부산지방법원 2018.12.31 2018구단21976

【사건명】 합병증등예방관리결정변경청구 【원 고】 원고 원고1 부산 금정구 이하생략 소송대리인 변호사 변호사1 【피 고】 피고 근로복지공단 【변론종결】 2019. 07. 10 【판결선고】 2019. 07. 24 【주문】 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 피고가 2019. 4. 5. 원고에게 한 합병증 등 예방관리비용 부지급 처분을 취소한다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 주식회사 ○○○○○○○○공장에서 근무하였는데, 2010. 10. 25. 출근길 사고로 뇌실질내출혈(좌측 기저핵), 뇌지주막하출혈, 뇌실질내출혈, 동정맥기형, 혈관성 치매 진단을 받고, 소송을 거쳐 2015, 7. 7. 요양승인되었고, 2010. 10. 23.부터 2018. 3. 31.까지 요양한 후 치료를 종결하였다. 나. 원고는 요양 종결 이후 피고로부터 '신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 수시로 간병을 받아야 하는 사람'에 해당한다고 인정되어 제2급 제5호의 장해등급 판정을 받았다. 다. 피고는 아울러 2018. 4. 1.부터 2020. 3. 31.까지 2년간 원고의 중추신경(뇌)·척수 손상에 따른 중증 장해, 마비에 따른 기능장해, 요로증상, 기질적 정신장애 등의 예방 관리증상에 대하여 2018. 5. 10. 합병증 등 예방관리결정을 하였다. 라. 원고는 2018. 9. 1.부터 2019. 3. 12. 실시한 언어치료 및 인지치료(이하 '이 사건 치료'라고 한다)에 대한 본인부담액 전액을 합병증 등 예방관리비용으로 청구하였으나, 피고는 2019. 4. 5. 위 비용에 대하여 부지급 결정을 하여 원고에게 통지(이하 '이 사건 처분'이라고 한다)하였다. 【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3호, 제6, 7호증, 을 제1호증(가지 번호 있는 것은 가지 번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법성 가. 원고의 주장 이 사건 치료는 '기질적 정신장애'의 악화, 재발, 또는 합병증 등을 사전에 예방하거나 조기 발견하는 데 의학적으로 반드시 필요하므로, 합병증 등 예방관리비용으로 인정되어야 한다. 그럼에도 이와 다른 전제에 선 피고의 처분은 위법하여 부적법하다. 나. 피고의 주장 이 사건 처분은 '합병증 등 예방관리업무처리규정(이하 '합병증 예방규정'이라고 한다)'에 따라 적법하게 이루어진 것이고, 합병증 등 예방관리업무는 요양급여와는 그 목적을 달리하는 제도로 질병의 치료가 아니라 장해상태가 악화되지 않도록 관리·유지·관찰하는 것이 목적이므로, 이 사건 치료비용을 합병증 등 예방관리비용으로 지급하지 않은 것은 적법하다. 다. 관련 법령 별지와 같다. 라. 판단 1) 피고가 마련한 합병증 예방규정은 그 형식 및 내용에 비추어 합병증 등 예방관리제도의 설계 및 운영에 관한 재량권 행사의 기준으로 마련된 행정청의 사무처리준칙 즉 재량준칙이고, 피고가 합병증 등 예방관리제도의 취지와 목적, 진료비용으로 인한 지출의 규모, 보험료 징수에 따른 예산, 특정 진료에 의한 합병증 등 예방효과 등을 종합적으로 고려하여 그 진료대상이 되는 후유증상, 대상의 범위, 후유증상별 인정되는 진료 내지 치료의 범위, 기간, 비용 등을 정하는 것은 그 재량에 속하므로, 그 기준이 헌법 또는 법률에 합치되지 않거나 객관적으로 합리적이라고 볼 수 없어 재량권을 남용한 것이라고 인정되지 않는 이상 행정청의 의사는 가능한 한 존중되어야 한다(대법원 2013. 