서울행정법원 2017.12.31 2017구단25666

【사건명】 진료계획서 일부 불승인처분 취소 【원 고】 원고 원고1 충주시 이하생략 송달장소 서울 양천구 이하생략 【피 고】 피고 근로복지공단 【변론종결】 2019. 04. 17 【판결선고】 2019. 05. 15 【주문】 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 피고가 2017. 5. 31. 원고에 대하여 한 진료계획서 일부 불승인처분을 취소한다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 ○○건설 주식회사 소속 근로자로서 2011. 2. 19. 09:40경 산림벌목 작업을 하던 중 절단되어 넘어지는 나무와 충돌하는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하였고, 피고로부터 이 사건 사고로 인하여 입은 정강뼈하단(안쪽 복사뼈) 골절(폐쇄성), 내측 측부인대 파열, 둔부 타박상, 복벽 타박상, 요추 염좌 및 긴장, 흉곽 전벽의 타박상, 경추의 염좌 및 긴장에 대하여 2011. 3. 4., 우측 거골 골연골 손상에 대하여 2012. 3. 22., 전방십자인대 손상에 대하여 2012. 4. 18. 각 요양승인 또는 추가상병승인을 받아 2012. 8. 11.까지 요양을 한 후 제9급의 장해등급 판정을 받았다. 나. 그 후 원고는 2015. 5. 29. 이 사건 사고로 인하여 발목 관절증(이하 '이 사건 상병'이라 한다)이 발병하였다고 주장하면서 이 사건 상병에 대한 추가상병 신청을 하였고, 피고는 2015. 6. 17. 원고에게 이 사건 상병이 추가상병의 인정기준에 해당하지 않는다는 이유로 원고의 위 추가상병 신청을 승인하지 않는 처분을 하였다. 다. 그러자 원고는 피고를 상대로 위 추가상병 신청의 불승인처분에 대한 취소를 구하는 행정소송을 제기하여 그 결과 원고의 청구를 인용하는 판결(서울행정법원 2015구단11168호 판결)이 선고되었고, 피고가 위 판결에 항소하였으나 항소심에서 항소기각 판결(서울고등법원 2016누48890호 판결)이 선고되어 위 판결은 2016. 11. 3. 그대로 확정되었다. 라. 원고는 피고로부터 2016. 11. 23. 이 사건 상병을 추가상병으로 승인받아 요양하던 중 2017. 5. 17. 요양기간의 연장을 위하여 '2017. 5. 24.부터 2017. 7. 18.까지'(통원 8주)를 요양기간으로 하는 내용의 진료계획서(이하 '이 사건 진료계획서'라 한다)를 피고에게 제출하였는데, 피고는 2017. 5. 31. 원고가 2017. 5. 24.부터 2017. 6. 30.까지 통원하며 요양을 한 후 치료를 종결함이 타당하다는 피고 자문의사회의의 심의소견 등에 근거하여 이 사건 진료계획서의 요양기간 중 일부에 대하여 이를 승인하지 않는 처분(이하, '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다. [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고 주장의 요지 원고 주치의의 의학적 소견 등에 의하면, 원고는 이 사건 진료계획서의 내용처럼 2017. 5. 24.부터 2017. 7. 18.까지 계속적으로 치료를 받을 필요가 있었으므로, 이와 다른 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 처분은 위법하다. 나. 판단 1) 관련 법리 산업재해보상보험법(이하 '산재보험법'이라 한다) 제40조 제1항은 "요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다."고 규정하고 있고, 산재보험법 제5조 제4호는"'치유'란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다."고 규정하고 있으며, 위 규정을 비롯한 산재보험법 제47조(진료계획의 제출), 제51조(재요양) 등의 각 규정 내용 및 그 입법 취지 등을 종합하여 보면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우에는 산재보험법상의 치료 종결 사유에 해당하고, 그 증상이 고정된 상태에 이르렸다고 보아야 한다(대법원 2017. 6. 19. 