서울행정법원 2019.12.31 2019구단58264

【사건명】 재요양불승인처분취소 【원 고】 원고 원고1 창원시 진해구 이하생략 소송대리인 변호사 변호사1 【피 고】 피고 근로복지공단 【변론종결】 2019. 10. 30 【판결선고】 2019. 11. 27 【주문】 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 피고가 2018. 10. 31. 원고에 대하여 한 재요양불승인결정을 취소한다. 【이유】 1. 재요양 불승인 결정의 경위 ① 원고(생략생 남성)는 2007. 4. 8. 발생한 업무상 재해로 상병명 "잠함병(감압병)", "잠함병에서의 골괴사증-양측 골반부위 및 대퇴부", "잠함병에서의 골괴사증-양측 견관절부", "우측 제4수지 원위지골 개방성 골절-수술 후 상태"를 승인받아 2010. 4. 10. 치료를 종결하고 장해등급 조정 제8급의 결정을 받았다. ② 원고는 2018. 9. 28. 피고에게 '우측 고관절 고압산소치료 및 수술이 필요하다'는 주치의 소견에 따라 재요양을 신청하였는데, 피고는 2018. 10. 31. 원고에 대하여 '재발 및 악화소견 없음'을 사유로 재요양 불승인 결정(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다. ③ 원고는 이에 불복하여 심사청구를 하였는데, 산업재해보상보험심사위원회는 2019. 1. 22. "요양 종결 당시에 비해 자연경과 이상으로 증상이 뚜렷하게 악화된 소견은 관찰되지 않고, 우측 고관절 인공관절 전치환술 등 추가적인 수술적 가료가 필요한 상태에 해당한다고 보기도 어려운 것으로 판단된다."는 이유로 원고의 심사청구를 기각하는 결정을 하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 원고의 주장 원고는 요양 종결 당시에 골괴사로 인한 우측 고관절 및 양측 견관절의 완고한 통증이 잔존하는 상태였는데, 이후 골괴사로 인한 우측 고관절 통증이 심화되어 약물치료만으로는 더 이상 호전을 기대하기 어려워 2018. 10. 1. 적극적인 치료인 우측 고관절 인공관절 전치환술을 받게 되었다. 따라서 재발 및 악화 소견이 없다는 이유로 원고의 재요양을 불승인한 이 사건 처분은 위법하다. 3. 판단 가. 인정사실 갑 제1 내지 6호증, 을 제1 내지 6호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○장에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 진료기록감정의에 대한 사실조회 결과에 의하면, 다음과 같은 사실이 인정된다. (1) 원고의 주요 요양내역 원고의 주요 요양내역은 다음과 같다.

① 상병명 : 잠함병(감압병), 잠함병에서의 골괴사증-양측 골반부위 및 대퇴부, 잠함병에서의 골괴사증-양측 견관절부 우측 제4수지 원위지골 개방성 골절-수술 후 상태
② 요양기간 : 2007. 4. 24. ~ 2010. 4. 10.(입원 315일, 통원 764일, 재가 4일)
③ 수술내역 : 2007. 10. 30. 좌측 고관절 인공관절 치환술
④ 장해등급 : 조정 제8급(좌측 고관절 제8급, 우측 다리 제14급, 우측 4수지 제14급, 좌측 어깨관절 제14급, 우측 어깨관절 제14급)