11. 14. 선고 2011두28783 판결, 대법원 2005. 4. 28. 선고 2004두8910 판결 등 참조). 2) 갑 제5 내지 7호증의 각 기재, 이 법원의 ○○병원장에 대한 각 사실조회회신결과, 변론 전체의 취지에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정을 관련 법령과 위 법리에 비추어 보면, 피고의 이 사건 처분이 현저히 부당하다고 보기 어려워 재량권을 일탈·남용하였다고 보기 어렵다. 원고의 주장은 이유 없다. ① 원고는 '기질적 정신장애'와 관련한 합병증 등 예방관리를 위하여 이 사건 치료가 필요하다고 주장한다. 그러나 합병증 예방규정에서 기질적 정신장애에 인정되는 합병증 등 예방치료에는 언어치료나 인지치료 항목이 포함되어 있지 않고, 양의학에서의 정신요법으로는 지지요법, 분석요법, 심층분석요법과 같은 개인정신치료 항목만이 규정되어 있다(합병증 예방규정 제2절 6[60107] 참조). ② 합병증 예방규정에서 예방관리증상 중 일부에 대하여는 재활치료를 포함한 물리 치료를 예방관리치료항목으로 규정한 것도 있다. 이러한 예방관리치료항목 및 범위를 정할 때 당대의 의학적 수준과 의료 수가비용, 재활치료가 합병증 예방에 미치는 효과, 사회가 요구하는 산업재해자에 대한 복지 수준 등이 반영될 필요가 있는 이상 행정청에 상당한 재량을 인정하는 것이 타당하다. '기질적 정신장애'에 재활치료 항목이 포함되어 있지 않다고 하더라도, 다른 상병항목에 대하여도 재활치료가 포함되지 않는 경우가 많아 그것만으로 합병증예방규정이 평등의 원칙에 위배된다고 보이지 않는다. ③ 산업재해보상보험법이 요양급여, 장해급여 등의 급여의 종류를 나누면서, 합병증 등 예방관리는 '업무상의 부상 또는 질병이 치유된 자'에게 적용됨을 전제하고 있으므로(제77조), 당해 증상의 치유가 종료된 후에 이루어진다. 따라서 당해 증상의 호전을 주된 목적으로 하는 진료 내용은 재요양으로 인정되는 것은 별론으로 하고 성질상 '합병증 등 예방관리'와 관련된 진료에 포함되기 어렵다. 합병증 등 예방관리비용은 해당 상병의 악화, 재발 또는 그로 인한 합병증 등의 유발을 막는 진료에 한정된다고 보인다. 이 법원의 ○○병원장에 대한 각 사실조회에 따르면, 이 사건 치료가 언어나 인지 기능의 회복에 도움이 될 것이기는 하나, 원고의 주치의조차도 의학적으로 반드시 필요하다고 판단하지 않고 있고, 이 사건 치료가 상병의 악화 재발, 또는 합병증 예방과 직접적인 관련이 있다고 보기 어렵다는 소견을 밝히고 있다. ④ 이 사건 처분기준은 합병증 예방규정에 적합하고, 위 규정이 그 자체로 헌번 또는 법률에 합치되지 않는다고 볼 만한 합리적 근거가 없다. 3. 결론 따라서 원고의 청구는 이유 없으므로 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1 【별지】【관계 법령】 산업재해보상보험법 제77조(합병증 등 예방관리) ① 공단은 업무상의 부상 또는 질병이 치유된 자 중에서 합병증 등 재요양 사유가 발생할 우려가 있는 자에계 산재보험 의료기관에서 그 예방에 필요한 조치를 받도록 할 수 있다. ② 제1항에 따른 조치대상, 조치내용 및 조치비용 산정 기준 등 예방관리에 필요한 구체적인 사항은 대통령령으로 정한다. 구 산업재해보상보험법(2018. 6. 12. 법를 제15665호로 개정되기 전의 것) 제77조(합병증 등 예방관리) 공단은 업무상의 부상 또는 질병이 치유된 자 중에서 합병증 등 재요양 사유가 발생할 우려가 있는 자에게 산재보험 의료기관에서 그 예방에 필요한 조치를 받도록 할 수 있다. 