서울고등법원 2015.12.31 2015누70036

【사건명】 진료계획단축승인처분취소 【원 고】 원고, 피항소인 원고1 ○○시 이하생략 【피 고】 피고, 항소인 근로복지공단 【전심판결】 1심 2015구단6517 서울행정법원 【변론종결】 2016. 10. 18 【판결선고】 2016. 11. 22 【주문】 1. 제1심 판결을 취소한다. 2. 원고의 청구를 기각한다. 3. 소송총비용은 원고가 부담한다. 【청구취지 및 항소취지】 1. 청구취지 피고가 2015. 1. 22. 원고에 대하여 한 진료계획단축승인처분을 취소한다. 2. 항소취지 주문과 같다. 【이유】 1. 처분의 경위, 원고의 주장 이 법원이 이 부분에 관하여 설시할 이유는 제1심 판결의 해당 부분 이유 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 인용한다. 2. 판단 가. 의학적 소견 1) 의료법인 ○○의료재단○○○병원(이하 ‘○○○병원’이라 한다) 가) 2015. 1. 20. 이전의 치료내역 - 2014. 3. 6. 사지골절관혈적정복술(경비골중하나) 시행 - 2014. 5. 21. 간단한체내고정용금속제거술(근막절개없이 간단제거) 시행 - 2014. 3. 6.부터 2014. 3. 20.까지 입원 - 2014. 4. 3.부터 매달 1 내지 3회 통원치료 나) 이 사건 진료계획(2015. 1. 20.자 진료계획) - 통원·재가 예상기간 : 2015. 2. 1. ~ 2015. 4. 30.(13주) - 우측 경골간부 골절부위 지연 유합 소견으로 일정기간 경과관찰 필요함. - 치료 종결 후 예상되는 후유증상 및 장해 여부 : 알 수 없음 (사유 : 경과 관찰 요 함) - 승인상병과 연관되어 동반치료가 필요한 기존질환명 : 없음 - 심리상담 필요여부, 집중재활전문치료 필요 여부, 재활스포츠 지원 필요 여부 : 각 불필요 다) 2014. 3. 12.자 진단서 원고는 이 사건 상병으로 2014. 3. 6. 수술 시행하였으며, 수술 후 약 7주간의 안정 가료 및 경과관찰 요하리라 사료되며 추후 재판정 요함. 라) 2015. 2. 24.자 진단서 원고는 이 사건 상병으로 진료한 바 2014. 5. 21. 수술 시행하였으며, 현재 불유합 소견 보이고 있으나, 증상 및 단순영상에서 호전 양상 보이고 있어 향후 경과 관찰 필요할 것으로 판단됨. 마) 2015. 3. 24.자 진단서 원고는 이 사건 상병으로 진료한 바 2014. 5. 21. 수술 시행하였으며, 현재 단순 방사선 촬영 및 증상 호전 보여 지속적인 경과 관찰이 필요한 상태임. 추후 재판정 요함. 바) 2015. 5. 7.자 진단서 원고는 이 사건 상병으로 진료한 바 현재 환자 증상 호전 중으로 지속 경과 관찰 예정임. 사) 2015. 7. 30.자 진단서 원고는 이 사건 상병으로 진료한 바 2014. 5. 21. 수술 시행하였으며, 현재 증상 호전 중으로 현재 반드시 수술적 치료를 요하지 않으며, 지속적인 경과 관찰 요합니다. 약 1개월 후에는 업무 복귀가 가능할 것으로 판단됨. 아) 2015. 8. 28.자 진단서 원고는 수술이후 유합 위한 치료는 추가로 하지 않았으며, 지속, 정기적으로 골유합 여부 X-ray 촬영하며 확인하였음. 골절의 지연 유합 소견 있어 경과 관찰 기간연장 혹은 추가수술이 필요할 수 있음을 진료과정 중 환자에게 설명하였으며, 현재 환자 증상 호전되고 있는 상태임. 그러나 현재는 증상이 호전되어 추가수술 및 치료는 하지 않으며, 지속정기적으로 X-ray 촬영하며 경과 관찰하고 있는 상태임. 2) ○○○대학교○○○○병원(이하 ‘○○○○병원’이라 한다) 가) 2015. 1. 19.자 진찰의뢰에 대한 회신서 - 이 사건 상병의 상태는 우측 경골 간부 골절부위 지연유합 및 불유합으로의 진행 - 불유합부위의 유합 유도 위한 골 이식술 또는 기구교체술이 필요할 수 있음. 현 시점으로부터 6개월 이내에 수술이 필요할 것으로 판단됨. - 관련수술에 따른 기대효과 : 골절부위 유합진행 효과가 기대되며 환자의 현재 증상(골절부 동통 및 보행시 근력 약화 자각증상)이 호전될 것으로 기대됨 나) 2015. 3. 23.자 소견서 우측 경골 간부 지연 유합(술 후 상태)로 2015. 3. 23. 시행한 단순 방사선 사진 상 2015. 1. 13. 