(2) 요양 종결 당시의 장해진단서의 내용 ○○○○○○○○의원 의사가 원고의 요양 종결 당시인 2010. 4. 10. 발급한 장해진단서에는 원고의 장해상태에 관하여 "좌측 고관절 인공관절 상태이며, 골괴사로 인한 우고관절 및 양측 견관절 완고한 동통이 잔존해 있으며, 우측 제4수지 불유합 상태이며, 운동제한이 잔존함."이라고 기재되어 있다. (3) 원고의 ○○○○병원 내원 및 우측 고관절 인공관절 치환술 ① 원고는 2018. 8. 22. 통영시 소재 ○○○○병원에 우측 고관절 통증을 호소하면서 내원하였는데, 당시 진료기록에는 원고가 "3년 전부터 통증이 심해지기 시작했다. 올해 3월부터 약물로 조절이 안 되는 통증으로 ○○○○○○병원에서 MRI 촬영 후 골괴사 소견이 있어 금년 10월경 수술하기로 했다."고 진술한 것으로 기재되어 있다. ② 원고는 2018. 9. 27. ○○○○병원에 입원하여 2018. 10. 1. 우측 고관절 인공관절 치환술을 시행받은 후 2018. 11. 26. 퇴원하였는데, 수술 전인 2018. 9. 28.자 진료기록에는 다음과 같이 기재되어 있다.1) -

MRI 소견상 골괴사 진행이 많이 되지는 않았으나 비구관절부위 및 골두 관절 체중부하부위의 변화로 통증이 MRI 소견보다 많으며 진찰소견상 고관절부위 압통, 운동 제한이 뚜렷이 보임.

③ ○○○○병원 의사가 2018. 9. 28. 발급한 소견서에는 다음과 같이 기재되어 였다.

- 예상기간 : 2018. 9. 27. ~ 2018. 10. 31.(입원 5주)
- 상병상태 종합 소견 : 상기환자는 본원에 입원치료 중인 환자이며 오랜 기간 잠수 작업에 종사한 환자로 잠함병 및 잠함병으로 인한 후유증으로 양측 고관절 이압성골괴사 진행 중이며, 2007년 11월경 좌측 고관절 인공관절전치환술 후 현재 우측 고관절 통증 및 운동제한 호소 중임. 잠함병으로 인한 전신통 및 고관절부 통증으로 수면장애 호소 중이며 고압산소치료 및 수술적 치료가 필요할 것으로 사료된다.(우측 고관절부 인공관절전치환술 예정)

(4) 의학적 소견 ① 피고 자문의의 소견은 다음과 같다.

- MRI상 우측 대퇴골두괴사 소견 없음. 재요양 타당하지 않음.

② 2018. 10. 30. 개최된 피고 자문의사회의에 참여한 정형외과 전문의 3인은 ○○○○병원 의사의 소견과 피고 자문의의 소견을 모두 제시받은 후 다음과 같은 소견을 밝혔다.

위원	심의소견
위원 1	▸ (재요양 대상 상병이 치유 당시 보다 악화되었는지?) 2011년 골반 X-ray상 비교해 악화 소견 없음.2) ▸ (주치의는 잠함병 및 잠함병으로 인한 후유증으로 우측 고관절 인공관절 치환술이 필요하다는 소견인데, 현 상태로 볼 때 수술이 필요한지 여부?) 자문의사와 동일한 소견임 ▸ (주치의는 수술부위 추가적인 골과사 현상을 막기 위한 고압산소치료가 필요하다고 하는데, 고압산소치료가 필요한지 여부?) 필요없음.
위원 2	▸ (요양 대상 상병이 치유 당시 보다 악화되었는지?) 방사선 소견상 2011년 사진에 비해 악화 소견이 보이지 않음. ▸ (주치의는 잠함병 및 잠함병으로 인한 후유증으로 우측 고관절 인공관절 치환술이 필요하다는 소견인데, 현 상태로 볼 때 수술이 필요한지 여부?) 필요없음. ▸ (주치의는 수술부위 추가적인 골괴사 현상을 막기 위한 고압산소치료가 필요하다고 하는데, 고압산소치료가 필요한지 여부?) 필요없음.
위원 3	▸ (재요양 대상 상병이 치유 당시 보다 악화되었는지?) 2017. 11. 28. 단순 방사선 소견에서 2011. 3. 8. 단순 방사선 소견과 비교하여 악화 소견 보이지 않음. ▸ (주치의는 잠함병 및 잠함병으로 인한 후유증으로 우측 고관절 인공관절 치환술이 필요하다는 소견인데, 현 상태로 볼 때 수술이 필요한지 여부?) 자문의 소견과 같음. ▸ (주치의는 수술부위 추가적인 골괴사 현상을 막기 위한 고압산소치료가 필요하다고 하는데, 고압산소치료가 필요한지 여부?) 이미 고관절 치환술을 시행하였으며 골괴사의 악화를 위한 고압산소치료는 의학적으로 필요하다고 보여지지 않음.

