서울행정법원 2020.12.31 2020구단58499

○ 신청내용: 고객님께서는 2019. 2. 1. 12시경 주방에서 느타리버섯 다듬다가 뒤에 의자가 있는 줄 알고 앉다가 엉덩방아 찧어 ‘치골 상부가지 골절, 천장관절 병적골절’의 상병을 진단받고 요양급여 신청서를 제출하였습니다.

○ 관련 법령: 산업재해보상보험법 제37조, 같은 법 시행령 제27조

○ 판단 자료

- 요양급여신청서 및 소견서

- 의료기관 의무기록, 영상의학 자료

- 기타 관련자료 일체

- 자문의 소견서

○ 결정내용: 일부승인

- 승인상병: 치골 상부가지 골절

- 불승인상병: 천장관절 병적골절

○ 요양기간 변경: 단축승인

- 신청요양기간: 2019. 4. 8. ~ 6. 3.(입원), 2019. 6. 3. ~ 9. 3.(통원)

- 승인요양기간: 2019. 4. 8. ~ 5. 19.(통원)

○ 결정사유

- 신청인 주장: (생략)

- 처분의 근거 법령: 산업재해보상보험법 제37조 제1항에서는 근로자가 업무상 사유에 따른 부상·질병 또는 장해가 발생하거나 사망한 경우, 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있음이 인정되면 업무상의 재해로 보며, 상당인과관계는 그 발생 원인이 재해 또는 업무에 기인하였다고 인정할 만한 객관적 사실과 그 사실에 근거한 의학적 소견에 따라 인정하도록 규정하고 있음

○ 구체적 사실관계

- 고객님의 재해에 대하여 OO병원, OO병원의 진료기록 및 영상 사진 등을 확인하였습니다.

○ 공단 자문의사의 의학적 소견

- 고객님의 신청 상병과 의학적 인과관계 타당성 여부에 대하여 자문의사에게 의학적소견을 요청한 결과, ‘치골 골절은 승인하며, 재해 후 통원 6주간 타당합니다. 병적골절은 불승인, 입원하여 수술 받고 치료한 것은 다른 부위의 골수염 내지는 세균 간염에 대한 것으로 불승인’이라는 소견입니다.

○ 최종 판단

- 이상과 같이 관련 법령 및 사실관계 확인 등을 종합적으로 검토한 바, 고객님의 ‘천장골절 병적골절’은 골수염 내지는 세균 간염에 대한 것으로 확인되어 불승인하고, ‘치골 상부가지 골절’만 승인하여 부득이 요양급여신청서를 일부승인으로 결정하였습니다. 이에 따른 요양기간도 2019. 4. 8. ~ 5. 19. 통원승인만 인정됨을 안내드립니다.

○ 입원 및 퇴원 일시: 2019. 2. 5. 입원 ~ 2019. 3. 8. 퇴원

○ 주호소/입원사유: 양쪽 골반뼈 통증, 양쪽 둔부 통증

○ 최종진단명(주진단명): 요천추의 상세불명 부분의 골절(폐쇄성), 요추 및 골반의 다발성골절(폐쇄성)

○ 수술 및 처치명: 보존적 치료

○ 경과요약: 호전되어 외래에서 경과관찰 하기로 한 후 퇴원

○ 상병상태에 대한 종합소견: 천장관절 골절부 불유합 상태, 수술적 치료 필요한 상태이나 환자분 원치 않아 경과관찰 중임

○ 상병명: 치골 상부가지 골절, 천장관절 병적골절

○ 상병명: 폐경후골다공증, 상세불명 부분

○ 소견 내용: 2017. 8. 31. 프로이반 주사로 골다공증 치료 시작, 2020. 5. 4. 골밀도 호전되지 않아 프롤리아 주사로 변경하여 치료, 2021. 7. 2. 프롤리아 주사 4차 치료 하였으며 2022. 7. 추적검사 예정임

○ 치골 골적은 승인하며, 재해 후 통원 6주간 타당

○ 병적골절은 불승인

○ 입원하여 수술받고 치료한 것은 다른 부위의 골수염 내지는 세균 간염에 대한 것으로 불승인

[원고 측 질의사항에 대하여]