시행된 사진과 비교하여 유합되는 소견이 있음. 현재 보행시 간헐적인 통증을 호소하고 있음. 지속적으로 추시하여 유합이 진행되지 않거나 증상 지속 시 수술적 치료를 고려할 수 있음. 다) 2015. 5. 4.자 소견서 우측 경골 간부 지연 유합(술 후 상태)로 2015. 5. 4. 시행한 단순 방사선 사진 상 2015. 3. 23. 시행한 사진과 비교하여 유합되는 소견이 있음. 현재 보행시 간헐적인 통증을 호소하고 있음. 라) 2015. 7. 28.자 진단서 우측 경골 골절 후 지연유합(수술 후 유합 진행 상태)로 ○○ 정형외과 외래 진료 추시 중인 환자로, 현재 수술 부위의 유합진행이 양호하게 이루어지고 있고 일상생활 및 직무 복귀 가능한 상태로 긴급을 요하는 추가적 수술이 필요하지 않음. 단, 추후 발견되는 소견은 추가 진단에 의할 것임. 3) 피고의 자문의들 - 자문의 1 : 원고의 경우 수술적 가료가 요할 것으로 사료됨(2015. 2. 말일까지 수술적 가료 시행 요망, 수술적 가료 시행 없을 시 가료종결 요망). - 자문의 2 : 불유합 상태로서 2015. 2. 28. 이내 재수술 요한다 사료됨 : 수술 없을 시 이후 종결 요함(수술시 재요양 신청 가능) - 자문의 3 : 수술적 치료가 필요할 것으로 사료됨. (2015. 2. 말까지 수술적 치료하며, 그 이후 수술하지 않으면 치료 종결) - 자문의 4 : 수술치료 합당한 것으로 생각함. 2015. 2. 말까지 수술. 수술하지 않으면 종결 - 자문의 5 : 불유합 상태. 수술적 치료 요함. 2015. 2. 28. 기간내 수술결정 요함. 수술 없으면 이후 종결. 4) 산업재해보상보험심사위원회 심의회의 우측 경골 골절 부위의 유합 상태 등을 고려하였을 때, 수술의 필요성은 적으며, 2015년 1월과 3월 X-ray 비교시 골유합 진행 등이 호전된 상태로 특이소견은 관찰되지 않음. 승인상병 및 치료내역 등을 종합적으로 판단할 때, 현재 청구인은 현저한 증세의 호전을 기대하기 어려운 증세고정 상태에 이른 것으로 판단됨. 따라서 2015. 2. 28.까지 요양 후 치료 종결함이 타당하다. 5) 이 법원의 진료기록감정(○○의료원) 2015. 1. 엑스레이와 2015. 3. 엑스레이 확인할 수 있으며, 엑스레이 비교시 골유합이 진행되어 호전된 상태로 확인된다. 마지막 추시 엑스레이상에서 4개면 중 3개면에서 골절유합이 거의 진행된 부분유합소견으로 보인다. 그리고 유합이 진행되고 있는 상태이다. 이 경우 불유합으로 진단하기는 어려우며, 지연유합 소견이고 추후 유합될 가능성이 높아 재수술가능성은 높지 않을 것으로 기대된다. CT 촬영하지 않고 일반엑스레이 사진만 있는 점 감안해야 하며, 개방성 골절이므로 폐쇄성 골절보다는 골유합이 더디게 진행할 것 감안해야 한다. 현 상태에서 추가적 합병증이 발생할 가능성이 높지 않은 점, 재수술 가능성이 높지 않은 점 등을 감안할 때 추가적 현저한 증세의 호전을 기대하기 어렵다고 보는 것은 적절한 것으로 판단된다. 증상고정은 2월에 이루어졌을 것으로 기대하는 것이 적정할 것으로 추정된다. 이에 2015. 2. 28. 요양후 치료 종결함이 타당하다는 산재보험심사위원회 심의결과에 대해서 적절하다고 판단된다. [인정근거] 갑1 내지 3, 7, 8, 10, 11호증, 을2 내지 4호증의 각 기재, 이 법원의 ○○의료원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지 나. 판단 1) 산업재해보상보험법 제5조 제4호는 ‘치유’란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다고 규정하고 있고, 산업재해보상보험법 시행령 제41조, 제43조에 의하면 산재보험 의료기관은 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있는 때에는 상병경과, 치료예정기간 및 치료방법 등을 적은 진료계획을 제출하고, 피고는 자문의사의 자문 또는 자문의사회의의 심의를 거쳐 진료계획이 적절한지를 심사하여 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축, 입원·통원 등 치료방법의 변경, 전원, 그 밖의 진료계획 변경 등의 조치를 할 수 있으며, 산업재해보상보험법 제51조에 의하면, 요양급여를 받은 사람이 치유 후 요양 대상이 되었던 업무상 부상이나 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요할 경우에는 ‘재요양’을 받을 수 있고, 산업재해보상보험법 제57조에 의하면, 부상이나 질병이 치유된 후 신체 등 에 장해가 있는 경우에는 장해급여를 지급하며, 산업재해보상보험법 제77조에 의하면, 피고는 업무상의 부상 또는 질병이 치유된 자 중에서 합병증 등 재요양 사유가 발생할 우려가 있는 자에게 산재보험 의료기관에서 그 예방에 필요한 조치를 받도록 할 수 있다. 