서울행정법원 2016.12.31 2016구단60167

【사건명】 요양연기불승인처분취소 【원 고】 원고 원고1 ○○시 이하생략 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2017. 04. 26 【판결선고】 2017. 05. 24 【주 문】 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 피고가 2015. 8. 21. 원고에 대하여 한 진료계획 불승인처분을 취소한다. 【이 유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 ○○○○○ 주식회사에서 특수용접 기능공으로 근무하던 근로자로서 2014. 7. 16. 작업 중 팔꿈치 통증이 발현하여 피고로부터 '외측 상과염(우측)'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)을 승인받아 요양하였다. 나. 원고는 2015. 8. 18. 피고에게 2015. 8. 25.부터 2015. 10. 19.까지 통원요양이 필요하다는 내용의 진료계획서를 제출하였으나, 피고는 2015. 8. 21. '이 사건 상병은 증상이 고정되어 치료 종결함이 타당하다'는 내용으로 위 진료계획을 불승인(이하 '이 사건 처분'이라 한다)하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제5호증 , 을 제1 내지 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 　원고는 주치의 소견상 주관절 통증으로 인한 약물, 물리치료가 필요하므로 계속적인 치료가 필요하다. 따라서 이 사건 상병의 증상은 고정되지 않았으므로 이와 다른 전제에선 이 사건 처분은 위법하다. 나. 관계 법령 　별지 관계 법령 기재와 같다. 다. 판단 　위 각 규정들의 내용 및 그 입법 취지 등을 종합하여 보면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우는 산업재해보상보험법이 규정한 치료종결 사유에 해당한다고 봄이 상당하다(대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결 등 참조). 　1) 산업재해보상보험법 제5조 제4호는 '치유'란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다고 규정하고 있고, 같은 법 제47조 및 같은 법 시행령 제41조는 산재보험 의료기관이 요양기간 연장이 필요하다는 진료계획을 제출한 경우 피고는 그 진료계획이 적절한지를 심사하여 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축을 명하는 등 필요한 조치를 할 수 있도록 규정하고 있다. 한편, 산업재해보상보험법 제51조는 요양급여를 받은 사람이 치유 후 요양 대상이 되었던 업무상 부상이나 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요할 경우에는 '재요양'을 받을 수 있도록 규정하고 있고, 같은 법 제57조는 부상이나 질병이 치유된 후 신체 등에 장해가 있는 경우에는 장해급여를 지급한다고 규정하고 있다. 　위 각 규정들의 내용 및 그 입법 취지 등을 종합하여 보면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우는 산업재해보상보험법이 규정한 치료종결 사유에 해당한다고 봄이 상당하다(대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결 등 참조). 　2) 을 제1 내지 6호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 신체감정촉탁결과와 진료기록감정촉탁결과 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 이 사건 처분 당시 이 사건 상병은 이미 그 증상이 고정되어 호전을 위한 치료가 아니라 단지 그 증상의 악화 방지를 위한 치료만이 필요한 상태였다고 보는 것이 타당하다. 가) 원고는 이 사건 상병인 외측 상과염(우측)에 대하여 2014. 7. 16.부터 2015. 8. 24.까지 약 400일간 약물 및 물리치료를 받았다. 　나) 원고의 주치의인 ○○병원 정형외과 전문의의 2015. 7. 3.자 진료계획서상의 소견에 의하면 '증상의 차도가 없는 상태로 외상과부 염증 이외에 힘줄 및 연골의 손상이 있는지 확인이 필요해 MRI 검사상 특이사항 없음. 추후 증상의 차도 없을시 3차 병원 진료 고려, 경과관찰 및 약물과 물리치료 요함'이라고 기재되어 있다. 　다) 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 신체감정촉탁결과 및 진료기록감정촉탁결과에 의하면 만성외과상염은 완치의 개념이 아니고 간헐적 약물, 주사, 물리치료를 요하는 질환으로 원고는 우측 주관절부 외측 통증을 호소하나 입원은 요하지 않고 간헐적 증상 완화 치료를 요할 뿐이다. 