서울행정법원 2020.12.31 2020구단68359

【사건명】 진료계획불승인처분취소 【원 고】 원고 원고1 의정부시 이하생략 소송대리인 변호사 변호사1 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2021. 06. 11 【판결선고】 2021. 07. 02 【주문】 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 피고가 2019. 5. 21. 원고에 대하여 한 진료계획불승인처분을 취소한다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 ㅇㅇㅇㅇ 소속 근로자로, 2017. 3. 23. 청소작업을 하던 중 점심식사를 하러 가다가 1층 대리석 바닥에서 미끄러져 넘어지는 사고(이하 ‘이 사건 사고’라 한다)를 당하여 ‘좌측 대퇴골 원위부 골절, 사지길이부동(후천성) 대퇴골 좌측, 외상후 스트레스장애’의 상병을 입고, 피고로부터 위 상병에 관한 요양을 승인받아 2017. 3. 23.부터 2018. 10. 12.까지 요양하였다. 나. 원고는 2019. 3. 13. 피고에게 ‘체내고정용 금속제거술’ 및 ‘인공관절치환술’을 사유로 하여 재요양을 신청하였는데, 피고는 ‘체내고정용 금속제거술’에 한하여 재요양을 승인하였다. 다. 이후 원고는 2019. 5. 2. 피고에게 ‘좌측 슬관절 골관절염, 좌측 대퇴골 원위부 관절강내 골절’에 대한 추가상병신청을 하였으나, 피고는 2019. 5. 15. ‘위 상병은 이 사건 사고와 사이에 인과관계가 없고, 이로 인한 좌측 슬관절 인공관절치환술은 타당하지 않다’는 이유로 추가상병 불승인 결정을 하였다(이하 위 ‘좌측 슬관절 골관절염’을 ‘이 사건 상병’이라 한다). 원고는 위 추가상병 불승인 결정에 대하여 심사청구 및 재심사청구를 하였으나 모두 기각되었다. 라. 원고는 2019. 5. 16. 피고에게 ‘인공관절 수술 후 감염, 재활치료 주시 필요하므로 입원 및 통원 치료가 필요하다’는 내용의 진료계획(이하 ‘이 사건 진료계획’이라 한다)이 기재된 진료계획서를 제출하였다. 마. 이에 대하여 피고는 2019. 5. 21. 원고에 대하여 ‘기존 승인 상병의 악화 소견이 아니라 불승인 상병에 관련된 증상 악화이므로 불인정한다’는 이유로 이 사건 진료계획에 대한 불승인 결정(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. 바. 원고는 이 사건 처분에 대하여 심사청구 및 재심사청구를 하였으나 모두 기각되었다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제1 내지 6호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 이 사건 상병은 이 사건 사고와 상당인과관계가 있고, 인공관절치환술은 원고의 악화된 위 상병에 대응한 치료방법으로서 그 적절성을 인정할 수 있으며, 이 사건 진료계획은 인공관절치환술에 따라 불가피하게 발생하는 입원 및 통원 요양기간에 대한 것으로 그 필요성과 타당성이 인정된다. 그럼에도 기존 승인 상병의 악화가 아니라 불승인 상병에 관련된 증상 악화라는 이유로 한 피고의 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다. 나. 관계 법령 별지 기재와 같다. 다. 판단 1) 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라고 한다)에 의한 요양승인신청에는 상병부위 및 상병명을 기재하도록 되어 있고, 요양승인 여부도 신청한 상병부위 및 상병명별로 이루어진다(대법원 2005. 2. 18. 선고 2004두12759 판결 참조). 한편, 산재보험법 제47조에 따른 진료계획 심사를 통한 요양기간 연장은 요양승인된 상병으로 요양 중인 근로자를 위하여 그 치료기간을 연장할 필요가 있을 경우 인정되는 것인 반면, 산재보험법 제49조는 업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우나 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우에는 그 부상 또는 질병(이하 ‘추가상병’이라고 한다)에 대한 요양급여를 신청할 수 있다고 규정하고 있다(산재보험법 제5조 제4호는 “‘치유’란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다.”고 규정하고 있다). 따라서 업무상의 재해로 요양 중인 근로자가 요양승인된 상병이 원인이 되어 새로이 발생한 질병에 관한 요양이 필요한 경우에는 추가상병에 대한 요양급여를 신청할 수 있을 뿐, 추가상병에 관한 치료를 목적으로 하는 진료계획승인신청을 할 수는 없다고 봄이 타당하다. 2) 살피건대, 앞서 본 인정사실, 앞서 든 증거들 및 갑 제1호증의 기재와 이 법원의 ㅇㅇㅇㅇ병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하면, 원고는 요양승인을 받은 ‘좌측 대퇴골 원위부 골절’에 관하여 2017. 3. 23. 관혈적 정복술 및 금속내 고정술을 받았고, 그로부터 약 2년 후인 2019. 3. 13.경 재요양 승인을 받아 체내고정용 금속제거술을 시행하였는 바, 이 사건 상병의 발병 당시 기승인 상병인 ‘좌측 대퇴골 원위부 골절’은 완치되거나 치료의 효과를 더 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 되었다고 보아야 한다. 따라서 원고로서는 이 사건 상병이 ‘기존에 요양승인된 상병이 원인이 되어 발생한 새로운 질병’에 해당한다는 점 등을 입증하여 추가상병으로 요양승인을 받을 수 있을 뿐, 기존에 요양승인된 상병이 치유된 이후 기존 요양승인에 관한 진료계획승인을 받아 이 사건 상병의 요양을 받을 수는 없다고 봄이 타당하다. 그러므로 이 사건 처분은 적법하고, 이와 다른 전제에 선 원고의 주장은 이유 없다. 4. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1 【참조판례】 대법원 2005. 2. 18. 선고 2004두12759 판결

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2020구단68359 (2020구단68359_서울행정법원)

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