산업재해보상보험법 시행령 제72조의2(합병증 등 예방관리 조치대상 등) ① 법 제77조 제1항에 따른 합병증 등 재요양 사유가 발생할 우려가 있는 자(이하 "합병증등예방관리대상자"라 한다)는 공단이 자문의사의 자문 또는 제43조에 따른 자문의사회의의 심의를 거쳐 합병증 등의 예방관리가 필요하다고 결정한 사람으로 한다. ② 공단은 합병증등예방관리대상자에게 산재보험 의료기관에서 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 조치를 받게 하고 예산의 범위에서 해당 비용을 지원할 수 있다. 이 경우 비용의 산정 기준은 법 제40조 제5항에 따른 요양급여의 산정 기준에 따른다. 1. 진찰 및 검사 2. 약제 또는 진료재료의 처방 3. 수술을 제외한 처치, 그 밖의 치료 4. 재활치료 5. 입원 ③ 합병증등예방관리대상자의 결정 기준 및 절차, 제2항에 따른 조치비용의 인정 범위, 그 밖에 필요한 사항은 공단이 정한다. [본조신설 2018. 12. 11] 합병증 등 예방관리업무규정(2018. 12. 12. 근로복지공단 규정 제1102호로 개정된 것) 제1장 총칙 제1조(목적) 이 규정은 「산업재해보상보험법」 제77조에 따라 산재근로자의 합병증 등 예방관리에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다. 제2조(정의) 이 규정에서 사용하는 용어의 정의는 다음과 같다. 1. "예방관리 증상"이란 「산업재해보상보험법」 (이하 "법"이라 한다) 제5조에 따른 업무상 상병이 치유되었으나 해당 질환에 관련하여 일어나는 다른 질환의 증상 및 해당 상병 또는 장해의 특성으로 인하여 발생하였거나 발생할 우려가 있는 증상으로서, 별표 1에서 규정하는 코드의 어느 하나에 해당되나 법 제51조에 따른 재요양의 대상에 해당되지 아니하는 증상을 말한다. 〈개정 2017. 1 1. 20.〉 2. "진료"란 상병 치유 후 합병증 등 예방관리를 위하여 의료기관이 하는 진찰·약제·처치·의료시설 수용, 그 밖의 필요한 의학적 조치를 말한다. 3. "산재장해자"란 법 제57조에 따라 장해급여 지급결정을 받은 자(법 제80조제3항, 제87조제2항, 「산업재해보상보험법 시행령」 (이하 "시행령"이라 한다) 제53조제4항에 따라 장해급여를 지급받지 못한 자를 포함한다)를 말한다. 5. "예방관리 대상자"란 제3호의 산재장해자와 제4호의 무장해자 중 근로복지공단(이하 "공단"이라 한다)이 합병증 등 예방관리를 위한 진료를 하기로 결정한 자를 말한다. 7. "치유일"이란 업무상 사유로 인한 부상 또는 질병으로 요양 중인 근로자가 계속 치료를 하더라도 의학적인 효과를 기대할 수 없게 되고 그 증상이 고정된 상태에 이르러 요양을 종결한 날을 말한다. 다만, 산재근로자가 예방관리 증상에 해당하는 상병으로 재요양을 한 경우에는 재요양 종결일을 이 규정에 따른 치유일로 볼 수 있다. 제2장 예방관리 대상자 및 기간 제3조(예방관리 증상) 이 규정의 적용대상이 되는 예방관리 대상별 진료인정기준의 세부적인 내용은 별표 1에 따른다. 제4조(단위기간 및 연장) 제3조에 따른 예방관리 증상별 단위기간 및 연장은 별표 1에 따른다. 제3장 예방관리 대상자 결정 제5조(합병증 등 예방관리 대상 결정) ① 공단의 지역본부장 및 지사장(이하 "소속기관장"이라 한다)은 산재근로자가 별표 1의 진료인정기준에 해당하여 예방관리가 필요하다고 인정되는 경우에는 장해급여의 지급을 결정할 때 또는 무장해자에 따른 예방관리 증상에 해당되는 상병의 치유를 결정할 때에 예방관리 대상자로 결정할 수 있다.〈개정 2017. 11. 20.〉 ② 소속기관장은 제1항에 따라 대상자 여부가 결정되지 아니한 산재근로자(모든 상병이 치유된 자만 해당한다)가 합병증 등 예방관리를 받으려는 경우에는 별지 제1호서식의 합병증 등 예방관리 신청서를 제출하게 하여야 한다. 