서울행정법원 2017.12.31 2017구단31913

【사건명】 합병증등예방관리불승인처분취소 【원 고】 원고 원고1(원고1, 1977. 3. 14.생) ○○시 이하생략 소송대리인 변호사 변호사1, 변호사2 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2018. 02. 22 【판결선고】 2018. 03. 15 【주문】 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 피고가 2016. 9. 22. 원고에게 한 합병증 등 예방관리 불승인 처분을 취소한다(소장 청구취지란에 처분일로 '2017. 9. 1.'이 기재되어 있으나, 을 제1호증의 기재에 의하면, 처분일은 '2016. 9. 22.'임이 분명한 이상 직권으로 정정한다). 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 ○○○○○○에서 근무하던 중 2007. 6. 17. 작동하고 있는 톱밥 파쇄기에 손이 빨려 들어가는 사고로 입은 '좌측 전완부 절단, 좌견갑부 근긴장, 환상통, 신경종 절단부, 외상 후 스트레스 장애, 재발성 우울병장애'로 피고로부터 요양승인을 받아 2012. 8. 31.까지 요양을 한 후 장해등급 제5급 2호 결정을 받았다. 나. 원고는 2016. 9. 7.경 '비기질적 정신장애'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)로 피고에 합병증 등 예방관리 신청을 하였고, 피고로부터 합병증 등 예방관리대상자 결정을 받아 2012. 9. 1.부터 2014. 8. 31.까지, 원고의 연장신청에 대한 피고의 승인으로 2014. 9. 1.부터 2016. 8. 31.까지 각 예방관리 진료를 받았다. 다. 원고는 2016. 9. 7. 이 사건 상병의 진료를 위해 피고에 기간을 2016. 9. 1.부터 2016. 8. 31.로 한 합병증 등 예방관리 신청을 하였으나, 피고는 2016. 9. 22. "합병증 등 예방관리 업무처리규정(이하 '이 사건 규정'이라 한다)에 따라 이 사건 상병의 유효 기간은 최대 4년으로, 최초 결정된 2년 이후 필요시 자문의사회를 거쳐 추가로 1회(2년)만 연장이 가능한데, 원고는 최초 2012. 9. 1.부터 2014. 8. 31.까지의 기간이 승인 되었고, 이후 자문의사회를 통해 2014. 9. 1.부터 2016. 8. 31.까지의 기간이 연장되어 총 4년간 예방관리를 받았는바, 이 사건 상병에 대한 합병증 예방관리는 최대 4년만 인정된다"는 이유로 원고에게 불승인 결정(이하, '이 사건. 처분'이라 한다)을 하였다. 라. 이에 원고는, 피고에 심사청구를 하였으나 피고로부터 심사청구 기각결정을, 다시 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사 청구를 하였으나 산업재해보상보험재심사위원 회로부터 재심사 청구 기각재결을 받았다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제1 내지 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 청구의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고는 여전히 이 사건 상병으로 고통을 받고 있고 약을 복용하지 않으면 증세가 악화되는 등 관리가 필요한 상태에 있는 점, 이 사건 상병에 관하여는 예방관리 단위기간을 1회에 한하여 연장할 수 있을 뿐인데 반해, 기질적 정신장애에 관하여는 예방관리 단위기간을 필요시 연장할 수 있는 것으로 기재되어 있는 이 사건 규정은 합리적 이유 없이 이 사건 상병을 얻게 된 근로자를 기질적 정신장애를 얻게 된 근로자와 차별하고 있어 평등원칙에 위반되는 점 등을 고려해 보면, 이 사건 처분은 평등원칙에 위반한 이 사건 규정에 근거한 것으로 위법하다. 나. 관계법령 별지 관계법령 기재와 같다. 다. 판단 1) 합병증 등 예방관리의 취지, 업무의 내용 등과 산업재해보상보험법(이하 '산재법' 이라 한다) 제77조의 규정 내용과 그 형식 등을 종합해 보면, 피고가 행하는 합병증 등 예방관리업무는 수익적 행정행위로 봄이 상당하고, 법령에 의하여 그 대상과 범위가 정하여지지 아니한 이상 행정청인 피고가 재량으로 그 대상과 범위를 정할 수 있다 할 것이다. 2) 산재법과 이 사건 규정의 취지와 내용 등을 종합하여 알 수 있는 아래의 사정들, 즉 ① 합병증 등 예방관리업무는 업무상 부상 또는 질병으로 요양종결하고 장해급여를 받은 자가 요양이 종결된 후에도 상병 또는 장해의 특성으로 후유증이 악화되거나 그 후유증상으로 인해 합병증이 발병할 위험성이 있으므로 정기적인 관찰, 간단한 의학적 처치 등을 통하여 증상의 악화 또는 합병증의 예방을 목적으로 산재근로자 복지 사업의 일환으로 시행하고 있는 제도로서 사업예산이 제한될 수밖에 없는 점, ② 피고는 산재법 제77조에 따른 구체적인 업무처리를 위해 합병증 등 예방관리제도의 취지, 진료비용 및 사업예산, 우리나라 산업재해 환자의 복지수준 등을 종합적으로 고려하여 