산재보험 의료기관은 제1항에 따른 진료계획을 3개월(부상ㆍ질병의 특성상 1년 이상의 장기 요양이 필요한 경우로서 공단이 정하는 부상ㆍ질병의 경우에는 1년) 단위로 하여 종전의 요양기간(공단이 제41조 제2항 제1호에 따른 변경조치를 한 경우에는 변경된 요양기간을 말한다)이 끝나기 7일 전까지 공단에 제출하여야 한다. 제65조(중증요양상태등급 기준 등) ① 법 제66조부터 제69조까지의 규정에 따른 상병보상연금을 지급하기 위한 중증요양상태등급 기준은 별표 8과 같다. [별표 8] 중증요양상태등급의 기준(제65조제1항 관련) 1. 업무상 부상 또는 질병(진폐는 제외한다)으로 요양 중인 근로자의 중증요양상태등급 기준은 다음과 같다. 가. 제1급 8) 두 다리를 완전히 사용하지 못하게 된 사람 제114조(수급권의 변동 신고 등) ③ 법 제114조 제3항에서 “대통령령으로 정하는 사항”이란 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사항을 말한다. 1. 장해보상연금 또는 진폐보상연금 수급권의 소멸사유가 발생한 경우에는 그 내용 2. 유족보상연금 또는 진폐유족연금 수급권의 변동사유가 발생한 경우에는 그 내용 ■ 구 산업재해보상보험법 시행령(2018. 12. 11. 대통령령 제29354호로 개정되기 전의 것) 제65조(폐질등급 기준 등) ① 법 제66조부터 제69조까지의 규정에 따른 상병보상연금을 지급하기 위한 폐질등급 기준은 별표 8과 같다. [별표 8] 폐질등급의 기준(제65조제1항 관련) 1. 업무상 부상 또는 질병(진폐는 제외한다)으로 요양 중인 근로자의 폐질등급 기준은 다음과같다. 가. 제1급 8) 두 다리를 완전히 사용하지 못하게 된 사람 ■ 구 산업재해보상보험법 시행령(2008. 2. 29. 대통령령 제20681호로 개정되기 전의 것) 제39조 (상병보상연금의 등급기준등) ① 법 제44조 제1항의 규정에 의한 상병보상연금을 지급하기 위한 폐질등급기준은 별표 4와 같다. 별표 4 폐질등급표(제39조 제1항 관련) 제1급 8. 두 다리를 영구적으로 완전히 사용하지 못하게 된 사람 ■ 구 보상업무처리규정(2018. 12. 12. 규정 제1100호로 개정되기 전의 것) 제40조(상병보상연금의 청구 및 처리) ① 소속기관장은 요양급여(법 제51조에 따른 재요양급여를 포함한다)를 받고 있는 산재근로자가 영 제21조 제1항에 따라 상병보상연금을 지급받으려고 하는 때에는 그 산재근로자에게 별지 제7호의 상병보상연금청구서에 요양을 하고 있는 산재보험 의료기관에서 발급받은 별지 제8호의 폐질진단서를 첨부하여 청구하게 하여야 한다. ② 소속기관장은 폐질등급을 결정하는 경우에는 폐질상태와 요양급여의 지급 대상이 된 상병과의 의학적 인과관계를 확인하여야 한다. ③ 소속기관장은 폐질등급을 결정하는 때에는 자문의사에게 자문을 하여야 한다. 이 경우 해당 산재근로자의 방사선 검사 자료 등 폐질등급을 결정하는데 필요한 자료를 제시할 수 있다. ④ 소속기관장은 제1항에 따라 산재근로자가 상병보상연금을 청구하면 매월 10일 이내에 전달치의 상병보상연금액을 산정하여 지급하여야 한다. 이 경우 제13조 제3항 각 호에서 정한 사항을 확인하여야한다. ⑤ 소속기관장은 제4항에 따라 상병보상연금을 지급하여야 하는 경우에는 상병보상연금을 최초로 지급할 때에 상병보상연금의 자동지급 대상자로 등록하여 관리하여야 한다. ⑦ 소속기관장은 상병보상연금을 지급받고 있는 산재근로자의 폐질상태가 변동되어 폐질등급의 변동 신고를 하고자 하는 때에는 그 산재근로자에게 별지 제23호의 폐질상태 변동신고서에 별지 제8호의 폐질진단서를 첨부하여 신고하게 하여야 한다. 이 경우 폐질등급의 결정에 관하여는 제2항 및 제3항을 준용한다. ⑧ 소속기관장은 상병보상연금 지급 시작일부터 2년이 지난 경우에는 시행령 제64조 제2항에 따라 직권으로 상병보상연금을 지급받고 있는 수급권자의 폐질등급 변동여부를 확인할 수 있다. 