〈개정 2017. 11. 20.〉 ③ 소속기관장은 제2항에 따라 산재근로자가 별지 제1호서식의 합병증 등 예방관리 신청서를 제출할 당시에 이미 장해진단서가 공단에 제출되어 있으면 주치의 소견을 생략하고 신청하게 할 수 있다. 〈신설 2017. 11. 20.〉 ④ 〈삭제 2018. 12. 12.〉 ⑤ 소속기관장은 예방관리 대상자에게 법 제40조에 따른 요양급여와 예방관리 범위의 차이점을 설명하고 예방관리 내용대로 진료 받아야 함을 안내하여야 한다. 〈개정 2018. 12. 12.〉 ⑥ 소속기관장은 예방관리 대상자가 아닌 것으로 결정한 때에는 그 사유를 명시하여 신청인에게 통지하여야 한다. 제7조(재요양시의 관리) ① 예방관리 대상자는 동일한 사유로 합병증 등 예방관리를 위한 진료와 재요양을 동시에 받을 수 없으며, 소속기관장은 재요양을 결정할 때에는 신청인과 해당 의료기관에 이를 통지하여야 한다. ② 〈삭제〉 ③ 소속기관장은 산재근로자가 재요양 종결 후 합병증 등 예방관리를 위한 진료를 희망하는 경우에는 제5조의 규정을 준용하여 예방관리 대상자로 결정할 수 있다. 부칙 〈개정 2018. 12. 12.〉 제1조(시행일) 이 규정은 2018년 12월 13일부터 시행한다. 제2조(적용례) 별표 1 제2절제6호의 개정 규정은 2018년 7월 1일 합병증 등 예방관리 진료를 받은 자부터 적용한다. 【별표 1】 합병증 등 예방관리를 위한 진료인정기준 제1절 일반원칙 제1조(진료의 목적) 합병증 등 예방관리를 위한 진료는 업무상 재해로 인한 근로자의 상병이 치유되었으나 치유 후에도 후유증으로 인하여 당초 상병의 악화, 재발 또는 합병증 등이 유발될 수 있으므로 진찰, 검사 등 필요한 의학적 조치를 통하여 이를 사전에 예방하거나 조기 발견하는 것을 목적으로 한다. 제2조(일반기준) ① 진료는 통원진료를 원칙으로 한다. 다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 입원진료를 인정할 수 있다. 1. 산재 장해등급 제1급부터 제3급까지에 해당하는 예방관리 대상자가 폐렴, 요로감염 등의 합병증으로 예방관리를 위해 의학적으로 반드시 입원이 필요한 경우: 1주 이내 2. 진폐증에 따른 예방관리로 인한 폐렴·폐농양·진균성 폐감염 및 이와 유사한 상병: 최초(재)결정시 유효기간 시작일부터 연간 3개월(총 92일) 내에서 분할 입원 가능 3. 진폐증을 제외한 예방관리로 응급진료를 받았으나 재요양의 요건을 갖추지 못한 경우: 1주 이내 ② 〈삭제〉〈개정 2017. 11. 20.〉 ③ 진찰은 외래환자 진찰료(초진료, 재진료)를 알하며, 별도의 규정이 없는 경우 월 1회에 한정한다. 다만 의학적으로 반드시 필요하다는 인정되는 경우에는 추가 진찰을 인정할 수 있다. ④ 검사는 제2절의 각 예방관리 증상별 관리내용에서 규정된 검사가 있는 경우에 한정하며, 규정된 검사 외에도 의학적으로 반드시 필요한 경우에는 인정할 수 있다. ⑤ 약제는 제2절의 각 예방관리 증상별 관리내용에서 규정된 약제가 있는 경우에 한정하며, 규정된 약제 외에도 의학적으로 반드시 필요한 경우에는 인정할 수 있다. 다만, 개인질병에 대한 약제, 그 밖의 진료는 인정하지 않는다. ⑥ 처치는 제2절의 각 예방관리 증상별 관리내용에서 규정된 처치가 있는 경우에 한정하여, 규정된 처치 외에도 의학적으로 반드시 필요한 경우에는 인정할 수 있디. ⑦ 물리치료(한방물리요법 포함)는 제2절의 각 예방관리 증상별 관리내용에서 규정된 물리치료가 있는 경우에 한정하며, 규정된 물리치료 횟수 외에도 의학적으로 반드시 필요한 경우에는 그 횟수를 초과할 수 있다. ⑧ 시술은 제2절의 각 예방관리 증상별 한방관리내용에서 규정된 시술이 있는 경우에 한정한다. 