서울행정법원 2018.12.31 2018구단14304

【사건명】 상병보상연금 및 간병료 지급청구 거부 처분취소 【원 고】 원고 원고1 서울 강북구 이하생략 소송대리인 법무법인 법무법인A 담당변호사 변호사1 【피 고】 피고 근로복지공단 【변론종결】 2019. 10. 31 【판결선고】 2019. 11. 28 【주문】 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 피고가 원고에 대하여 한, 2017. 12. 7.자 상병보상연금부지급처분 및 2017. 12. 6.자 간병료부지급처분을 각 취소한다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 2004. 2. 24. ○○○○○에 입사하여 도장 업무를 수행하던 중 2005. 5.경 'TDI에 의한 직업성 천식'을 진단받아 피고로부터 요양승인을 받았고, 2005. 5. 31.부터 현재까지 요양 중이다. 나. 원고는 2017. 11. 20. 피고에게 상병보상연금 및 2017. 10. 12.부터 2017. 11. 10.까지 기간에 해당하는 간병료를 청구하였다. 다. 피고는 원고에 대하여, ① 2017. 12. 6. 원고의 간병료 청구에 대하여 '보행 및 위생활동이 가능한 상태로 간병료 지급 기준에 미달한다'는 사유로 간병료부지급처분(이하 '이 사건 간병료부지급처분'이라 한다)을 하였고, ② 2017. 12. 7., 최근 폐기능 검사를 시행하지 않았지만 통원치료가 가능한 상태로 확인되는바, 흉복부 장기의 기능 장해로 노무가 상당한 정도로 제한된 사람에 해당한다는 의학적 소견에 따라 폐질등급 기준에 미달한다'는 사유로 상병보상연금부지급처분(이하 '이 사건 상병보상연금부지급 처분'이라 한다)을 하였다. 라. 원고는 이 사건 간병료부지급처분 및 상병보상연금부지급처분에 대하여 각 심사청구를 하였으나, 피고는 원고의 심사 청구를 모두 기각하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 20, 26호증, 을 제10호증(가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 각 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 1) 간병료부지급처분에 관한 주장 원고는 중증의 폐질상태로 통원 및 입원 치료시 일상생활에 필요한 동작을 수행하기 위하여 간병이 필요한 상태로서 실제로 배우자의 간병을 받고 있으며 통원치료시에도 배우자가 항상 동행하고 있다. 따라서 이와 다른 전제에서 원고에 대한 간병료 지급을 거부한 이 사건 간병료부지급처분은 위법하다. 2) 상병보상연금부지급처분에 관한 주장 원고는 2005. 5월경부터 14년 가량의 장기간 치료에도 불구하고 직업성 천식의 지속적 악화로 비가역적 기도개형이 진행되어 중증의 만성폐쇄성 폐질환이 발병된 상태로서, 일상적 호홉곤란과 기침, 가래로 인하여 폐기능 검사가 위험할 정도로 폐기능이 악화되어 있다. 원고는 일상에서 수시로 호흡곤란이 발생하여 배우자의 간병을 받아 생활을 유지하고 있으며 노무에 종사하지 못하고 있다. 원고의 2018. 1. 8. ○○병원 폐기능검사 결과 FEV1 5%, FVC 4%인데 피고의 만성폐쇄성폐질환 업무처리 지침에서 적용하는 있는 등급기준에 비추어 보면, 원고는 폐질 1등급에 해당한다 할 것인바 원고에 대한 상병보상연금의 지급을 거부한 이 사건 상병보상연금부지급처분은 위법하다. 나. 관계 법령 별지 관계 법령 기재와 같다. 다. 판단 1) 이 사건 간병료부지급처분의 적법 여부 산업재해보상보험법은 제61조 제1항에서 '간병급여는 제40조에 따른 요양급여률 받은 자 중 치유 후 의학적으로 상시 또는 수시로 간병이 필요하여 실제로 간병을 받는 자에게 지급한다'고 정하고, 제2항에서 간병급여의 지급 기준과 지급 방법 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정하도록 위임하고 있다. 이와 같은 위임에 따른 산업재해보상보험법 시행령 제59조 제1항 [별표 7]은 간병급여의 지급 대상에 관하여 정하면서, 간병급여를 '상시 간병급여'와 '수시 간병급여'로 구분하고, '상시 간병급여'는 '1. 신경계통의 기능, 정신기능 또는 흉복부 장기의 기능에 장해등급 제1급에 해당하는 장해가 남아 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 항상 다른 사람의 간병이 필요한사람'에게, '수시 간병급여'는 '3. 신경계통의 기능, 정신기능 또는 흉복부 장기의 기능에 장해등급 제2급에 해당하는 장해가 남아 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 수시로 다른 사람의 간병이 필요한 사람, 4. 