○ 이 사건 상병의 주된 발병원인, 증상

- 천장관절은 골반 골의 후면에 천골과 장골이 이루는 관절 부위를 의미함

- 병적골절은 정상적인 뼈에서는 골절을 일으키기 미약한 힘에 의하여 비정상적인 뼈에 생기는 골절을 의미함

- 골다공증, 골연화증, 골 감염 등의 비신생물에 의한 것과 원발성 종양, 전이성 종양등의 신생물에 의한 것으로 나눌 수 있으며 가장 흔한 원인은 골다공증으로 알려져있음

- 이 사건 상병의 증상은 천장관절 부위의 압통, 부종, 혈종, 변형 등이 발생할 수 있음

○ ○○○○병원 의무기록 및 입퇴원기록지를 살펴보았을 때, 이 사건 사고 발생 당시 원고에게 발생한 상병은 어떤 것인지

- ○○○○병원 입퇴원기록지 상 ‘요천추의 상세불명 부분의 골절, 폐쇄성’, ‘요추 및 골반의 다발성 골절, 폐쇄성’으로 기재되어 있음

- ○○○○병원 골반부 CT 판독상 좌측 상부 치골지 골절, 치골 채부 골절, 5번 요추횡 돌기 골절, 천추 부전골절이 확인됨

○ 이 사건 사고 당시 골반 부분에 가해진 충격 정도와 원고의 당시 연령을 고려하였을때, 원고에게 급성 골수염이 발병할 가능성이 존재하는지

- 골수염이란 감염균이 뼈에 염증을 일으키는 질환임

- 면역기능, 창상 유무, 순환 장애, 혈종 형성 등 다양한 인자에 의하여 감염이 발생할수 있음, 따라서 충격의 정도를 기준으로 발병 가능성을 판단하는 것은 어려움

- 일반적으로 고령인 경우 면역 기능이 감소하므로 감염 질환의 발생 가능성이 높아질 것으로 예상함, 하지만, 연령별 발생 가능성에 대한 명확한 연구결과가 없어 이에 대한 확인이 어려움

○ 이 사건 사고 발생 당시 원고에게 이 사건 상병이 발생하였다고 볼 수 있는지

- ○○○○병원 의무기록 상 명확한 이 사건 상병은 확인되지 않음

○ ○○○○병원에서 2019. 2. 25.부터 2019. 3. 8.까지 원고에게 행한 치료내역을 살펴보았을 때, 이 사건 상병이 있는 환자에 대한 치료 내용이 시행되었다고 볼 수 있는지

- ○○○○병원에서는 좌측 상부 치골지, 치골 채부, 5번 요추 횡돌기 골절, 천추 부전골절에 대해 보존적 치료를 시행한 것으로 판단됨

○ ○○○○병원 의무기록지를 살펴보았을 때, 원고가 진단받은 상병은

- 2019. 4. 8. ○○○○병원에서 촬영한 복부 및 골반 CT 상 양측 골반골의 다발성 골절, 골반 주변 근육(둔근, 장근, 척추주변근, 궁둥구멍근)의 다발성 농양 및 주변 골의골수염 의증 소견이 관찰됨

○ ‘부전골절’의 주된 발병 원인 및 증상, 치료방법, 합병증

- 부전골절은 골다공증과 같이 뼈에 결함이 있어 일상적인 외력에 의해서 발생하는 피로골절을 의미함, 발병 원인은 골다공증이 대표적이며 골연화증, 골 형성 부전증, 골감염 등에 의해서도 발생할 수 있음

- 치료 방법은 교정 가능한 원발 질환이 있는 경우 이에 대한 치료를 시행함, 골절의 전위가 심하지 않은 경우 보존적 치료를 고려해 볼 수 있으나, 전위가 발생한 경우나 추가적인 손상이 예상되는 경우 수술적 치료를 시행할 수 있음

