울산지방법원 2015.12.31 2015구합633

【사건명】 요양연기불승인처분취소 【원 고】 원고 원고1 김해시 생략 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2015. 08. 20 【판결선고】 2015. 10. 15 【주문】 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 피고가 2014. 6. 24. 원고에게 한 요양연기승인신청거부처분을 취소한다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 주식회사 ○○○○(이하 '소외 회사'라고 한다)이 시공하는 ○○시 이하생략 소재 다세대주택 신축공사현장에서 미장공으로 근무하던 중 2004. 11. 17. 외부 미장작업을 하다가 외부발판이 내려앉아 몸이 건물벽에 부딪히면서 추락하는 사고를 당하였고, 위 사고로 인해 입은 상병과 관련하여 피고로부터 '우측 슬부 내부 반월상 연골 파열, 우측슬부 외측반월상 연골파열, 우측슬부 전방 십자인대 부분파열, 우측 슬부 후방 십자인대 부분파열, 우측 견괄절부 염좌, 우측 수관절부 염좌, 치아진탕(상악 우측 중절지, 상악 좌측 측정치), 치아탈락(상악 좌측 중절치), 치아파절(상악좌측 제1소구치, 하악좌우측 중절치, 우측 측절치, 좌우측 제2소구치)'을 최초승인상병으로, 이후 2005. 9. 13. 외상후 스트레스장애를, 2007. 4. 19. 뇌진탕후증후군을 각 추가상병 (이하 외상후 스트레스장애와 뇌진탕후증후군을 합하여 '이 사건 상병'이라고 한다)으로 요양승인 받았다. 나. 원고는 2008. 1.경 요양신청기간을 2008. 1. 1.부터 2008. 2. 10.까지로 정하여 피고에게 요양연기신청을 하였는데, 피고는 2008. 2. 4. 위 각 승인상병들에 대하여 원고의 요양연기신청을 송인하는 결정을 하였다. 또한 원고는 2008. 2. 26. 피고로부터 위 기간 동안의 휴업급여 1,110,540원을 지급받았다. 다. 원고는 2008. 2. 27.경 주치의인 ○○○신경정신과의원의 의사 소외1이 작성한 상병명 외상후 스트레스장애, 뇌진탕후 장애, 치유일 2008. 2. 10.로 기재된 진단서를 첨부하여 피고에게 장해보상청구서를 제출하였고, 피고는 2008. 4. 29. 원고의 장해등급을 조정 제11급{한 팔의 3대 관절 중 1개 관절의 기능에 장해가 남은 사람(제12급 제6호), 한 다리의 3대 관절 중 1개 관절의 기능에 장해가 남은 사람(제12급 제7호), 국부에 완고한 신경증상이 남은 사람(제12급 제12호)}으로 결정한 후 원고에게 장해일시금 34,588,400원을 지급하였다. 라. 그 후 원고는 2010. 3. 16. 피고에게 이 사건 상병이 악화되어 치료가 필요하다는 이유로 이 사건 상병에 대한 재요양 신청을 하였고, 피고는 2010. 4. 6. 재요양 요건에 해당하지 않는다는 이유로 원고의 재요양을 불승인하는 처분을 하였다. 위 재요양불승인처분에 대하여 원고가 불복하여 피고를 상대로 행정소송을 제기하였으나, 서울행정법원 2011구단13197호로 2013. 10. 18. 원고의 청구가 기각되었고, 그 판결은 2014. 9. 5. 대법원 2014두7107호로 그대로 확정되었다. 마. 한편 원고는 2014. 6. 17. 피고에게 이 사건 상병에 대한 요양연기신청(이하 '이 사건 신청'이라고 한다)을 하였으나, 피고는 2014. 6. 24. '원고가 제출한 진료계획서(요양연기신청서)는 의료기관에서 작성제출된 것이 아니라 원고가 작성제출한 것으로 신청권한이 있는 당사자가 아닌 자가 제출한 것이고, 원고는 2004. 11. 17.자 재해에 관하여 우측 술부 외측 반월상 연골파열 등의 상병으로 2008. 2. 10.