③ ○○○○병원 의사는 원고가 이 사건 처분을 받은 후인 2018. 11. 15. 다음과 같은 내용의 소견서를 발급하였다.

- 병명 : 우측 고관절 잠함병성 골과사증, 좌측 고관절 인공관절 전치환술(수술한 상태)
- 환자상태 및 진료소견
▸ 상기환자는 단순 방사선 촬영상(2018. 8. 22.) 우측 대퇴골두에 Joint congruity(관절 일치상)에서 미세하게 flattening 소견이 보이며, 고관절 측부 방사선 촬영 소견상 골괴사가 진행되어서 보이는 골경화 현상이 보임.
▸ 2018. 8. 22. 고관절 MRI 소견에서도 전형적인 골괴사 소견인 geographic patern 소견이 보이지 않으나, 골두의 골수에서의 변화가 확실하게 보이며, 이는 대퇴골두골괴사 소견으로 판단됨. 원고의 과거력상 2018년 3월경 ○○○○○○병원에서 촬영한 MRI 소견상 우측 고관절의 골과사 소견이 있어서 수술을 권유받은 상태였다하며, 좌측 고관절 인공관절 전치환술 후 잠수일을 하거나 일상생활에서 참지 못하는 우측 고관절 통증으로 인하여 타병원에서 지속적인 약물투여를 하였으나, 통증이 최근 들어 악화되어 limping gait 및 아침에 통증으로 인하여 일어나지 못하였다 함.
▸ 본원에서 찍은 MRI 소견상에는 병변이 뚜렷이 보이지 않는 것은 좌측 고관절 인공관절 전치환술로 인한 금속 간섭현상 및 본원 MRI 촬영기의 노후로 인한 것으로 추정됨. 내원 당시 진잘소견상 고관절부의 압통 및 관절운동의 뚜렷한 제한(외전, 외회전 굴곡에서 뚜렷하게 나타남)이 있었으며, 우측 고관절 부위 통증을 심하게 호소하여 우측 대퇴부 근육의 위축 소견이 보였음.
▸ 또한 2018. 10. 1. 우측 고관절 인공관절 전치환술 당시 우측 대퇴골두 제거 후 골두에 뚜렷한 골과사 소견이 있었으며(본원에서 촬영한 사진 참조 바람). 이것으로 보아 본원 MRI 촬영 소견에서 뚜렷하게 보이지 않는(주치의 본원 MRI 판독 소견 으로는 확실하게 확인되는) 우측 고관절 대퇴골두 괴사는 확실하게 있었음을 증명한다.
▸ 따라서 ○○지사 자문의사회의 소견서상 MRI상 우측 대퇴골두 괴사 소견이 없다는 것에는 동의할 수 없으며, 이에 대한 인공관절 전치환술은 타당하다고 생각한다.

④ 이 사건 소송에서의 진료기록감정의(정형외과)의 소견은 다음과 같다.

