서울행정법원 2016.12.31 2016구단189

【사건명】 재요양불승인처분취소 【원 고】 원고 원고1 서울 동대문구 이문로이하생략 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2016. 05. 26 【판결선고】 2016. 06. 16 【주문】 1. 원고 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 피고가 2015. 1. 21. 원고에 대하여 한 재요양불승인 처분을 취소한다. 【이유】 1. 이 사건 처분 원고는 2012. 1. 12. 2m 높이 사다리에서 미끄러져 떨어지는 재해를 당한 후 '제1요추 압박골절', '요추부염좌'로 요양승인을 받아 요양하다가 2012. 7. 28. 요양종결하였다. 원고는 2015. 1. 8. 피고에게 '요추1번 압박골절', '요추 4-5번간 협착증', '흉추 3-4, 8-9, 10-11-12 황색인대골화증'에 대한 통증치료 및 필요시 요추 1번 척추체 성형술 시행예정 소견으로 재요양신청을 하였다. 피고는 2015. 1. 21. 원고에 대하여 '척추협착증과 황색인대골화증은 재해와 무관한 기존 질환이며, 요추 압박골절은 악화된 증거가 없고 X-ray상 불안정성이 보이지 않아 척추성형술은 타당성이 없다'는 이유로 위 재요양신청을 불승인하는 결정을 하였다(이하 '이 사건 처분'). [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 제1~4호증, 변론 전체의 취지 2. 처분의 적법 여부 가. 원고 주장 원고는 최초 요양승인 상병으로 요양한 후에도 계속되는 상병 부위 통증으로 현재도 허리가 아파 제대로 움직이지 못하고 일상생활이 불가능한 정도여서 반드시 입원과 수술적 치료가 필요한 상황인데, 이는 최초 상병의 악화로 발병한 것이 분명하므로 이 사건 처분은 위법하다. 나. 판단 산업재해보상보험법 제51조 제1항은 '제40조에 따른 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 따른 요양급여(이하 '재요양')를 받을 수 있다고 규정하고 있고, 제2항은 '재요양의 요건과 절차 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다'고 규정하고 있다. 이에 따른 산업재해보상보험법 시행령 제48조 제1항은 '법 제51조에 따른 재요양은 업무상 부상 또는 질병에 대하여 요양급여(요양급여를 받지 아니하고 장해급여를 받는 질병의 경우에는 장해급여)를 받은 경우로서 『1. 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있을 것, 2. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것, 3. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 상태의 호전을 위하여 수술(신체 내 고정물의 제거 수술 또는 의지 장착을 위한 절단 부위의 재수술을 포함한다) 등 적극적인 치료가 필요하다고 인정될 것, 4. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양으로 치료효과를 기대할 수 있다고 인정될 것』의 각 호 요건 모두 해당하는 경우에 인정한다'고 규정하고 있다. 이 사건의 경우 갑 제3호증(가지번호 포함)만으로는 원고의 척추협착증과 황색인대 골화증이 기승인상병으로 인하여 발병하거나 기존질환이 자연적인 진행경과를 넘어 악화된 것이라거나, 원고의 요추 압박골절이 치유 당시보다 악화되고 그 "호전"을 위하여 수술 등 적극적인 치료가 필요하며 재요양으로 치료효과를 기대할 수 있다거나, 요추 압박골절 호전을 위한 치료로서 척추성형술이 필요하다고 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다[갑 제3호증의 2(진단서)에도 '(원고가) 간판 작업 중에 낙상한 이후 제1요추부 압박골절 진단받고 지속적으로 요통 호소하여 "보존적" 치료 시행 중임'이라는 소견이 적혀 있을 뿐이다]. 원고의 위 재요양신청은 재요양 요건을 갖추었다고 볼 수 없다. 같은 전제에서 나온 이 사건 처분은 적법하다. 3. 결론 원고 청구를 받아들이지 않는다. 판사 판사1 【참조조문】 산업재해보상보험법 제40조 산업재해보상보험법 제51조 산업재해보상보험법 시행령 제48조

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2016구단189 (2016구단189_서울행정법원)

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[ 참조조문 ]

산업재해보상보험법 시행령 제48조

산업재해보상보험법 제40조 제51조

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재요양불승인처분취소 재요양 업무상사고 작업시간중사고

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산업재해보상보험법 제51조 산업재해보상보험법 제40조 산업재해보상보험법 시행령 제48조

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