〈신설 2017. 11. 20.〉 제3조(용어의 정의) 이 표에서 사용하는 용어의 정의는 다음과 같다. 1. "정기검진"이란 별도의 투약이나 처치 등이 필요하지 않은 대상자에게 정기적인 진찰 또는 기본검사만 시행하는 것을 말한다. 2. "투약관리"란 제1호의 규정의 정기검진 외에 투약 또는 별도의 추가 검사가 필요하지만 환부 드레싱과 같은 처치가 필요 없는 것을 말한다. 3. "투약처치관리"란 제2호의 규정의 투약관리 외에 환부 드레싱과 같은 처치 등이 필요한 것을 말한다. 4. "임의검사"란 상태를 평가하기 위하여 뚜렷한 경과 없이도 주치의의 판단에 따라 정기적으로 시행할 수 있는 검사를 말한다. 5. "특수검사"란 신경학적 상태변하, 합병증 재발에 대한 뚜렷한 임상징후의 변화가 나타날 때 시행할 수 있는 검사를 알한다. 6. "기본검사"란 혈액학검사, 혈장단백검사, 지질영양관련검사, 효소검사, 일반화학검사, 요검사, 단순방사선검사 중에서 해당 합병증 등 예방관리에 필요한 검사를 말하며, 3~6개월에 1회 의학적 필요에 따라 검사함을 원칙으로 한다. 7. "물리치료"란 보건복지부장관이 고시하는 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여상대가치점수」 제7장 이학요법료(기본 물리치료료, 단순 재활치료료, 전문 재활치료료) 내 물리치료 및 재활치료를 말한다. 8. "한방물리요법"이란 보건복지부장관이 고시하는 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여상대가치점수」 제14장 한방 시술 및 처치료의 제1절 시술료 중 온냉경락요법을 알한다. 제2절 예방관리 증상별 진료기준 6. 신경계통의 기능 또는 정신기능장해에 따른 예방관리

[60107] 기질적 정신장애
뇌손상에 따른 정신 증상에 대한 투약관리	뇌손상으로 인해 인지기능 저하 또는 감정과 의지의 장해가 있는 자 장해등급 제14급 이상	진찰 기본검사 특수검사: (신경)심리검사 약제: 항불안, 항우울 및 항전신병 등의 정신과 약물 정신요법: 「건강보험요양급여비용」의 정신요법 중 개인정신치료(Ⅰ, Ⅱ, Ⅲ, Ⅳ)1개 항목 월 1회	진찰 임의검사: 치매검사, 인성검사 약제: 도인승기탕, 복령보심탕, 팔물탕, 황련해독탕 등 혼합엑스산제 시술: 침술·구술·부항술(자락관법의 경우 최초시술 3주까지 주3회 이후 주2회) 등 주3회 한방정신요법: 「한방건강보험요양급여비용」의 정신요법 중 이정변기요법 또는 지언고론요법 월 1회	2년(필요시 연장 가능)

건강보험요양급여비용의 내역(보건복지부 고시 제2018-233호) 제1편 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제2부 행위 급여 목록, 상대가치정수 및 산정지침 제8장 정신요법료

분류번호	코드	분류	점수
아-1		개인정신치료
	NN011	가. 지지요법 Supportive 153.18 주 : 정신의학적 평가 하에 환자의 건전한 방어 기전들을 강화하고 심리적 장애요인을 억제하여 정신장애를 해소 내지 경감 목적으로 15분 미만치료한 경우에 산정한다.	153.18
	NN013	나. 집중요법 intensive 291.86 주 : 정신의학적 평가 하에 환자의 상태에 따라 지지적 기법 등 면담기법을 혼용하여 증상을 경감하고 자아방어에 대한 이해를 목적으로 15분 이상 45분 미만 치료한 경우에 산정한다.	291.86
	NN012	다. 심층분석요법 Intensive Analytic 501.68 주 : 환자의 무의식 내용에 대하여 증상의 완화, 성격구조 및 자아방어 양상의 수정 목적으로 45분 이상 심층적으로 분석하는 경우에 산정한다.	501.68