그 진료대상이 되는 후유증상, 그 대상 인정기준 및 후유증상별 진료인정기준, 진료기간 등을 규정하였다고 보이는 점, ③ 기질적 정신장애는 뇌의 영구적 또는 일시적 손상에 따른 질환인 반면, 비기질적 정신장애는 뇌손상 이외의 원인에 따른 질환으로 발병원인과 증상에 차이가 있는 이상, 비기질적 정신장애는 기질적 정신장애에 비하여 그 원인과 증상이 상대적으로 매우 다양하여 그 원인이나 치료법을 찾아내는데 상당한 시간이 걸리거나 아예 불가능한 경우 등도 있어 결국 계속하여 치료가 지속될 경우 막대한 예산이 소요될 가능성이 높아 어떤 방식으로든 일정한 제한을 둘 수밖에 없는데, 산재법 제51조에 따른 재요양 제도를 둔 상황에서 이 사건 규정에서는 이 사건 상병에 대하여 단위기간을 최대 4년으로 제한한 것이 특별히 부당하거나 비합리적인 것이라 보이지 않을 뿐만 아니라 이 사건 상병을 기질적 정신장애와 달리 취급하는 것이 행정청에 허용되는 재량의 범위를 벗어나 현저하게 합리성이 결여된 것이라거나 자의적인 차별이라 보이지 않는 점, ④ 게다가 원고의 경우 그 증상이 극심한 통증으로 일상생 활의 수행이 어려운 정도라면, 이는 이 사건 상병 상태의 악화를 방지하거나 합병증을 예방하고자 하는 합병증 등 예방관리제도의 근본 취지를 벗어나 상병 상태의 호전을 위한 적극적인 치료를 요하는 것으로 볼 수 있으므로, 원고는 산재법 제51조에 따른 재요양을 통하여 그 목적을 달성할 수도 있는 점 등에 비추어 보면, 이 사건 규정이 평등원칙을 위반한 것으로 보기 어렵고, 또한 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 처분이 평등원칙에 위반되었다고 보기 어려우며, 달리 이를 증거가 없으므로, 이와 같은 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 처분은 적법하다. 3. 결론 그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 기각한다. 판사 판사1 【별지】【관계 법령】 산업재해보상보험법 제77조(합병증 등 예방관리) 공단은 업무상의 부상 또는 질병이 치유된 자 중에서 합병증 등 재요양 사유가 발생할 우려가 있는 자에게 산재보험 의료기관에서 그 예방에 필요한 조치를 받도록 할 수 있다. 합병증 등 예방관리업무처리규정 제1조(목적) 이 규정은 산업재해보상보험법 제77조에 따라 산재근로자의 합병증 등 예방관리에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다. 제2조(정의) 이 규정에서 사용하는 용어의 정의는 다음과 같다. 1. "합병증 등 예방관리”(이하 '예방관리 증상'이라 한다)이란 산업재해보상보험법(이하 “법”이라 한다) 제5조에 따른 업무상 상병이 치유되었으나 해당 질환에 관련하여 일어나는 다른 질환의 증상 및 해당 상병 또는 장해의 특성으로 인하여 발생하였거나 발생할 우려가 있는 증상으로서,〔별표 1〕에서 규정하는 코드의 어느 하나에 해당되나 법 제51조에 따른 재요양의 대상에 해당되지 아니하는 증상을 말한다. 5. "합병증 등 예방관리자”(이하 '예방관리 대상자'라 한다)란 제3호의 산재장해자와 제4호의 무장해자 중 근로복지공단(이하 “공단”이라 한다)이 합병증 등 예방관리를 위한 진료를 하기로 결정한 자를 말한다. 8. “단위기간”이란 제9호의 유효기간 산정을 위한 기본 단위로서 치유일 다음날부터 연(年)단위로 산정하며, 차기 단위기간 시작일은 기존 단위기간 종료일 다음날이 된다. 9. “유효기간”이란 제8호의 단위기간의 범위 내에서 예방관리 대상자가 지정 의료기관에서 합병증 등 예방관리를 위한 진료를 받을 수 있도록 공단이 정한 기간을 말한다. 제3조(예방관리 증상) 이 규정의 적용대상이 되는 예방관리 대상자별 진료인정기준의 세부적인 내용은 [별표1]에 따른다. 제4조(단위기간 및 연장) 제3조에 따른 예방관리 증상별 단위기간 및 연장은 [별표 1]에 따른다. 제9조(합병증 등 예방관리 대상 재결정) ①소속기관장은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하여 예방관리 대상자로 재결정이 필요하다고 인정되는 경우에는 재결정할 수 있다. 1. 유효기간의 연장 2. 예방관리 대상자 결정 후 【별표 1】 제2절에서 규정된 예방관리 증상 중 어느 하나에 해당하는 예방관리 증상 코드를 추가 또는 변경하는 경우. 다만, 유효기간은 각 증상코드별로 결정한다. 3. 제7조제3항에 따라 재요양을 종결한 때 4. 재요양 중 재요양과는 다른 사유로 합병증 등 예방관리를 위한 진료를 동시에 받을 필요가 있는 경우 ② 소속기관장은 예방관리 대상자가 제1항에 따라 예방관리 재결정 예방관리 신청을 한 때에는 예방관리 증상별 관리내역, 예방관리 대상자의 주치의사 및 공단 자문의사의 의학적 소견을 참고하여 의학적 타당성이 인정된 경우에만 예방관리 대상자로 재결정하여야 한다. 다만, 재활보조기구 장착에 따른 단순처치자는 주치의사 및 공단 자문의사의 의학적 소견을 생략할 수 있다. [별표 1] 제2절 예방관리 증상별 진료기준

