서울행정법원 2020.12.31 2020구단4720

【사건명】 추가상병일부승인및진료계획변경승인처분취소 【원 고】 원고 원고1 ○○○시 상세주소생략 소송대리인 법무법인A 담당변호사변호사1(소송구조) 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2021. 05. 27 【판결선고】 2021. 11. 04 【주문】 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 피고가 2019. 5. 30. 원고에게 한 추가상병 일부 변경승인 및 일부 불승인처분,진료 계획 변경승인처분을 취소한다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고(생년월일생략생)는 2018. 12. 6. 건축물 철거작업을 하던 중 건물 3층의 벽체가 무너지면서 2층에서 1층으로 추락하는 사고(이하 ‘이 사건 재해’라 한다)를 당하여, ‘외상성 경막하 출혈, 사타구니 타박상, 등 타박상, 장간막 손상’(이하 ‘기존 승인상병’이라 한다)에 관하여 피고로부터 요양승인을 받았다. 나. 원고는 2019. 4. 9. ‘외상성 치매, 공황장애, 양극성 정동장애, 전립선증식증’(이하 통틀어 ‘이 사건 추가상병’이라 한다) 진단을 받아 2019. 4. 19. 피고에게 추가상병신청을 하였다. 다. 한편 원고의 산재보험 의료기관인 ○○○○요양병원은 2019. 4. 18. 피고에게원고의 기존 승인상병에 관하여 2019. 2. 3.부터 2019. 4. 19.까지의 입원치료 및 2019. 4. 20.부터 2019. 5. 18.까지의 통원치료를 내용으로 하는 진료계획서를 제출하였다. 라. 피고는 2019. 5. 30. 다음과 같은 이유로 이 사건 추가상병 중 ‘외상성 치매, 공황장애, 양극성 정동장애’는 ‘뇌진탕 후 증후군’으로 변경승인하고, ‘전립선증식증’은 불승인하며(이하 ‘이 사건 추가상병 일부 변경승인 및 일부 불승인처분’이라 한다), 진료계획은 입원요양을 통원요양으로 변경승인하는 처분(이하 ‘이 사건 진료계획 변경승인처분’이라 하고, 이 사건 추가상병 일부 변경승인 및 일부 불승인처분과 통틀어 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. ① 외상성 치매, 공황장애, 양극성 정동장애 : 신경정신과 자문의사회의 심의 결과, 재해자면담 및 의무기록을 검토한 바 외상성 치매, 공황장애, 양극성 정동장애 모두 해당되지아니하나 뇌좌상 이후 발생한 이자극성, 인지기능저하(경도), 불면 등의 증상을 호소하고있어 ‘뇌진탕 후 증후군’으로 변경승인함이 타당하다는 소견임 ② 전립선증식증 : 비뇨기과 자문의의 자문 결과 외상성 경막하 출혈 후 발생한 전립선 증식증은 의학적 인과관계가 없고, 연령 증가에 따라 자연발생적으로 생길 수 있다는 소견임 ③ 진료계획서 : 신경외과 자문의의 자문 결과 신청기간 동안 통원요양이 타당하다는 소견임 마. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 심사청구를 하였으나 2019. 11. 1. 심사청구기각결정을 받았고, 2019. 11. 25. 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나 2020. 4. 24. 재심사청구도 기각되었다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2, 3호증, 을 제1, 2, 8, 9호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 관계 법령 별지 기재와 같다. 3. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고 주장의 요지 원고는 이 사건 재해로 인한 뇌손상으로 인지, 정서, 행동상의 문제가 발생하였고, 전립선증식증 또한 이 사건 재해 이후 발병하였으므로,이 사건 추가상병 전부가그대로 요양승인되어야 한다. 또한 원고는 기존 승인상병에 관하여 피고로부터 입원요양을 승인받은 2018. 12. 6.부터 2019. 2. 2.까지 입원치료를 받았으나 회복되지 아니하여 입원치료가 더 필요하였음에도, 피고가 치료절차를 제대로 고지하여 주지 아니하여 2019. 2. 3.부터의 입원치료비를 부담하게 되었으므로, 피고는 원고에게 2019. 2. 3.이후의 입원기간에 대하여 입원요양을 허용하여야 한다. 나. 