[이 법원의 ○○○○○장에 대한 진료기록감정촉탁 결과]
▸ (2018. 8. 22.자 고관절 측부 방사선 촬영 당시 원고에게서 골경화 현상이 확인되는지?)
우측 골반 비구의 경도의 골경화 확인된다.
▸ (원고의 경우는 어떠한 원인으로 골경화 현상이 발생한 것으로 볼 수 있는지?)
원고의 경우 경도의 고관절 이형성증이 동반된 상태로 경화가 진행된 골반 비구부위의 부하 증가로 인한 것으로 사료된다. 즉, 골괴사가 진행되어 보이는 골 경화 현상은 아니다.
▸ (2018. 10. 1.자 수술 이전까지의 의무기록에 비추어, 원고에게서 우측 고관절 부위 통증 및 우측 대퇴부 근육의 위축 소견. 관절 운동의 뚜렷한 제한 등이 확인되는지?)
제출된 의무기록을 검토해 본 결과, ○○○○병원에서 2018. 8. 22.자로 작성된 의무기록상 원고는 2018년 3월부터 우측 고관절 부위에 약물로 조절이 안되는 통증이 있다고 진술하며, 이학적 검사상 관절 운동 범위 제한 소견(외전 및 외회전 굴곡) 있음이 기록되어 있다. 마찬가지로 ○○○○병원에서 2018. 9. 27.자로 작성된 의무기록상 우측 대퇴부 근위축 소견이 경도로 보인다고 기록되어 있음을 확인할 수 있다. 하지만, ○○○○병원에서 2018. 8. 22.자로 촬영된 고관절 MRI 영상 소견상 우측 대퇴부의 근 위축 소견이 관찰되지는 않는다.
▸ (원고의 골경화, 우측 대퇴부 근육 위축, 고관절의 심한 통증 등의 증상들을 종합적으로 고려할 때, 이를 우측 고관절 골 괴사증 내지 우측 대퇴골두 골과사증으로 인한 것으로 볼 수 있는지?)
원고의 경우 골반의 경화는 경도의 고관절 이형성증으로 인한 골반 비구부위의 부하증가로 인한 것으로 사료된다. 즉, 골괴사가 진행되어 보이는 골 경화 현상은 아니다.
▸ (2018. 10. 1.자 우측 고관절 수술 당시 의무기록, 대퇴골두 촬영 사진 등에 따르면, 원고에게 우측 대퇴골두 골 괴사증이 있었다고 볼 수 있는지?)
제출된 고관절 수술 당시 의무기록 및 대퇴골두 촬영 사진에 의거, 원고에게 우측 대퇴골두 골 괴사증은 없었다.
▸ (우측 고관절 골괴사가 진행된 상태였더라도, 영상촬영에 이용된 MRI 기기가 노후한 상태였거나, 좌측 고관절 인공관절 삽입 상태 등으로 인한 금속 간섭 현상이 있을 경우, 영상 촬영만으로는 골 괴사증이 명확히 확인되지 않을 수도 있는지?)
원고의 경우는 아니다.
▸ (의무기록을 비롯한 수술 당시 모든 상황에 비추어 볼 때, 통영○○○○병원 주치의가 원고에게 2018. 10. 1.자 우측 고관절 인공관절 전치환술이 필요하다고 판단한 근거는 무엇인지?)
본 감정의의 소견상 부적절한 치료였다고 사료된다.
▸ (첨부한 의무기록 및 영상 CD, 감정의의 판단을 종합적으로 고려할 때, 원고의 우측 고관절 골괴사증에 대한 감정의의 소견은 무엇인지?)
제출된 고관절 수술 당시 의무기록 및 영상 기록에 의거, 원고에게 우측 대퇴골두 골 괴사증은 없었다.
▸ (위 소견에 비추어, 원고의 우측 고관절 골괴사증에 대한 2018. 10. 1.자 우측 고관절 인공관절 전치환술은 유효 적절한 치료였는지?)
본 감정의의 소견상 부적절한 치료였다고 사료된다.