까지 요양 후 치료종결하고 장해등급 제11급으로 결정되어 장해일시금을 지급받았음'을 이유로 원고의 요양연기승인신청을 불승인하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라고 한다)을 하였다. 바. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나, 2014. 10.경 기각결정을 받았고, 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사를 청구하였으나, 2015. 1. 8. 기각결정을 받았다. [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제16호증 내지 제19호증, 을 제3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 처분의 적법성 가. 원고의 주장 산업재해보상보험법 제47조 제1항에도 불구하고 원고는 피고에게 요양연기신청을 할 수 있는 것임에도 불구하고 진료기관이 진료계획서를 제출하지 않았음을 이유로 이 사건 처분을 한 것은 위법하다. 나. 관계 법령 별지 '관계 법령' 기재와 같다. 다. 판단 1) 구 산업재해보상보험법(2007. 12. 14. 법률 제8694호로 전부개정되기 전의 것) 제37조 제1항, 제2항, 제5항, 같은 법 시행령(2008. 6. 25. 대통령령 제20875호로 전부개정되기 전의 것) 제29조 제1항, 같은 법 시행규칙(2008. 7. 1. 노동부령 제304호로 전부개정되기 전의 것) 제14조 제1항은, 요양급여를 받고 있는 근로자가 요양기간을 연장하려는 경우에는 직접 피고에게 요양신청서 또는 요양연기신청서를 제출하도록 규정하고 있었다. 그 후 산업재해보상보험법은 2007. 12. 14. 법률 제8694호로 전부개정되어 2008. 7. 1.부터 시행되었는바, 산업재해보상보험법(이하 '법'이라고 한다) 제41조 제2항은, 산재보험 의료기관이 근로자의 동의를 받아 요양급여의 신청을 대행할 수 있다고 규정하였고, 법 제47조 제1항은, 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있을 때에는 해당 산재보험 의료기관으로 하여금 그 근로자의 상병경과, 치료예정기간 및 치료방법 등을 적은 진료계획을 피고에게 제출하도록 규정하였다. 위와 같이 개정된 법이 근로자 본인이 아니라 산재보험 의료가관으로 하여금 요양기간 연기를 위한 진료계획을 제출하도록 한 것은, 산재보험 의료기관 신청 대행제도 (법 제41조 제2항)의 도입과 취지를 같이 하는 것으로서, 위 규정으로의 전환이 요양급여의 성격이나 청구권자의 변경을 가져오는 것으로 볼 수는 없다. 또한 법 제47조 제2항, 산업재해보상보험법 시행령 제41조 제2항에서 피고에게 해당 산재보험 의료기관에 의하여 제출된 진료계획이 적절한지를 심사하여 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축, 입원 통원 등 치료방법의 변경, 전원(轉院), 그 밖의 진료계획의 변경 등 필요한 조치를 할 수 있는 심사권한을 부여하고 있고, 산업재해보상보험법 시행규칙 제41조 제3항에서 피고로 하여금 진료계획에 따른 조치를 하기에 앞서 해당 근로자에게 이를 알리도록 하여 근로자의 의사에 반하여 요양기간의 연장이 이루어지지 않도록 하고 있다. 이러한 법령의 취지를 고려할 때, 요양기간 연장을 위한 진료계획의 제출은 원칙적으로 의료기관에 의해 이루어져야 하나, 요양기간연장신청이 해당 근로자에 의해 제출되어졌다는 사정만으로 그 신청에 하자가 있는 것으로 보아서는 안될 것이다. 2) 그러나 갑 제17호증의 기재에 의하면 피고는 위와 같은 사유 외에도 '원고가 2008. 2. 10.까지 요양 후 치료종결하고 장해급여청구서를 제출하여 장해등급 제11급으로 결정되어 장해일시금을 지급받았다'는 사정 또한 이 사건 처분의 사유로 삼고 있는바, 이 사건 처분이 위법하기 위하여는 위와 같은 사유가 인정되지 않음에도 불구하고 피고가 이 사건 처분을 하였음이 인정되어야 한다. 