- 합병증으로 골절의 전위가 진행될 수 있으며 이러한 경우 일반적 골절의 합병증인출혈, 지방색전증, 혈전증, 감염, 지연유합, 불유합, 관절 강직, 신경 손상, 구획증후군등이 발생할 수 있음

○ 부전골절은 만 72세 여성의 경우 흔하게 발생하는 상병인지, 동일한 연령대의 남성에 비교했을 때, 폐경 전 여성과 비교했을 때 발생 가능성 또는 그 발생 빈도는

- 부전골절의 유병률에 대한 대규모 연구가 없어 정확한 확인이 어려움

- 하지만 일반적으로 부전골절은 골다공증에 의해 발생하는 경우가 가장 많은 것으로 알려져 있으며, 2009년 국민건강영양조사에 따르면 50세 이상 성인의 골다공증 유병률은 남자 8.1%, 여자 38.7%로 여자가 남자에 비해 4배 이상 높은 것으로 조사되었으며, 폐경 후에는 골 소실의 증가로 유병률이 증가함

○ 골다공증이 있는 환자에게 부전골절이 발생한 경우 골수염이 발생하는 등 골병변이 일어날 가능성이 있는지, 가능하다면 이로 인해 외부 힘이 가해지지 않더라도 골절이 생기는 병적골절이 발생할 가능성이 있는지

- 골수염이란 감염균이 뼈에 염증을 일으키는 질환이므로 골다공증이 있는 환자에게 부전골절이 생긴 경우에도 발생할 가능성이 있음

- 병적골절은 정상적인 뼈에서는 골절을 일으키기에는 미약한 힘에 의하여 비정상적인 뼈에 생기는 골절을 의미함

○ 원고에게 발생한 급성 골수염을 원인으로 약해져 있던 천장관절에 발생한 골절을 병적골절이라고 본 원고 주치의의 의견에 동의하는지

- 의무기록에 따르면, 원고는 2019. 2. 1. 수상 후 골절이 발생하였고, 초기 수상 당시감염 여부는 명확히 관찰되지 않음

- 2019. 4. 4. 이후 의무기록에서 골절부 주변에 감염이 발생하여 이에 대한 치료를 시행한 것으로 보임

- 따라서 골수염이 원인이 된 병적골절이 아니라 골절 후 해당 부위에 감염이 발생하여 골수염 및 농양으로 진행한 것으로 판단됨

[피고 측 질의사항에 대하여]

○ 이 사건 상병이 이 사건 사고에 의해 발생한 것으로 볼 수 있는지

- 병적골절은 정상적인 뼈에서는 골절을 일으키기 미약한 힘에 의하여 비정상적인 뼈에 생기는 골절을 의미함, 의무기록에 따르면 원고는 2019. 2. 1. 수상 후 골절이 발생하였고, 초기 수상 당시 감염 여부는 명확히 관찰되지 않음, 2019. 4. 4. 이후 의무기록에서 골절부 주변에 감염이 발생하여 이에 대한 치료를 시행한 것으로 보임, 따라서 골수염이 원인이 된 병적골절이 아니라 골절 후 해당 부위에 감염이 발생하여 골수염 및 농양으로 진행한 것으로 판단됨

- 원고에게 발생한 골반부 골수염 및 농양이 전적으로 외상에 의해 발생하였다고 판단하는 것은 어려움이 있음, 골절 후 감염의 발생은 면역 기능, 창상 유무, 순환 장애, 혈종 형성 등 다양한 인자에 의하여 영향을 받을 수 있기 때문

- 하지만 원고에게 발생한 골반부 골수염 및 농양이 초기 수상 부위 및 주변부에 발생한 점을 감안하면 골절 후 발생한 출혈 및 혈종에 이차적인 감염이 발생하였을 가능성이 있는 바, 골반부 골수염 및 농양의 발생에 외상이 일부 관여하였을 것으로 판단됨, 다만 그 관여도는 ‘임광세 관여도 판단기준 B(외상과의 상당인과관계는 어느 정도는 되나, 타원인에 기인되었을 가능성이 훨씬 높은 비율로 인정되는 경우)’ 정도로 판단됨