▸ (제출 된 2011년 및 2018년의 원고의 의무기록 및 영상기록으로 볼 때, 원고의 우측 고관절에 악화 소견이 보이는지?)
2018년 영상 소견상, 2011년 골반 X-ray 영상과 비교해 악화 소견 없다.
▸ (원고는 이 사건 상병으로 고압산소치료가 필요하다는 주장인데, 고압산소치료는 어떠한 경우에 필요한 치료인지?)
원고에게 우측 대퇴골두 골 괴사증은 없으므로, 고압산소치료의 적응증에 부합되지 않는다.
▸ (원고에게 고압산소치료가 필요한 상태인지? 이미 인공관절치환술을 시행한 이후에도 고압산소치료가 필요한지?)
원고에게 우측 대퇴골두 골 괴사증은 없으므로, 고압산소치료의 적응증에 부합되지 않는다. 설사 골 괴사증이 있었다 하더라도 인공관절치환술 이후에는 고압산소치료가 필요하지 않다.
[이 법원의 사실조회에 대한 진료기록감정의의 회보 결과]
▸ (원고는 최초 요양시부터 종결시까지 우측을 포함한 양측 대퇴부의 골괴사증이 있었던 점이 확인되었고 이에 근로복지공단으로부터 해당 상병에 대한 장해급여를 지급 받은 바 있는데, 진료기록상 우측 대퇴부 골괴사증이 없었다는 감정의의 소견은 최초 요양시부터 요양종결시까지 존재하였던 우측 대퇴부 골괴사증이 2018. 10. 1.자 우측 고관절 수술시에는 확인되지 않는다는 의미인지?)
진료기록감정 당시 제출된 고관절 수술 당시의 의무기록 및 영상기록에 의거, 원고에게 우측 대퇴골두 골 과사증은 없었으며, 이는 과거에도 존재한 적이 없다는 의미이다.
▸ (만일 처음부터 우측 골과사가 존재하지 않았다는 소견이라면, 최초 승인된 상병명과는 다른 감정인의 소견에 대한 구체적 근거는 무엇인지?)
고관절 대퇴골두 괴사는 MRI 영상 검사 및 골조직 검사로 확진 가능하다. 진료기록 감정 당시 제출된 고관절 수술 당시의 의무기록 및 영상기록에 의거, 원고에게 우측 대퇴골두 골 괴사증은 없었다. 즉, 제출된 MRI 영상에는 대퇴골두 괴사에서 관찰되는 MRI 특이소견이 관찰되지 않는다.
▸ (이미 발병한 골괴사증이 이후 완치되어 사라질 수도 있는 것인지?)
이미 발병한 골 과사증은 완치되어 사라질 수 없으며, 이는 MRI 검사를 통하여 확인 가능하다.
▸ (원고의 경우 골괴사증이 완치되어 2018. 10. 1.자 수술 당시에는 골괴사증이 확인되지 않는 경우라고 할 수 있는지? 만일 그렇다면, 원고가 우측 고관절부위에 심각한 통증을 지속적으로 호소하여 왔음에도 불구하고 골괴사증이 완치되었다는 임상학적 근거는 무엇인지?)
원고에게 우측 대퇴골두 골 과사증은 없었으며, 이는 과거에도 존재한 적이 없다는 의미이다.
▸ (주치의 의사소견서에는 "골괴사가 진행되어서 보이는 골경화 현상이 보임"이라고 기재되어 있는데, 감정인과 의학적 견해의 차이가 발생하는 이유는 무엇인지?)
고관절 대퇴골두 괴사는 MRI 영상 검사 및 골 조직 검사로 확진 가능하다. 진료기록 감정 당시 제출된 고관절 수술 당시의 의무기록 및 영상기록에 의거, 원고에게 우측 대퇴골두 골 괴사증은 없었다. 즉, 제출된 MRI 영상에는 대퇴골두 괴사에서 관찰되는 MRI 특이소견이 관찰되지 않는다.
▸ (감정인께서 말씀하신 '고관절 이형성증으로 인한 골반 비구부위 부하증가'는 원고의 기존 상병인 잠함병으로 인한 골괴사와는 전혀 무관하게 나타나는 증상인지?)
전혀 무관하다.