선고 2017두36618 판결 등 참조). 2) 이 사건에서의 판단 위와 같은 법리에 비추어 살피건대, 앞서 든 증거에 더하여 을 제1호증의 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 신체감정촉탁결과 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사실들 및 사정들을 종합하여 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 원고에게 2017. 7. 18.까지 이 사건 상병에 대한 치료의 필요성이 있었음을 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없으므로, 이 사건 처분은 적법하고 이를 다투는 원고의 주장은 이유 없다. 가) 이 법원 신체감정의의 이 사건 상병에 대한 의학적 소견 중 주요 내용은 다음과 같다. ○ 원고의 현재 족관절 부위의 자각적 증상으로는 우측 족관절의 활동시 발생하는 통증이 있고, 타각적 증상으로는 수동적 및 능동적 운동장애가 관찰됨. ○ 원고에 대한 정밀검사를 실시한 결과 우측 족관절 경도의 외상후성 관절염과 우측 족관절 거골 내측의 골연골 병변의 수술 후 상태가 관찰됨. ○ 원고의 우측 족관절 경도의 외상후성 관절염은 경과 관찰이 필요하다고 판단되며, 우측 족관절 거골 내측의 골연골 손상은 수술 후 상태이므로, 원고의 연령을 고려하였을 때 경과 관찰이 필요한 것으로 사료됨. ○ 원고의 상병 상태와 연령을 고려하였을 때, 추가적인 수술적 치료로 현재의 자각 증상의 호전을 가져올 것이라 기대되지 않음. ○ 제출된 의무기록상 2016. 1. 15.부터 2017. 6. 30.까지의 기간 동안 이루어진 치료로 인하여 원고에게 특별한 증상의 변화는 관찰되지 않음. ○ 원고는 2016. 1. 15. 사지체내고정용 금속제거술을 받은 이후 우측 족관절 통증에 대하여 보존적 치료를 시행 받았다고 사료됨. ○ 보존적 치료 이외에 원고의 증상 호전을 위한 치료는 없다고 판단됨. ○ 원고의 현재 상태에서는 통증 관리 외에는 추가적으로 시행할 수 있는 치료는 없다고 판단되며, 증상이 고정된 것으로 사료됨. 나) 위와 같은 이 법원 신체감정의의 의학적 소견에 의하면, 원고는 2016. 1. 15. 사지체내고정용 금속제거술을 받은 이후로 2017. 6. 30.까지 약 1년 반 정도의 기간 동안 요양하면서 치료를 받았으나, 그 치료의 내용은 보존적인 치료에 불과하였고, 위 기간 동안 이루어진 치료로 인하여 특별한 증상의 변화 역시 관찰되지 않았다는 사실을 알 수 있어, 이 사건 상병에 대한 원고의 증상은 2017. 6. 30. 당시를 기준으로 이미 고정된 상태에 이르렀다고 보인다. 다) 따라서, 앞서 본 관련 법리의 내용에 비추어 볼 때, 원고의 고정된 증상에 대하여 그 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우에는 산재보험법상의 치료 종결 사유에 해당하고 추가적인 치료의 필요성이 있다고 할 수 없으므로, 원고에 대하여 2017. 6. 30.까지 통원하며 치료를 종결하도록 한 이 사건 처분은 적법하다. 3. 결론 그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1 【참조조문】 산업재해보상보험법(이하 '산재보험법'이라 한다) 제40조 제1항 산재보험법 제5조 제4호 산재보험법 제47조 제51조 【참조판례】 서울행정법원 2015구단11168호 판결 서울고등법원 2016누48890호 판결 대법원 2017. 6. 19. 선고 2017두36618 판결

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2017구단25666 (2017구단25666_서울행정법원)

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[ 소송경과 ]

[ 참조조문 ]

산업재해보상보험법 제5조 제40조 제47조 제51조

[ 참조판례 ]

대법원 2017. 6. 19. 선고 2017두36618 판결
서울고등법원 2016누48890호 판결
서울행정법원 2015구단11168호 판결

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