법 제5조 제4호는 "치유"란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다고 규정하고 있고, 법 제57조는 부상이나 질병이 치유된 후 신체 등에 장해가 있는 경우에는 장해급여를 지급한다고 규정하고 있는바, 위 각 규정 및 그 입법 재지 등을 종합하면, 요양기간의 연장은 부상 또는 질병이 완치되지 않아 치료가 필요한 경우에 이루어지는 것이다. 이 사건에 돌아와 살피건대, 갑 제16호증의 2의 기재에 의하면 의사 소외1이 2014. 5. 20. 이 사건 상병에 관하여 전문적인 관찰과 치료가 필요하고 추후 재진이 필요하다는 내용의 진단서를 작성한 사실은 인정된다. 그러나 앞서 든 증거 및 위 인정사실에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 원고가 이미 그 치유일을 2008. 2. 10.로 기재한 주치의 소외1이 작성한 진단서를 첨부하여 2008. 2. 27.경 피고에게 장해보상청구서를 제출하였는데, 장해보상청구는 부상이나 질병이 고정되어 더 이상 치료가 불필요한 것을 전제로 하고 있는 점, ② 원고가 장해보상청구에 따라 장해보상일시금을 받은 후 이 사건 상병에 대한 재요양 신청이나 요양 신청을 하였으나, 모두 불승인 된 점, ③ 의사 소외1이 작성한 진단서에 의하면 향후 최소 6개월 이상의 치료가 필요하다고 기재되어 있기는 하나 그 진단연월일이 2007. 8. 20.인점을 고려할 때 위 진단일로부터의 치료일을 의미하는 것으로 볼 수 있어 이미 그 기간은 경과한 점에 비추어 보면, 이 사건 상병은 2008. 2. 10. 무렵에는 증상이 고정되어 법이 규정하는 요양이 필요한 상태에 있지 않았다고 봄이 상당하다(원고는 피고가 관련 서류를 변조하는 등의 불법을 저질러 이 사건 처분을 한 것이라는 취지의 주장도 하고 있으나, 원고가 제출한 증거만으로는 이를 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 증거도 없다). 3) 따라서 이 사건 상병은 치료가 종결되어 요양기간 연장이 필요없는 상태인 점이 인정되므로, 피고가 이를 전제로 원고에게 이 사건 상병에 대한 요양기간의 연장을 인정하지 않은 이 사건 처분을 한 것이 위법하다고 볼 수 없다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 재판장 판사1 판사 판사1 판사 판사2 【별지】【관계법령】 ◈ 구 산업재해보상보험법(2007. 12: 14. 법률 제8694호로 전부가정되기 전의 것) 제37조(요양급여) ① 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다. ② 요양급여는 요양비의 전액으로 하되. 공단이 설치한 보험 시설 또는 공단이 지정한 의료기관에서 요양을 하게 한다. 다만, 부득이한 경우에는 요양을 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다. ③ 제1항의 경우에 부상 또는 질병이 3일 이내의 요양으로 치유될 수 있으면 요양급여를 지급하지 아니한다. ④ 제1항의 요양급여의 범위는 다용 각 호와 같다. 1. 진찰 2. 약제 또는 진료재료와 의지, 그 밖의 보조기 지급 3. 처치·수술, 그 밖의 치료 4. 의료 시설에의 수용 5. 간병 6. 이송 7. 그 밖에 노동부령으로 정하는 사항 ⑤ 제2항 및 제4항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 노동부령으로 정한다. ◈ 구 산업재하보상보험법 시행령(2008. 6. 25. 대통령령 제20875호로 전부개정되기 전의 것) 제29조(요양급여의 신청등) 법 제40조 제2항 본문의 규정에 의하여 요양을 받고자 하는 자는 요양신청서를 공단에 제출하여야 한다. ◈ 구 산업재해보상보험법 시행규칙(2008. 