이 사건 추가상병 일부 변경승인 및 일부 불승인처분에 관한 판단 1) 업무상 재해로 요양 중인 근로자는 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우 또는 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우 그 부상이나 질병, 즉 추가상병에 대한 요양급여 신청을 할 수 있는바(산업재해보상보험법 제49조),추가상병은 업무상 재해나 당초의 상병과 인과관계가 있는 것이어야 하고, 이를 주장하는 원고에게 그 입증책임이 있다. 2) 살피건대, 갑 제3 내지 5호증, 을 제2 내지 5호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교병원장, ○○○○대학교병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의취지를 보태어 알 수 있는 다음의 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 원고에게 이 사건 추가상병이발병하였다거나 이 사건 재해와 이 사건 추가상병 사이에 상당인과관계가 있다고 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 이와같은 전제에서 이루어진 이 사건 추가상병 일부 변경승인 및 일부 불승인처분은 적법하고, 원고의 이 부분 주장은 이유 없다. ① 진료기록 감정의(정신건강의학과)에 따르면, 원고에 대한 진료기록상으로는 외상성 치매, 공황장애, 양극성 정동장애가 확인되지 않고, 실제로 공황장애, 양극성정동장애에 해당할 가능성은 낮다는 것이다. 다만 현재 원고에게 명확한 인지, 정서,행동상의 문제가 존재한다면, 영상학적 자료로는 심하지 않은 것으로 보이는 뇌손상이후에도 뇌기능 장해가 발생한다는 보고가 적지 아니하므로, 외상성 치매의 경우 재평가를 통한 추가상병 승인 여부를 판단해 볼 수 있다는 소견을 제시하였다(사고 후 2년 내에는 사고 자체에 따른 신체적 문제, 정서적 불안정, 일시적 뇌기능 저하가 발생할 수 있으므로 적어도 사고 후 18개월이 경과한 이후에 외상성 치매 여부를 판정함이원칙이라고 하였다). ② 피고의 정신건강의학과 자문의도 원고에 대한 MMSEK(인지검사) 점수가25점으로 외상성 치매 수준에 해당하지 않고, 양극성 정동장애 소견도 보이지 않으며,심리검사상 기질성 인지장애, 외상후 스트레스장애, 주요우울장애 소견이라는 견해를밝혔다. ③ 피고의 자문의사회의 심의에서도 자문의 5명 전원이 원고 면담 및 의무기록 검토 결과 불면, 불안, 가벼운 인지저하 등의 증상을 호소하고 있으나 지남력, 인지능력이 정상적인 상태이므로 외상성 치매, 공황장애, 양극성 정동장애로 인정하기는 어렵고, 뇌진탕 후 증후군으로 변경승인함이 타당하다는 소견을 제시하였다. 진료기록 감정의(정신건강의학과) 또한 당시 기록상으로는 뇌진탕 후 증후군으로 변경승인한 것이타당하다는 의견이다. ④ 원고의 ○○○대학교 ○○○○○병원 주치의의 2019. 4. 9. 자 소견서에는진단명에 외상성 치매, 공황장애, 양극성 정동장애가 포함되어 있으나, 진료기록 감정의(정신건강의학과)에 따르면 이는 특정 약물을 사용함에 있어 보험 인정을 위해 해당코드를 입력한 것에 불과할 가능성이 높다는 것이고, 위 소견서 및 추가상병신청서상○○○○요양병원 주치의 소견은 그 진단에 이르게 된 구체적 근거를 찾아볼 수 없어서 신뢰하기 어렵다. ⑤ 진료기록 감정의(비뇨기과) 및 피고의 비뇨기과 자문의에 따르면, 전립선증식증은 외상에 의해 유발되는 질병이 아니라 연령 증가, 남성호르몬 등의 영향으로서서히 전립선의 크기가 증가하여 발생하는 질환이므로, 이 사건 재해로 인하여 전립선증식증이 발병하였다고 할 수 없다. 뿐만 아니라 진료기록 감정의(비뇨기과)에 의하면 원고의 진료기록상 전립선증식증 진단에 필요한 검사를 전혀 시행하지 아니하여 객관적으로 전립선증식증 진단이 불가능하다는 것이고, 다만 수상 후 음낭 부위에 혈종이 발생하였으나 이는 보존적 치료를 통해 후유증 없이 회복되었을 것이라는 소견을제시하였다. 다. 이 사건 진료계획 변경승인처분에 관한 판단 갑 제5호증, 을 제6, 8, 9호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 보태어 알 수 있는 다음의 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 원고에게 기존 승인상병의 호전을 위해 2019. 