이때 상병보상연금 수급권자가 요양을 하고 있는 산재보험 의료기관으로부터 별지 제8호의 폐질진단서를 제출받아 폐질상태의 변동여부를 확인하고 새로운 폐질등급에 따른 상병보상연금을 지급할 수 있다. 이 경우 새로운 폐질등급의 결정은 제2항 및 제3항을 준용한다. 제42조(연금의 자동지급 처리 및 연금증서의 교부) ① 소속기관장은 보험급여의 수급권자에게 장해보상연금․진폐보상연금․유족보상연금․진폐유족연금을 지급하기로 결정한 때에는 연금의 자동지급 대상자로 등록하여 관리하고, 그 이후부터는 연금을 자동지급하여야 한다. 이 경우 공단본부의 연금지급 업무를 담당하는 부서의 장 또는 이사장이 지정하는 소속기관의 장이 일괄하여 지급할 수 있다. 【별지 2】 부당이득 징수금 내역표 각주내용 1) 1) 갑 제19호증, 갑 제20호증, 피고 답변서 2면 1.나.항에 비추어 볼 때, 원고에 대한 중증요양상태등급 결정을 취소한 처분의 일자는 2020. 2. 13.이라고 봄이 타당하므로, 이와 달리 원고가 소장에 기재한 처분일자인 ‘2020. 2. 24.’는 오기에 해당한다고 보아 위와 같이 수정한다. 2) 2) 당시 중증요양상태등급 대신 ‘폐질’이라는 용어를 사용하였다. 3) 3) 수익적 행정처분의 하자가 당사자의 사실은폐나 기타 사위의 방법에 의한 신청행위에 기인한 것이라면, 당사자는 처분에 의한 이익을 위법하게 취득하였음을 알아 취소가능성도 예상하고 있었을 것이므로, 그 자신이 처분에 관한 신뢰이익을 원용할수 없음은 물론, 행정청이 이를 고려하지 아니하였다고 하여도 재량권의 남용이 되지 아니한다(대법원 2006. 5. 25. 선고 2003두4669 판결, 대법원 2008. 11. 13. 선고 2008두8628 판결 등 참조). 4) 4) 산재보상보험법 제84조 제1항 제1호를 적용하여 급여액의 2배에 해당하는 금액을 부당이득으로 징수한다. 【참조조문】 구 산업재해보상보험법 시행령(2008. 2. 29. 대통령령 제20681호로 개정되기 전의 것) 제39조 제1항 산업재해보상보험법 제66조 구 보상업무처리규정(2018. 12. 12. 규정 제1100호로 개정되기 전의것) 제40조 제3항 구 산업재해보상보험법(2020. 5. 26. 법률 제17326호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘구 산업재해보상보험법’이라 한다) 제114조 제3항 구 산업재해보상보험법 제84조 제1항 제2호 같은 시행령 제114조 제3항 제1호 같같은 항 제2호 구 산업재해보상보험법 제84조 제1항 제1호 같은 법 시행령 제114조 제3항 같은 법 제84조 제1항 제3호 구 산업재해보상보험법 제47조 제1항 산업재해보상보험법 시행령 제40조 【참조판례】 대법원 2009. 5. 28.선고 2008두10287 판결 대법원 2013. 2. 15. 선고 2011두1870 판결 대법원 2006. 5. 25. 선고 2003두4669 판결 대법원 2008. 11. 13. 선고 2008두8628 판결

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2021누13665 (2021누13665_대전고등법원)

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[ 소송경과 ]

[ 참조조문 ]

보상업무처리규정 제40조

산업재해보상보험법 시행령 제40조 제114조

산업재해보상보험법 제39조 제47조 제66조 제84조 제114조

[ 참조판례 ]

대법원 2006. 5. 25. 선고 2003두4669 판결
대법원 2008. 11. 13. 선고 2008두8628 판결
대법원 2009. 5. 28.선고 2008두10287 판결
대법원 2013. 2. 15. 선고 2011두1870 판결

[ 참조판례 체계도 ]