○ 원고의 건강보험요양급여 수진내역을 보면, 과거에 ‘사지의 통증, 발목 및 발’, ‘어깨의 관절낭염’, ‘원발성 무릎 관절증’, ‘요통’, ‘척추협착, 요추부’, ‘관절염, 여러 부위’ 등이, 2013. 11. 25. 및 2014. 1. 6.에는 ‘기타 관절의 원발성 관절증, 골반 및 대퇴부위’가, 2018. 6. 8. 부터는 ‘무릎 관절의 삽입물의 존재’가, 2018. 11. 19.에는 ‘고관절의 삽입물의 존재’가 각 확인되고, 다수의 염증성 질환 및 2012. 11. 20.부터는 ‘순수고콜레스테롤혈증’, 2013. 7. 7.부터는 ‘간헐성파행을 동반한 사지동맥의 죽상경화증’이 각 확인되어 혈관에 문제가 있을 가능성이 보이며, 2014. 7. 21.에는 ‘메니에르병’이 확인되어 자가면역질환이 있을 가능성도 보이는바, 이 사건 상병이 업무상 사고라기 보다는 개인적인 영역에서 발병하였을 가능성이 있는지

- 명확한 외상력이 있고 영상 검사 상 골반부 다발성 골절이 확인되는바, 골절이 개인적인 영역에서 발병했을 가능성은 낮을 것으로 판단됨

○ 이 사건 상병이 원고가 부상당한 상병이 맞는지, ‘천장관절 병적골절’이라는 상병명으로 확진되는 것인지

- 병적골절은 정상적인 뼈에서는 골절을 일으키기 미약한 힘에 의하여 비정상적인 뼈에 생기는 골절로 정의함

- 따라서 원고가 병적골절을 확진받기 위해서는 수상 당시 천장관절의 상태가 기저질환 또는 신생물 등에 의하여 비정상적인 상태임이 확인되어야 가능함

- 하지만 본원에 제출한 의무기록 상에는 이에 대한 명확한 자료가 확인되지 않는바, 병적골절로 확진을 내리기는 어려울 것으로 사료됨

[원고 측 질의사항에 대하여]

○ 원고는 이 사건 사고 발생 이전부터 골다공증 진단을 여러 차례 받고 치료받고 있었던 사실, 이 사건 사고 당시 원고의 주치의가 천장관절 병적골절 진단을 한 사실 등을 종합적으로 고려하면, 원고의 천장관절은 골다공증이라는 기저 질환에 의하여 비정상적인 상태에서 이 사건 사고로 인하여 병적골절이 발생하였다고 볼 수 있는지, 그렇지않다면 최소한 그러한 가능성이 평균인보다 높다고 볼 수 있는지

- 병적골절은 정상적인 뼈에서는 골절을 일으키기 미약한 힘에 의하여 비정상적인 뼈에 생기는 골절로 정의함

- 원고가 골다공증으로 진단받은 상태이며 외상이 ‘정상적인 뼈에서는 골절을 일으키기 미약한 정도’ 였다면 병적골절의 정의에 부합할 수 있음

- 하지만 일반적으로 골다공증성 골절의 호발 부위는 손목, 척추, 대퇴 경부, 대퇴 전자부, 대퇴 간부 등으로 알려져 있어 원고의 경우와 일치하지는 않으며, 정상적인 뼈에서도 골절을 일으킬 수 있는 정도의 강한 외상으로 수상하였다면 병적골절의 정의와는 부합하지 않을 것으로 판단됨

[피고 측 질의사항에 대하여]

○ ○○○○병원 주치의는 신청상병에 대해 급성 소견이 아닌 아급성 또는 만성처럼 의심이 간다는 소견을 제시하고 있는바, 그 의미는 2019. 2. 1. 발생한 이 사건 사고 당시 직접 발병한 골절이 아니라, 이 사건 사고 이전 과거부터 진행되었거나 조금씩 누적되어 온 골절(피골골절 포함)로 볼 수 있는지