7. 1. 노동부령 제304호로 전부개정되기 전의 것) 제14조(요양 및 요양연기결정) ① 공단은 재해를 당한 근로자로부터 영 제29조 제1항의 규정에 의한 요양신청서(요양연기신청서를 포함한다. 이하 이 항에서 같다)를 접수한 때에는 의사(치과의사 및 한의사를 포함한다. 이하 같다)의 자문을 받아 접수일부터 7일 이내에 요양 또는 요양연기여부를 신청인에게 결정·통지하여야 한다(이하 단서 생략). ◈ 구 산업재해보상보험법(2007. 14. 14. 법를 제8694호로 개정된 것) 제41조 (요양급여의 신청) ① 제40조 제1항에 따른 요양급여를 받으려는 자는 소속 사업장, 재해발생 경위. 그 재해에 대한 의학적 소견, 그 밖에 노동부령으로 정하는 사항을 적은 서류를 첨부하여 공단에 요양급여의 신청을 하여야 한다. 이 경우 요양급여 신청의 절차와 방법은 노동부령으로 정한다. ② 근로자를 진료한 제43조 제1항에 따른 산재보험 의료기관은 그 근로자의 자해가 업무상의 재해로 판단되면 그 근로자의 동의를 받아 요양급여의 신청을 대행할 수 있다. 제47조(진료계획의 제출) ① 산재보험 의료기관은 저Ⅰ41조에 따라 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있는 때에는 그 근로자의 상병경과(상병경과기 치료예정기간 및 치료방법 등을 적은 진료계획을 대통령령으로 정하는 바에 따라 공단에 제출하여야 한다. ② 공단은 제1항에 따라 제출된 진료계획이 적절한지를 심사하여 산재보험 의료기관에 대하여 치료기간의 변경을 명하는 등 대통령령으로 정하는 필요한 조치(이하 "진료계획 변경 조치등"이라 한다)를 할 수 있다. 부칙〈제8694호. 2007. 12. 14.〉 제1조 (시행일) 이 법은 2008년 7월 1일부터 시행한다(단서 생략). ◈ 산업재해보상보험법 제5조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다. 4. "치유"란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다. 제41조(요양급여의 신청) ① 제40조 제1항에 따른 요양급여(진폐에 따른 요양급여는 제외한다. 이하 이 조에서 같다)를 받으려는 자는 소속 사업장, 재해발생 경위, 그 재해에 대한 의학적 소견, 그 밖에 고용노동부령으로 정하는 사항을 적은 서류를 첨부하여 공단에 요양급여의 신청을 하여야 한다. 이 경우 요양급여 신청의 출자와 방법은 고용노동부령으로 정한다. ② 근로자를 진료한 제43조 제1항에 따른 산재보험 의료기관은 그 근로자의 재해가 업무상의 재해로 판단되면 그 근로자의 동의를 받아 요양급여의 신청을 대행할 수 있다. 제47조(진료계획의 제출) ① 산재보험 의료기관은 제41조 또는 제91조의5에 따라 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있는 때에는 그 근로자의 상병경과, 치료예정기간 및 지료방법 등을 적은 진료 계획을 대통령령으로 정하는 바에 따라 공단에 제출하여야 한다. 제51조(재요양) ① 제40조에 따른 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악하되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 따른 요양급여(이하 "재요양"이라 한다)를 받을 수 있다. 제57조(장하급여) ① 장해급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 딜하거나 질병에 걸려 치유된 후 신체 등에 장해가 있는 경우에 그 근로자에게 지급한다. ◈ 산업재해보상보험법 시행령 제40조 (진료계획의 제출) ① 산재보험 의료기관은 법 제47조 제1항에 따른 진료계획(이하 "진료계획"이라 한다)에 다음 각 호 의 사항을 적어야 한다. 1. 