장해등급 제1급(제53조제2항에 따른 조정의 결과 제1급이 되는 경우를 포함한다)에 해당하는 장해가 남아 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 수시로 다른 사람의 간병이 필요한 사람'에게 지급하는 것으로 규정하고 있다. 원고에 대하여 간병의 필요성이 인정되는지 여부에 관하여 살피건대, 갑 제12, 21호증, 갑 제24호증의 2, 을 제8호증의 각 기재 및 이 법원의 ○○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하면 인정되는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 이 사건의 진료기록감정의는 원고가 2017. 10. 12.부터 2017. 11. 10. 까지 입원기간 동안 간병료 지급기준에 해당하는지 여부에 관하여, '원고는 일상생활에 필요한 동작을 혼자 할 수 있을 것으로 판단된다. 이 기간 동안의 간호기록지에 보면 호흡곤란, 기침, 객담의 증상만 있고 다른 증상은 없는 것으로 되어 있다'는 의학적 소견을 밝힌 점, ② 피고 측 자문의도 '보행 가능, 위생활동 가능, 지원은 필요하나 간병료 지급기준에 미달함'이라는 의학적 소견을 밝힌 점, ③ 갑 제21호증의 ○○병원 간병등급 소견서상에도 '호흡곤란 증상 악화시 수시 간병이 필요한 상황이 종종 발생함'이라고 막연히 기재되어 있을 뿐 입원기간 동안 어떠한 일상생활의 동작 수행에 간병이 필요하였는지 구체적으로 인정할 만한 자료는 없는 점, ④ 위 간병료 신청 기간에 직접 해당하지는 않지만 원고의 또 다른 입원치료기간인 2018. 8. 16.부터 2018. 9. 19. 까지 기간 중 작성된 2018. 9. 18.자 원고 주치의(○○병원) 작성의 간병필요확인서에도, 일상생활 동작 및 보행상태를 '가능, 어려움, 매우 어려움, 불가능'의 단계로 표시하는 란에 용변처리, 체위변경, 침상이동, 보행은 모두 '가능'으로 표시되어 있고, 식사, 얼굴치장, 착탈의는 '어려움'으로 표시되어 있으며, 목욕만 '매우 어려움'으로 표시되어 있고, 불가능은 해당 사항이 없는바, 원고는 일상생활에 필요한 동작 대부분이 가능하거나 다소 어렵지만 수행이 가능한 것으로 보이는 점 등에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 원고의 상병 상태가 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 항상 또는 수시로 다른 사람의 간병이 필요한 정도에 해당한다는 점을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 피고의 이 사건 상병보상연금부지급처분은 적법하다. 2) 이 사건 상병보상연금부지급처분의 적법 여부 관계 법령에 의하면, 구 산업재해보상보험법(2018. 6. 12. 법률 제15665호로 개정되기 전의 것) 제66조는 상병보상연금의 지급 요건에 관하여, 요양급여를 받는 근로자가 요양을 시작한 지 2년이 지난 날 이후에, ① 그 부상이나 질병이 치유되지 아니한 상태일 것, ② 그 부상이나 질병에 따른 폐질의 정도가 대통령령으로 정하는 폐질등급 기준에 해당할 것, ③ 요양으로 인하여 취업하지 못하였을 것이라는 요건 모두에 해당할 것을 정하고 있다. 한편, 구 산업재해보상보험법 시행령(2018. 12. 11. 대통령령 제29354호로 개정되기 전의 것) 제66조 제1항은 '법 제66조에 따른 상병보상연금을 지급하기 위한 폐질등급기준은 별표 8과 같다'고 규정하고 있으며, 별표 8(폐질등급의 기준) 중 이 사건 상병과 관련한 등급 기준은 제1급 제4호 '흉복부 장기의 기능에 뚜렷한 장해가 있어 항상 간병을 받아야 하는 사람', 저12급 제6호 '흉복부 장기의 기능에 뚜렷한 장해가 있어 수시로 간병을 받아야 하는 사람', 제3급 제4호 '흉복부 장기의 기능에 뚜렷한 장해가 있어 전혀 노무에 종사하지 못하는 사람'으로 규정되어 있다. 이 사건 상병보상연금부지급처분 당시 원고의 상병 상태가 폐질등급에 해당하는지에 관하여 보건대, 갑 제10, 12호증, 을 제6, 7호증의 각 기재 및 이 법원의 ○○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하면 인정되는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 원고의 상병상태가 폐질등급 제3급 이상에 해당한다는 점을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 피고의 이 사건 상병보상연금부지급처분은 적법하다. ① 이 사건 진료기록감정의는 원고의 폐질상태가 산업재해보상보험법 제66조, 같은 법 시행령 제65조 및 [별표 8]에서 정한 폐질등급 중 어느 등급에 해당하는지에 관하여, '원고는 약간의 보행이 필요한 노무는 수행할 수 있다. 