관리범위	적용대상	관리 내용		단위기간(연장)
		양방	한방
[60107] 기질적 정신장애
·뇌손상에 따른 정신 증상에 대한 투약관리	·뇌손상으로 인해 인지기능 저하 또는 감정과 의지의 장해가 있는 자(장해등급 제 14급 이상)	·진찰 ·기본검사 ·특수검사: (신경 심리검사) ·약제: 항불안, 항우울 및 항정신병 등의 정신과 약물 ·정신요법: 건강보험 요양급여비용의 정신요법 중 지지요법 또는 집중요법: 월 1회	·진찰 ·임의검사: 치매검사, 인성 검사 ·약제: 도인승기탕, 복령보심탕, 팔물탕, 황련해독탕 등 혼합엑스산제 ·처치: 침술·구술·부황술(자락관법의 경우 최초 시술 3주까지 주3회 이후 주2회) 등 주3회 ·한방정신요법: 한방건강보험요양급여비용의 정신요법 중 이정변기요법 또는 지언고론요법: 월 1회	2년 (필요시 연장 가능)
[60109] 비기질적 정신장애
·정신장애에 대한 투약관리	·비기질적 정신질환 상병을 가지고 08. 7. 1. 이후 제14급 이상의 산재장해자로 결정되어 자문의사회의에서 약물조정을 통한 일정기간의 예방 관리가 필요하다고 인정된 자(장해등급 제14급 이상) *빅기질적 정신질환 ①급성 및 일과성 정신병적 장애(F23), ②우울증, 에피소드 (F32), ③급성스트레스 반응(F430), ④외상후 스트레스 장애 (F431), ⑤적응장애 (F432), ⑥뇌진탕 후 증후군(F072)	·진찰 ·기본검사 ·특수검사: (신경심리검사) ·약제: 항불안, 항우울 및 항정신병 등의 정신과 약물 ·정신요법: 건강보험 요양급여비용의 정신요법 중 지지요법 또는 집중요법: 월 1회	·진찰 ·임의검사: 인성검사, 수양명경경락기능검사 ·약제: 도인승기탕, 복령보심탕, 조위승기탕, 팔물탕 등 혼합엑스산제 ·처치: 침술·구술·부황술(자락관법의 경우 최초 시술 3주까지 주3회 이후 주2회) 등 주3회 ·한방정신요법: 한방건강보험요양급여비용의 정신요법 중 이정변기요법 또는 지인 고론요법: 월 1회	2년 (필요시 1회만 연장 가능) *자문의사회의 필수

【참조조문】 산업재해보상보험법 산업재해보상보험법 제77조 산업재해보상보험법 제51조

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2017구단31913 (2017구단31913_서울행정법원)

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[ 참조조문 ]

산업재해보상보험법 제51조 제77조

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합병증등예방관리불승인처분취소 재요양 업무상사고 작업시간중사고

[ 참조조문 태그 ]

산업재해보상보험법 제77조 산업재해보상보험법 제51조

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