나. 관계 법령 별지와 같다. 다. 판단 위 인정사실에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 원고의 과거진단내역이나 원고 주치의의 소견만으로 곧바로 원고의 우측 대퇴골두 골괴사증이 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요한 상태였다고 선뜻 단정하기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없으므로, 원고의 위 주장은 이유 없다. ① 피고 자문의는 'MRI상 우측 대퇴골두괴사 소견이 없다'는 소견을 밝히고 있고, 피고 자문의사회의에 참여한 정형외과 전문의 3인 모두 '2011년 시행된 단순 방사선 소견과 비교하여 악화 소견이 없다'는 소견을 밝히고 있으며, 진료기록자문의는 '원고에게 과거부터 우측 대퇴골두 골 괴사증은 없었다.'는 소견을 밝히고 있고, 원고의 주치의인 ○○○○병원 의사는 적어도 '고관절 MRI 영상에서 골괴사' 병변이 뚜렷하게 보이지 않는다'는 점은 확인하고 있다. ② 진료기록감정의는 '원고에게서 확인되는 우측 골반 비구의 경도의 골경화 현상은 골괴사가 진행되어 보이는 것이 아니라 경도의 고관절 이형성증이 동반된 상태로 경화가 진행된 골반 비구부위의 부하 증가로 인한 것으로 사료된다.'는 소견을 밝히고 있다. ③ 피고 자문의와 피고 자문의사회의에 참여한 정형외과 전문의 3인은 모두 '원고에게 우측 고관절 인공관절 전치환술과 고압산소치료는 필요하지 않다'는 소견을 밝혔고, 진료기록감정의는 명시적으로 '우측 고관절 인공관절 전치환술은 부적절한 치료였다'는 소견을 밝히면서 고압산소치료에 대해서도 '적응증에 부합하지 않는다'는 소견을 밝히고 있다. 4. 결론 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1 【별지】【관계 법령】 ■ 산업재해보상보험법 제51조(재요양) ① 제40조에 따른 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 따른 요양급여(이하 "재요양"이라 한다)를 받을 수 있다. ② 재요양의 요건과 절차 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. ■ 산업재해보상보험법 시행령 제48조(재요양의 요건 및 절차) ① 법 제51조에 따른 재요양(이하 "재요양"이라 한다)은 업무상 부상 또는 질병에 대하여 요양급여(요양급여를 받지 아니하고 장해급여를 받는 부상 또는 질병의 경우 에는 장해급여)를 받은 경우로서 다음 각 호의 요건 모두에 해당하는 경우에 인정한다. 1. 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있을 것 2. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것 3. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 상태의 호전을 위하여 수술(신체 내 고정물의 제거 수술 또는 의지 장착을 위한 절단 부위의 재수술을 포함한다) 등 적극적인 치료가 필요하다고 인정될 것 4. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양으로 치료효과를 기대할 수 있다고 인정될 것 ② 재요양을 받으려는 사람은 고용노동부령으로 정하는 바에 따라 공단에 재요양을 신청하여야 한다. 각주내용 1) 원고의 건강보험 수진자료에 의하면, 원고가 ○○○○대학교병원에서 2017. 12. 27. '기타 골괴사, 상세불명 부분', '관절통, 골반부분 및 대퇴' 상병명으로, 2018. 1. 10. '엉덩이 및 대퇴의 기타 명시된 손상' 상병명으로 진료를 받은 내역이 확인된다. 2) ○○○○○○○○의원의 의무기록에 의하면, 원고가 ○○○○○○○○의원에서 2011. 3. 8.과 2017. 11. 28. 골반 사진을 촬영한 내역이 확인된다.

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2019구단58264 (2019구단58264_서울행정법원)

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[ 소송경과 ]

[ 참조조문 ]

산업재해보상보험법 시행령 제48조

산업재해보상보험법 제40조 제51조

[ 사건명 태그]

재요양불승인처분취소 재요양 업무상사고 작업시간중사고

[ 참조조문 태그 ]

산업재해보상보험법 제51조 산업재해보상보험법 제40조 산업재해보상보험법 시행령 제48조

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