입원 기간 동안의 2018. 6. 16. 16:40경 의무기록에 "원내 가벼운 보행 후 병실 들어오는 모습 보임. 갑작스러운 숨찬 감 호소 없음"이라고 기재되어 있는바, 호흡곤란의 악화로 입원하였다가 호전된 상태로 판단한다면 평소의 상태가 가벼운 보행은 가능할 것으로 판단된다. 가벼운 보행으로 업무를 수행할 수 있는 것을 노무로 본다면 위 규정의 폐질등급 기준에 해당하지 않는다'는 소견을 밝혔다. ② 피고 측 자문의사들도 '흉복부 장기 기능 장해로 노무가 상당한 정도로 제한된 사람에 해당된다(최근 폐기능 검사를 시행되지 않았지만 통원 치료가 가능한 상태로 확인된다)', '의무기록에 의하면 원고는 잦은 천식의 급성악화로 호흡곤란이 있었기는 하지만 급성악화가 없는 평상시의 폐 질병 상태는 특별한 기록은 없지만 아주 나쁜 상태는 아닌 것으로 판단됨. 폐기능 검사에서도 주로 제한성 폐질환만 관찰되며 특징적인 폐쇄성 폐질환은 관찰되지 않음.' 등의 소견을 밝혔는바, 이 사건 진료기록감정의의 의학적 소견에 부합한다. ③ 원고는 2018. 1. 8. 시행한 폐기능 검사 결과(갑 제10호증) FEV1 5%, FVC 4%인바, 위 검사결과에 비추어 보면 원고의 상병 상태가 천식의 지속적 악화로 인한 비가역적 기도개형 진행으로 만성폐쇄성폐질환에 해당함을 알 수 있고, 피고 내부의 '만성폐쇄성폐질환 업무처리 지침(갑 제17호증)'에 의할 때 원고는 장해등급 제1급에 해당하고 이는 폐질 제1등급에 해당한다는 취지로 주장한다. 그러나 갑 제10호증의 2의 기재에 의하면 2018. 1. 8. 시행한 폐기능 검사 결과 하단에 "폐기능 검사시에 너무 힘들어서 제대로 시행하기 어려움'이라는 기재가 있고, 이 사건 진료기록감정의도 원고가 2018. 1. 8.자 폐기능 검사 결과지 등을 첨부하면서 '원고의 현 상태가 비가역적 기도개형으로 인한 폐쇄성 폐질환이 진행되어 중증 폐쇄성 폐질환이 지속되고 있는지 여부'를 묻자, 이에 대하여 '제대로 수행된 폐기능이 첨부되어 있지 않아 중증 폐쇄성 폐질환의 여부는 알 수 없다. 첨부된 폐기능 검사도 제대로 수행되지 않아 적합성이 인정되지 않는다'는 소견을 밝혔는바, 갑 제10호증의 기재만으로는 원고가 만성폐쇄성폐질환의 상태에 있다거나 그로 인하여 폐질등급에 해당한다고 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 또한 원고에 대하여 '만성폐쇄성폐질환'이 업무상 질병으로 승인된 바 없으므로 원고의 폐질등급에 대하여 위 지침이 유추 적용되어야 한다는 주장도 받아들일 수 없다. ④ 원고는 천식의 급성악화로 호흡곤란 증세가 자주 나타나고 여러 차례 입원치료를 반복하고 있기는 하나, 이 사건 상병보상연금부지급처분 무렵 2017. 10. 12.부터 2017. 11. 11.까지 ○○병원에서 입원치료를 받은 외에 그 전후로 2015. 12. 27.부터 2017. 10. 11.까지 및 2017. 11. 12.부터 2018. 1. 28.까지 상당기간 동안에는 통원치료만을 받았으며, 이후도로 입원과 통원을 반복하고 있는 점에 비추어, 급성악화가 없는 평상시의 폐질병 상태가 매우 나쁜 상태는 아닐 것으로 보인다. 3. 결론 그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1 【별지】【관계 법령】 ▣ 구 산업재해보상보험법(2018. 6. 12. 법률 제15665호로 개정되기 전의 것) 제5조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다. 6. "폐질"이란 업무상의 부상 또는 질병에 따른 정신적 또는 육체적 훼손으로 노동능력이 상실되거나 감소된 상태로서 그 부상 또는 질병이 치유되지 아니한 상태를 말한다. 제66조(상병보상연금) ① 요양급여를 받는 근로자가 요양을 시작한 지 2년이 지난 날 이후에 다음 각 호의 요건 모두에 해당하는 상태가 계속되면 휴업급여 대신 상병보상연금을 그 근로자에게 지급한다. 1. 그 부상이나 질병이 치유되지 아니한 상태일 것 2. 그 부상이나 질병에 따른 폐질의 정도가 대통령령으로 정하는 폐질등급 기준에 해당할 것 3. 요양으로 인하여 취업하지 못하였을 것 ② 상병보상연금은 별표 4에 따른 폐질등급에 따라 지급한다. [별표 4] 상병보상연금표(제66조제2항 관련)