- 명확한 외상력이 있다면 제출한 의무기록 및 영상자료 상 2019. 2. 1. 외상에 의해 골절이 발생하였을 가능성이 높음

○ 병적골절이라는 병명 그 자체에서 알 수 있듯이, 이 사건 사고와 같은 외상적 충격으로 발생하는 것이 아니라, 골절발생의 원인이 ‘사고가 아닌 병적인 원인에 의한 골절’, 즉 골다공증으로 비정상적인 뼈에 생기는 골절이라는 의미인지, 그래서 병명도 병적골절이라고 부르는 것인지, 그렇다면 2017. 8. 31.부터 진료한 골다공증 등의 기저질환이 병적인 원인이 되어 생긴 천장관절 병적골절로 볼 수 있는지

- 의무기록에 따르면, 원고는 2019. 2. 1. 수상 후 골절이 발생하였고, 초기 수상 당시감염 여부는 명확히 관찰되지 않음

- 2019. 4. 4. 이후 의무기록에서 골절부 주변에 감염이 발생하여 이에 대한 치료를 시행한 것으로 판단됨

- 골절 후 해당 부위에 감염이 발생하여 골수염 및 농양으로 진행하였을 가능성이 높을 것으로 보임

○ 원고가 ○○○○병원에서 진료받은 것은 천추 부전골절이고, 부전골절은 골다공증과 같이 본인의 뼈에 결함이 있는 기저질환에 일상적인 외력이 조금씩 누적된 피로골절로 발생하는 것으로 이해한다면 감정의의 의학적 견해를 정확히 이해한 것인지, 그렇다면 원고가 이 사건 사고 이전인 2017. 8. 31.부터 골다공증으로 진료받은 사실이 확인되고, ○○○○병원에서 진료받은 것은 천추 부전골절인데, 이는 본인이 사고 이전부터 가지고 있는 기저질환인 골다공증에 일상적인 외력이 조금씩 누적되어 발생한 피로골절에 해당한다고 볼 수 있는지

- 원고가 골다공증으로 진단받은 상태이고, 외상이 ‘정상적인 뼈에서는 골절을 일으키기 미약한 정도’였다면 병적골절의 정의에 부합할 수 있음

- 하지만 일반적으로 골다공증성 골절의 호발 부위는 손목, 척추, 대퇴 경부, 대퇴 전자부, 대퇴 간부 등으로 알려져 있어 원고의 경우와 일치하지는 않으며, 정상적인 뼈에서도 골절을 일으킬 수 있을 정도의 강한 외상으로 수상하였다면 병적골절의 정의와는 부합하지 않을 것으로 판단됨

○ 일하다가 다친 사고로 산재로 승인되기 위해서는 이 사건 상병에 대해 주치의가 확진을 내리고 이를 치료했어야 하는데, 사고 당시(즉시) 이 사건 상병으로 정확한 치료가 이루어진 것으로 볼 수 없다면, 원고가 주장하는 이 사건 상병은 그 병명 자체에서 알수 있듯이 본인이 과거에 가지고 있는 골다공증과 같은 기저질환에 기인한 것으로 보는 것이 의학적으로 합당한지

- 원고는 2019. 2. 1. 수상 후 골절이 발생하였고 이후 해당 부위에 감염이 발생하여 골수염 및 농양으로 진행하였을 가능성이 상당할 것으로 판단됨

- 골절 후 감염의 발생은 면역 기능, 창상 유무, 순환 장애, 혈종 형성 등 다양한 인자에 의하여 영향을 받을 수 있기 때문에 원고에게 발생한 골반부 골수염 및 농양이 전적으로 외상에 의해 발생하였다고 판단하는 것은 어려움이 있음

- 하지만 원고에게 발생한 골반부 골수염 및 농양이 초기 수상 부위 및 주변부에 발생한 점을 감암하면 골절 후 발생한 출혈 및 혈종에 이차적인 감염이 발생하였을 가능성이 있는바, 골반부 골수염 및 농양의 발생에 외상이 일부 관여하였을 것으로 판단됨(해당 관여도에 대해서는 과거 진료기록감정 참조 바람)