그리고 건강상태, 활동량, 퇴행성 변화에 따라 증상이 가감되므로 완치의 개념이 아니고 그 기간을 정할 수 없으며 객관적인 영구 장해는 나타나지 않는다. 원고는 간헐적으로 증상 완화를 위한 단순 보존치료를 요하므로 추가적 요양이 필요하지 않다. 　3) 따라서 이 사건 처분은 적법하고 이를 다투는 원고의 주장은 이유 없다. 3. 결론 그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 　 판사 판사1 【별지】【관계법령】 ▣ 산업 재해보상보험법 제5조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다. 4. "치유"란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다. 제47조(진료계획의 제출) ① 산재보험 의료기관은 제41조 또는 제91조의5에 따라 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양 기간을 연장할 필요가 있는 때에는 그 근로자의 상병경과, 치료예정기간 및 치료방법 등을 적은 진료계획을 대통령령으로 정하는 바에 따라 공단에 제출하여야 한다. ② 공단은 제1항에 따라 제출된 진료계획이 적절한지를 심사하여 산재보험 의료기관에 대하여 치료기간의 변경을 명하는 등 대통령령으로 정하는 필요한 조치(이하 "진료계획 변경 조치 등"이라 한다)를 할 수 있다. 제49조(추가상병 요양급여의 신청) 업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 부상 또는 질병(이하 "추가상병"이라 한다)에 대한 요양급여를 신청할 수 있다. 1. 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우 2. 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우 제51조(재요양) ① 제40조에 따른 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 따른 요양급여(이하 "재요양"이라 한다)를 받을 수 있다. 제57조(장해급여) ① 장해급여는 근로자가 업무사으이 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸려 치유된 후 신체 등에 장해가 있는 경우에 그 근로자에게 지급한다. 　 ▣ 산업재해보상보험법 시행령 제40조(진료계획의 제출) 산재보험 의료기관은 법 제47조제1항에 따른 진료계획(이하 "진료계획"이라 한다)에 다음 각 호의 사항을 적어야 한다. 1. 해당 근로자의 업무상의 재해에 따른 부상 또는 질병의 명칭 2. 해당 근로자의 부상·질병의 경과, 진료내용 및 현재의 상태 3. 요양기간을 연장할 의학적 필요성 4. 향후 입원·통원 또는 취업치료 등 치료방법, 치료내용 및 치료예정기간 5. 그 밖에 해당 근로자의 진료에 필요한 사항 ② 산재보험 의료기관은 제1항에 따른 진료계획을 3개월(부상·질병의 특성상 1년 이상의 장기 요양이 필요한 경우로서 공단이 정하는 부상·질병의 경우에는 1년) 단위로 하여 종전의 요양기간(공단이 제41조제2항제1호에 따른 변경조치를 한 경우에는 변경된 요양기간을 말한다)이 끝나기 7일 전까지 공단에 제출하여야 한다. 제41조(진료계획의 심사 및 변경 조치) ① 법 제47조제2항에 따라 공단이 진료계획을 심사할 때에는 제42조에 따른 자문의사에게 자문하거나 제43조에 따른 자문의사회의의 심의를 거칠 수 있다. ② 법 제47조제2항에서 "대통령령으로 정하는 필요한 조치"란 다음 각 호의 조치를 말한다. 1. 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축 2. 입원·통원 등 치료방법의 변경 3. 법 제48조제1항에 따른 전원 4. 그 밖의 진료계획 변경 ③ 공단은 진료계획에 대하여 제2항 각 호의 조치를 하려면 그 내용을 해당 근로자 및 산재보험 의료기관에 알려야 한다. 끝. 【참조조문】 산업재해보상보험법 제5조 산업재해보상보험법 제47조 산업재해보상보험법 시행령 제41조 산업재해보상보험법 제51조 산업재해보상보험법 제57조 산업재해보상보험법 【참조판례】 대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2016구단60167 (2016구단60167_서울행정법원)

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[ 참조조문 ]

산업재해보상보험법시행령 제41조

산업재해보상보험법 제5조 제47조 제51조 제57조

[ 참조판례 ]

대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결

[ 참조판례 체계도 ]

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