폐질등급	상병보상연금
제1급 제2급 제3급	평균임금의 329일분 평균임금의 291일분 평균임금의 257일분

▣ 산업재해보상보험법 제61조(간병급여) ① 간병급여는 제40조에 따른 요양급여를 받은 자 중 치유 후 의학적으로 상시 또는 수시로 간병이 필요하여 실제로 간병을 받는 자에게 지급한다. ② 제1항에 따른 간병급여의 지급 기준과 지급 방법 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. ▣ 구 산업재해보상보험법 시행령(2018. 12. 11. 대통령령 제29354호로 개정되기 전의 것) 제65조(폐질등급 기준 등) ① 법 제66조부터 제69조까지의 규정에 따른 상병보상연금을 지급하기 위한 폐질등급 기준은 별표 8과 같다. [별표 8] 폐질등급의 기준(제65조제1항 관련) 1. 업무상 부상 또는 질병(진폐는 제외한다)으로 요양 중인 근로자의 페질등급 기준은 다음과 같다. 가. 제1급 4) 흉복부 장기의 기능에 뚜렷한 장해가 있어 항상 간병을 받아야 하는 사람 나. 제2급 6) 흉복부 장기의 기능에 뚜렷한 장해가 있어 수시로 간병을 받아야 하는 사람 다. 제3급 4) 흉복부 장기의 기능에 뚜렷한 장해가 있어 전혀 노무에 종사하지 못하는 사람 ▣ 산업재해보상보험법 시행령 제59조(간병급여의 지급 기준 및 방법) ① 법 제61조제1항에 따른 간병급여의 지급 대상은 별표 7과 같다. ② 간병급여는 제1항에 따른 간병급여의 지급 대상에 해당되는 사람이 실제로 간병을 받은 날에 대하여 지급한다. [별표 7] 간병급여의 지급 대상(제59조제1항 관련)

구분	지급 대상
상시 간병급여	1. 신경계통의 기능, 정신기능 또는 흉복부 장기의 기능에 장해등급 제1급에 해당하는 장해가 남아 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 항상 다른 사람의 간병이 필요한 사람
수시 간병급여	3. 신경계통의 기능, 정신기능 또는 흉복부 장기의 기능에 장해등급 제2급에 해당하는 장해가 남아 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 수시로 다른 사람의 간병이 필요한 사람 4. 장해등급 제1급(제53조제2항에 따른 조정의 결과 제1급이 되는 경우를 포항한다)에 해당하는 장해가 남아 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 수시로 다른 사람의 간병이 필요한 사람

【참조조문】 산업재해보상보험법 제5조 산업재해보상보험법 제40조 산업재해보상보험법은 제61조 산업재해보상보험법 제66조 산업재해보상보험법 제69조 산업재해보상보험법 시행령 제53조 산업재해보상보험법 시행령 제59조 산업재해보상보험법 시행령 제65조 산업재해보상보험법 시행령 제66조

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2018구단14304 (2018구단14304_서울행정법원)

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[ 소송경과 ]

[ 참조조문 ]

산업재해보상보험법 시행령 제53조 제59조 제65조 제66조

산업재해보상보험법 제5조 제40조 제61조 제66조 제69조

[ 사건명 태그]

상병보상연금및간병료지급청구거부처분취소 요양 업무상질병 직업성천식

[ 참조조문 태그 ]

산업재해보상보험법 제61조 산업재해보상보험법 제40조 산업재해보상보험법 시행령 제59조 산업재해보상보험법 시행령 제53조 산업재해보상보험법 제66조 산업재해보상보험법 시행령 제66조 산업재해보상보험법 시행령 제65조 산업재해보상보험법 제5조 산업재해보상보험법 제69조

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