해당 근로자의 업무상의 재해에 따른 부상 또는 질병의 명칭 2. 해당 근로자의 부상·질병의 경과, 진료내용 및 현재의 상태 3. 요양기간을 연상할 의학적 필요성 4. 향후 입원·통원 또는 취업치료 등 치료방법, 지료내용 및 치료예정기간 5. 그 밖에 해당 근로자의 진료에 필요한 사항 ② 산재보험 의료기관은 제1항에 따른 진료가획을 3개월(부상·질병의 특성상 1년 이상의 장기 요양이 필요한 경우로서 공단이 정하는 부상·질병의 경우에는 1년) 단위로 하여 종전의 요양기간(공단이 제41조 제2항 제1호에 따른 변경조치를 한 경우에는 변경된 요양기간을 말한다)이 끝나기 7일 전까지 공단에 제출하여야 한다. 제41조 (진료계획의 심사 및 변경 조치) ① 법 제47조 제2항에 따라 공단이 진료 계획을 심사할 때에는 제42조에 따른 자문의사에게 자문하거나 제43조에 따른 자문의사회딪의 심의를 거칠 수 있다. ② 법 제47조 제2함에서 “대통령령으로 정하는 필요한 조치"란 다음 각 호의 조치를 말한다. 1. 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축 2. 입원·통원 등 치료방법의 변경 3. 법 제48조 제1항에 따른 전원 4. 그 밖의 진료계획 변경 ③ 공단은 진료계획에 대하여 제2항 각 호의 조치를 하려면 그 내용을 해당 근로자 및 산재보험 의료기관에 알려야 한다. ◈ 산업자해보상보험법 시행규칙 제20조 (요양급여의 신청 등) ① 법 제41조 제1항에서 “노동부령으로 점하는 사항”이란 요양급여를 받으려는 근로자의 재해발생 경위에 대한 보험가입자의 확인을 말한다. ② 법 제41조 제2항에 따라 산재보험 의료기관이 요양급여의 신청을 다행하는 경우에는 제1항에 따른 서류 외에 해당 근로자가 요양급여의 신청 대행에 동의하였음을 확인할 수 있는 서류를 첨부하여야 한다. ③ 공단은 제1항에 따른 보험가입자의 확인이 없는 요양급여의 신청을 받은 경우에는 그 사실을 해당 근로자가 소속된 보험가입자에게 알려야 한다. 이 경우 보험가입자는 통지를 받은 날부터 10일 이내에 공단에 그 요양급여 신청에 대한 의견을 제출할 수 있다. ④ 공단은 제3항 후단에 따라 제출된 보험가입자의 의견이 요양급여의 신청 내용과 다를 때에는 그 내용을 신청인(법 제41조 제2항에 따라 산재보험 의료기관이 요양급여의 신청을 대행한 경우에는 산재보험 의료기관을 포항한다)에게 알려야 한다. 제21조 (요양급여의 결정 등) ① 공단은 법 제41조에 따른 요양급여의 신청을 받으면 그 신청을 받은 날부터 7일 이내에 급여를 지급할지를 결정하여 신청인(법 제41조 제2향에 따라 산재보험 의료기관이 요양급여의 신청을 대행한 경우에는 산재보험 의료기관을 포함한다) 및 보험가입자에게 말해야 한다. 끝. 【참조조문】 산업재해보상보험법 산업재해보상보험법 제47조 구 산업재해보상보험법 제37조 구 산업재해보상보험법 시행령 제29조 구 산업재해보상보험법 시행규칙 제14조 산업재해보상보험법 제41조 산업재해보상보험법 제47조 산업재해보상보험법 시행령 제41조 산업재해보상보험법 시행규칙 제41조 산업재해보상보험법 제5조 산업재해보상보험법 제57조 【참조판례】 서울행정법원 2011구단13197 대법원 2014두7107

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2015구합633 (2015구합633_울산지방법원)

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[ 소송경과 ]

[ 참조조문 ]

산업재해보상보험법 시행령 제29조 제41조

산업재해보상보험법 제5조 제37조 제41조 제47조 제57조

산업재해보상보험법 시행규칙 제14조 제41조

[ 참조판례 ]

서울행정법원 2011구단13197
서울행정법원 2011구단13197호
대법원 2014두7107
대법원 2014두7107호

[ 참조판례 체계도 ]