인천지방법원 2016.12.31 2016구단527

【사건명】 합병증등예방관리불승인처분취소 【원 고】 원고 원고1 ○○시 이하생략 소송대리인 변호사 변호사1(소송구조) 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2017. 01. 24 【판결선고】 2017. 04. 04 【주문】 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 피고가 2015. 10. 7. 원고에 대하여 한 합병증 등 예방관리 불승인처분을 취소한다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 2015. 11. 24. 금형에 손가락을 압착당하는 업무상 재해로 “좌 제2, 3수지 절단” 상병으로 요양한 후 피고로부터 장해등급 준용 11급 판정을 받았다. 나. 원고는 2013. 8. 7.부터 2013. 10. 14.까지 재요양한 후 치료를 종결한 다음, 피고로부터 “신경병증성 만성 동통”으로 2013. 10. 15.부터 2014. 10. 14.까지 1차 합병증 등 예방관리를 받고, 2014. 10. 15.부터 2015. 10. 14.까지 2차 합병증 등 예방관리를 받았다. 다. 원고는 2015. 9. 30. 피고에게 합병증 등 예방관리 재신청을 하였고, 이에 대하여 피고는 2015. 10. 7. 원고에게 2년간 합병증 등 예방관리 서비스를 받아 더 이상 연장이 불가하다는 이유로 불승인 처분(이하, ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. 라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 심사청구를 하였으나 2015. 12. 28. 기각되었고, 2016. 3. 23. 재심사청구를 하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제3 내지 5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 　원고가 합병증 등 예방관리 신청 당시 복합부위통증증후군으로 확진을 받지 아니하였으나 2013. 10. 15.부터 2015. 10. 14.까지 2회에 걸쳐 합병증 등 예방관리대상으로 결정된 점, 그 이후로도 좌측 제2, 3수지 절단창 및 만성 동통을 주소로 치료 중이고 증상의 호전이 없어 향후 장기간 치료 및 증상 관찰이 필요하다는 소견을 받은 점 등을 고려하여 보면, 원고는 복합부위통증증후군이 있는 경우에 해당하거나 적어도 복합부위통증증후군이 예상된다 할 것임에도, 자문의를 통해 이에 관하여 판단하지 아니 한 채 합병증 등 예방관리는 2회 이상 연장이 불가하다는 관련 규정만을 근거로 한 이 사건 처분은 재량권을 일탈남용한 것으로서 위법하다. 나. 관계법령 　별지 기재와 같다. 다. 판단 　1) 합병증 등 예방관리업무는 업무상의 부상 또는 질병으로 요양이 종결된 자가 상병 또는 장해의 특성으로 당초 상병이 악화, 재발되거나 합병증 등이 유발될 우려가 있는 경우 진찰, 검사, 약제 등 필요한 의학적 조치를 통하여 상병의 악화, 재발 또는 합병증의 발병을 예방하기 위한 목적으로 산재근로자의 재활 내지는 복지차원에서 마련된 제도인 점, 산업재해보상보험법 제77조의 규정 내용 등을 고려하면, 합병증 등 예방관리업무는 수익적 행정행위로 그 대상과 범위가 법령에 의하여 정하여지지 아니한 이상 행정청이 자유재량에 의하여 이를 정할 수밖에 없는 것으로 보인다. 　2) 위 인정사실과 산재보상보험법, 합병증 등 예방관리업무처리규정(이하, ‘이 사건 업무처리규정’이라 한다) 등 관련 규정에 의하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 이 사건 업무처리규정이 피고의 내부 사무처리기준에 해당하여 법규로서 대외적 구속력이 없다고 하더라도, 피고가 산업재해보상보험법 제77조에 따른 구체적 업무처리를 위해 이 사건 업무처리규정을 마련하여 합병증 등 후유증상의 대상과 범위를 정하는 것은 재량권 행사로서 가능한 한 존중되어야 할 것인바, 이 사건 업무처리규정은 피고가 합병증 등 예방관리업무 제도의 취지, 진료비용 및 사업예산, 우리나라의 복지 수준 등을 종합적으로 고려하여 합병증 등 후유증상의 진료대상이 되는 증상, 적용대상자, 증상별 진료인정기준, 증상별 진료기간 등을 구체적으로 정한 것으로 보이므로 이 사건 업무처리규정에서 신경병증성 만성 동통의 단위기간을 최장 2년으로 제한한 것이 불합리하다거나 부당하다고 볼 만한 사정은 없는 점, ② 이 사건 업무처리규정 제3조 [별표 1]에 의하면, 신경병증성 만성 동통의 경우 단위기간은 1년이고 필요할 경우 1년에 한하여 연장할 수 있는 것으로 규정하고 있는바, 원고는 이미 2회에 걸쳐 합병증 예방관리를 받았으므로 예방관리 재신청을 불승인한 이 사건 처분은 위 규정에 근거한 것인 점, ③ 위 규정 제3조 [별표 1]에 복합부위통증증후군자의 경우에는 자문의사회의를 거쳐 필요시 연장할 수 있는 것으로 규정하고 있으나, 원고가 복합부위통증증후군자라는 사실을 인정할 만한 