위 각 규정들의 내용 및 그 입법 취지 등을 종합하여 보면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료 만이 필요한 경우는 산업재해보상보험법에 규정된 치료종결 사유에 해당한다고 봄이 상당하다(대법원 2008. 9. 25. 선고 2007두4810 판결, 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결 등 참조). 2) 위 인정사실 및 앞서 든 증거에 의하여 인정할 수 있는 다음의 사정, 즉, ① 원고는 이 사건 상병으로 ○○○병원에서 2014. 3. 6. 및 2014. 5. 21. 수술을 받은 이후에는 엑스레이를 촬영하고 경과관찰을 받았을 뿐인 점, ② 위 수술 이후 약 8개월이 경과하여 작성된 이 사건 진료계획서에는 우측 경골간부 골절부위 지연 유합 소견으로 일정기간 경과관찰이 필요하다고 기재되어 있고, 다른 치료내역이 기재되어 있지 않은 점, ③ 원고는 진료계획서 제출 이후에 ○○○병원에서 1개월 이상의 간격으로 경과관찰만 한 것으로 보이는 점, ④ ○○○○병원에서도 이 사건 상병의 경과관찰만 하였을 뿐이고 원고의 증상호전을 위한 치료를 한 것으로는 보이지 않는 점, ⑤ 이 사건 상병 은 2015. 1. 내지 3.경 당시 골절부위 4부분 중 3개면에서 골절유합의 거의 진행된 부분유합 소견을 보이고, 유합이 진행되고 있는 상태로 지연유합의 소견이었으며, 감염 등의 추가적 합병증이 발생할 가능성이 높지 않고, 재수술가능성이 높지 않아 추가적 현저한 증세의 호전을 기대하기 어려운 증세고정의 상태가 되었으므로, 2015. 3.경부터 이루어진 경과관찰은 이 사건 상병의 악화를 방지하기 위한 조치였을 뿐이라고 보이는 점 등에 비추어, 2015. 2. 28. 이후에는 이 사건 상병의 개선을 위한 적극적인 치료의 필요성이 있다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없으므로, 이 사건 상병에 대하여 치료가 종결되었다고 본 피고의 이 사건 처분은 적법하다. 원고의 주장은 이유 없다. 3. 결론 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 기각하여야 할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 달리하여 부당하므로 이를 취소하고, 원고의 청구를 기각한다. 재판장 판사 재판장 판사1 판사 판사1 판사 판사2 【참조조문】 행정소송법 제8조 민사소송법 제420조 산업재해보상보험법 제5조 산업재해보상보험법 산업재해보상보험법 제51조 산업재해보상보험법 제57조 산업재해보상보험법 제77조 산업재해보상보험법 시행령 제41조 산업재해보상보험법 시행령 제43조 【참조판례】 대법원 2008. 9. 25. 선고 2007두4810 판결 대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2015누70036 (2015누70036_서울고등법원)

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[ 소송경과 ]

[ 참조조문 ]

산업재해보상보험법 시행령 제41조 제43조

산업재해보상보험법 제5조 제51조 제57조 제77조

민사소송법 제420조

행정소송법 제8조

[ 참조판례 ]

대법원 2008. 9. 25. 선고 2007두4810 판결
2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결
대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결