2. 3.부터 2019. 4. 19.까지 입원치료가 필요하다고 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이 사건 진료계획 변경승인처분은 적법하고, 원고의 이 부분주장도 이유 없다. ① 원고의 ○○○○요양병원 진료기록상 원고는 독립생활이 가능하고 거동에 특별한 제한이 없으며 2019. 3. 21.에는 혼자 무단외출을 하는 등 일상생활이 가능한 상태였던 것으로 보인다. 피고의 신경외과 자문의도 통원요양이 타당하다는 소견이다(원고는 기존 승인상병에 대한 입원치료의 필요성 입증을 위한 진료기록감정신청을 하지는 않았다). ② 원고의 주장에 의하더라도 ○○○대학교 ○○○○○병원에서 다른 병원에 입원한 후 진료계획승인신청을 하라는 말을 듣고 ○○○○요양병원에 재입원하였다는 것이고, 피고가 원고의 입원요양기간이 종료될 무렵 원고의 상태를 확인하여 원고에게향후 절차, 추가 입원 가능 여부 등을 별도로 고지할 의무를 부담한다고 볼 법률적 근거도 없으며, 그 밖에 원고가 주장하는 사정들은 모두 기존 승인상병의 호전을 위한입원치료의 필요성과는 무관하다. 4. 결 론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1 【별지】【관계 법령】 ■ 산업재해보상보험법 제47조(진료계획의 제출) ① 산재보험 의료기관은 제41조 또는 제91조의5에 따라 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있는 때에는 그 근로자의 부상ㆍ질병 경과, 치료예정기간 및 치료방법 등을 적은 진료계획을 대통령령으로 정하는 바에 따라 공단에 제출하여야 한다. ② 공단은 제1항에 따라 제출된 진료계획이 적절한지를 심사하여 산재보험 의료기관에 대하여치료기간의 변경을 명하는 등 대통령령으로 정하는 필요한 조치(이하 "진료계획 변경 조치등"이라 한다)를 할 수 있다. 제49조(추가상병 요양급여의 신청) 업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 부상또는 질병(이하 "추가상병"이라 한다)에 대한 요양급여를 신청할 수 있다. 1. 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우 2. 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이필요한 경우 ■ 산업재해보상보험법 시행령 제40조(진료계획의 제출) ① 산재보험 의료기관은 법 제47조제1항에 따른 진료계획(이하 "진료계획"이라 한다)에 다음 각 호의 사항을 적어야 한다. 1. 해당 근로자의 업무상의 재해에 따른 부상 또는 질병의 명칭 2. 해당 근로자의 부상ㆍ질병의 경과, 진료내용 및 현재의 상태 3. 요양기간을 연장할 의학적 필요성 4. 향후 입원ㆍ통원 또는 취업치료 등 치료방법, 치료내용 및 치료예정기간 5. 그 밖에 해당 근로자의 진료에 필요한 사항 ② 산재보험 의료기관은 제1항에 따른 진료계획을 3개월(부상ㆍ질병의 특성상 1년 이상의 장기 요양이 필요한 경우로서 공단이 정하는 부상ㆍ질병의 경우에는 1년) 단위로 하여 종전의 요양기간(공단이 제41조제2항제1호에 따른 변경조치를 한 경우에는 변경된 요양기간을말한다)이 끝나기 7일 전까지 공단에 제출하여야 한다. 제41조(진료계획의 심사 및 변경 조치) ① 법 제47조제2항에 따라 공단이 진료계획을 심사할 때에는 제42조에 따른 자문의사에게 자문하거나 제43조에 따른 자문의사회의의 심의를 거칠 수 있다. ② 법 제47조제2항에서 "대통령령으로 정하는 필요한 조치"란 다음 각 호의 조치를 말한다. 1. 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축 2. 입원ㆍ통원 등 치료방법의 변경 3. 법 제48조제1항에 따른 산재보험 의료기관의 변경 4. 그 밖의 진료계획 변경③ 공단은 진료계획에 대하여 제2항 각 호의 조치를 하려면 그 내용을 해당 근로자 및 산재보험 의료기관에 알려야 한다. 끝. 【참조조문】 산업재해보상보험법 제49조

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2020구단4720 (2020구단4720_서울행정법원)

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