아무런 증거가 없는 점(재량처분이 재량권을 일탈남용함으로써 위법하다고 다투는 경우, 그 입증책임은 그렇게 주장하는 자가 지는 것이 원칙이므로 원고가 복합부위통증증후군자라는 사실은 원고가 입증하여야 한다), ④ 원고가 주장하는 바와 같이 복합부위통증증후군이 현실화된다면, 이는 상병 상태의 악화를 방지하거나 합병증을 예방하고자 하는 합병증 등 예방관리제도의 근본 취지를 벗어나 상병 상태의 호전을 위한 적극적인 치료를 요하는 것이므로, 원고는 복합부위 통증증후군을 추가상병으로 신청하거나 이를 근거로 재요양신청을 할 수도 있는 점 등 제반 사정에 비추어 보면, 원고가 제출하고 있는 증거들만으로는 이 사건 처분이 재량권을 일탈·남용한 것으로서 위법하다고 보기 어렵고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없으므로, 원고의 주장은 이유 없다. 3. 결론 　그렇다면, 원고의 이 사건 청구를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1 【별지】【관계 법령】 ▣ 산업재해보상보험법 제77조 (합병증 등 예방관리) 공단은 업무상의 부상 또는 질병이 치유된 자 중에서 합병증 등 재요양 사유가 발생할 우려가 있는 자 에게 산재보험 의료기관에서 그 예방에 필요한 조치를 받도록 할 수 있다. ▣ 합병증 등 예방관리업무처리규정(2014. 12. 31. 근로복지공단규정 제849호) 제1조(목적) 이 규정은 산업재해보상보험법 제77조에 따라 산재근로자의 합병증 등 예방관리에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다. 제2조(정의) 이 규정에서 사용하는 용어의 정의는 다음과 같다. 1. “합병증 등 예방관리”(이하 ‘예방관리 증상’이라 한다)이란 산업재해보상보험법(이하 “법”이라 한다) 제5조에 따른 업무상 상병이 치유되었으나 해당 질환에 관련하여 일어나는 다른 질환의 증상 및 해당 상병 또는 장해의 특성으로 인하여 발생하였거나 발생할 우려가 있는 증상으로서, 〔별표 1〕에서 규정하는 코드의 어느 하나에 해당되나 법 제51조에 따른 재요양의 대상에 해당되지 아니하는 증상을 말한다. 5. “합병증 등 예방관리자”(이하 ‘예방관리 대상자’라 한다)란 제3호의 산재장해자와 제4호의 무장해자 중 근로복지공단(이하 “공단”이라 한다)이 합병증 등 예방관리를 위한 진료를 하기로 결정한 자를 말한다. 8. “단위기간”이란 제9호의 유효기간 산정을 위한 기본 단위로서 치유일 다음날부터 연(年)단위로 산정하며, 차기 단위기간 시작일은 기존 단위기간 종료일 다음날이 된다. 9. “유효기간”이란 제8호의 단위기간의 범위 내에서 예방관리 대상자가 지정 의료기관에서 합병증 등 예방관리를 위한 진료를 받을 수 있도록 공단이 정한 기간을 말한다. 제3조(예방관리 증상) 이 규정의 적용대상이 되는 예방관리 대상자별 진료인정기준의 세부적인 내용은 [별표1]에 따른다. 제4조(단위기간 및 연장) 제3조에 따른 예방관리 증상별 단위기간 및 연장은 [별표 1]에 따른다. 제9조(합병증 등 예방관리 대상 재결정) ①소속기관장은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하여 예방관리 대상자로 재결정이 필요하다고 인정되는 경우에는 재결정할 수 있다. 1. 유효기간의 연장 2. 예방관리 대상자 결정 후【별표 1】 제2절에서 규정된 예방관리 증상 중 어느 하나에해당하는 예방관리 증상 코드를 추가 또는 변경하는 경우. 다만, 유효기간은 각 증상 코드별로 결정한다. 3. 제7조제3항에 따라 재요양을 종결한 때 4. 재요양 중 재요양과는 다른 사유로 합병증 등 예방관리를 위한 진료를 동시에 받을 필요가 있는 경우 ②소속기관장은 예방관리 대상자가 제1항에 따라 예방관리 재결정 예방관리 신청을 한 때에는 예방관리 증상별 관리내역, 예방관리 대상자의 주치의사 및 공단 자문의사의 의학적 소견을 참고하여 의학적 타당성이 인정된 경우에만 예방관리 대상자로 재결정 하여야 한다. 다만, 재활보조기구 장착에 따른 단순처치자는 주치의사 및 공단 자문의사의 의학적 소견을 생략할 수 있다. [별표 1] 제2절 예방관리 증상별 진료기준 [60401] 신경병증성 만성 동통

관리범위	동통 및 관절기능 회복을 위한 투약처치 관리
적용대상	- 수상부위의 심한 동통 때문에 노동에 지장이 남아 통증관리가 반드시 필요하다고 인정된 자(장해등급 제12급 이상) - 신경병증에 다른 만성 동통을 호소하여 통증 관리가 반드시 필요하다고 인정된 자(장해등급 제12급 이상)
관리내용	진찰, 기본검사, 임의검사, 약제, 처치, 물리치료
단위기간	1년(필요시 1회만 연장 가능) ※복합부위통증증후군자의 경우 자문의사회의를 통해 필요시 연장 가능

【참조조문】 산업재해보상보험법 산업재해보상보험법 제77조

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2016구단527 (2016구단527_인천지방법원)

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