서울행정법원 2015.12.31 2015구단6517

【사건명】 진료계획단축승인처분취소 【원 고】 원고 원고1 ○○시 이하생략 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2015. 09. 23 【판결선고】 2015. 11. 20 【주문】 1.피고는 2015. 1. 22. 원고에 대하여 한 진료계획단축승인처분을 취소한다. 2.소송비용은 피고가 부담한다. 【청구취지】 주문과 같다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 2014. 3. 6. ○○시 이하생략 신축공장 공사현장에서 일하던 중 유로폼을 안고 넘어지면서 유로폼이 다리를 강타한 사고로 '우측 경골몸통의 골절 개방성, 우측 아래 다리 부분의 열린 상처'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)로 진단받은 후 피고로부터 요양승인을 받아 2015. 1. 31.까지 요양을 하였다. 나. 원고는 2015. 1. 20. 피고에게 '우측 경골간부 골절부위 지연 유합 소견으로 2015. 2. 1.부터 2015. 4. 30.까지 경과관찰 필요하다'는 의료법인 ○○○○○○○○○○ 병원의 의학적 소견을 담은 진료계획서(이하 '이 사건 진료계획'이라 한다)를 제출하였다. 다. 이에 피고는 2015. 1. 22. 원고에게 '불유합 상태로 2015. 2. 28. 이내 재수술 요함. 수술 없을 시 종결 요함'이라는 피고 자문의사회의의 심의결과에 따라 이 사건 진료계획에 대하여 통원기간을 2015. 2. 28.까지로 단축하여 승인하는 내용의 처분을 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다). 라. 원고는 이에 불복하여 심사청구를 하였으나 2015. 4. 28. 기각되었다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 1, 2호증, 을 1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 골절 부위의 유합이 진행되고 있어 이 사건 상병이 호전되고 있으므로 재수술의 필요성이 적고 증상이 고정된 것이라고 볼 수 없음에도 불구하고 피고는 재수술을 하지 않았다는 이유로 이 사건 상병의 증상이 고정된 것으로 보아 진료계획을 단축하는 이 사건 처분을 하였으니 이 사건 처분은 위법하다. 나. 판단 산업재해보상보험법 제5조 제4호에 의하면, 치유란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말하고, 산업재해보상보험법 제47조, 산업재해보상보험법 시행령 제41조, 제43조에 의하면 산재보험 의료기관은 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있는 때에는 진료계획을 제출하고, 피고는 자문의사의 자문 또는 자문의사회의의 심의를 거쳐 진료계획이 적절한지를 심사하여 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축, 입원·통원 등 치료방법의 변경, 전원, 그 밖의 진료계획 변경 등의 조치를 할 수 있는바, 위 규정들을 비롯한 산업재해보상보험법 제40조(요양급여), 제51조(재요양), 제57조(장해급여), 제77조(합병증 등 예방관리) 등의 각 규정 내용 및 그 입법 취지 등을 종합하여 보면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우는 산업재해보상보험법상 치료종결의 사유에 해당한다고 봄이 상당하다(대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결 등 참조). 이 사건에 관하여 보건대, 갑 1, 3, 7, 8, 10, 11호증, 을 3호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 더하여 보면, ① 원고는 2014. 3. 6. 사지골절정복술, 2014. 5. 21. 간단한 체내고정용 금속제거술을 받았고 이후 수술을 받은 적이 없는 사실, ② 원고의 주치의(○○○병원)는 2015. 2. 24. 진단서에서 '현재 불유합 소견 보이고 있으나, 증상 및 단순영상에서 호전 양상 보이고 있어 향후 4 내지 5개월 경과 관찰 필요할 것으로 판단됨'이라는 견해를, 2015. 3. 24. 진단서에서 '현재 단순 방사선 촬영 및 증상 호전 보여 지속적인 경과 관찰이 필요한 상태'라는 견해를, 2015. 5. 7. 진단서에서 '현재 환자 증상 호전 중으로 지속 경과 관찰 예정임'이라는 견해를, 2015. 7. 30.자 진단서에서 '현재 증상 호전 중으로 현재 반드시 수술적 치료를 요하지 않으며 지속적인 경과 관찰 요함. 약 1개월 후에는 업무 복귀가 가능할 것으로 판단됨'이라는 견해를, 2015. 8. 28.자 진단서에서 '현재는 증상이 호전되어 추가 수술 및 치료는 하지 않으며, 지속 정기적으로 X-ray 촬영하며 경과관찰하고 있는 상태임'이라는 견해를 밝힌 사실, ③ 원고의 주치의(○○○○○○○○○○○병원)는 2015. 1. 9.자 진찰의뢰에 대한 회신서에서 '현 상병상태는 우측 경골 간부 골절부위 지연유합 및 불유합으로의 진행이며, 불유합 부위의 유합 유도 위한 골이식술 또는 기구 교제술이 필요할 수 있고, 현 시점으로부터 6개월 이내에 수술이 필요할 것으로 판단되며, 관련 수술시 골절부위 유합 진행 효과가 기대되고 환자의 현재 증상(골절부 동통 및 보행시 근력약화 자각증상)이 호전될 것으로 기대됨'이라는 견해를, 2015. 3. 23.자 소견서에서 '2015. 3. 23. 시행한 단순 방사선 사진상 2015. 1. 13. 시행한 사진과 비교하여 유합되는 소견이 있음. 현재 보행시 간헐적인 통증을 호소하고 있음. 지속적으로 추시하여 유합이 진행되지 않거나 증상 지속시 수술적 치료를 고려할 수 있음'이라는 견해를, 2015. 5. 4.자 소견서에서 '2015. 5. 4. 시행한 단순 방사선 사진상 2015. 3. 23. 시행한 사진과 비교하여 유합되는 소견이 있음. 현재 보행시 간헐적인 통증을 호소하고 있음'이라는 견해를, 2015. 7. 28.자 진단서에서 '현재 수술 부위의 유합 진행이 양호하게 이루어지고 있고 일상생활 및 직무 복귀 가능한 상태로 긴급을 요하는 추가적 수술이 필요하지 않음'이라는 견해를 밝힌 사실을 인정할 수 있는바, 이에 의하면, 원고는 이 사건 처분 당시인 2015. 1. 22. 골절 부위의 유합이 계속 진행되고 있어 원고의 증상이 고정되지 아니하였으며, 2015. 2. 28. 이후에도 재수술을 받지 않은 상태에서도 골절 부위의 유합이 계속 진행되어 이 사건 상병이 호전되고 있었으므로 이 사건 상병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태, 즉 치유 상태에 이르렀다고는 볼 수 없다고 봄이 상당하다. 따라서 2015. 2. 28. 이후 원고의 증상이 고정되었음으로 전제로 이 사건 진료계획에 대하여 2015. 2. 28까지로 단축하여 승인하는 내용의 이 사건 처분은 위법하다. 3.결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 있어 인용한다. 판사 판사1 【참조조문】 산업재해보상보험법 제5조 산업재해보상보험법 제47조 산업재해보상보험법 시행령 제41조 산업재해보상보험법 제43조 산업재해보상보험법 제40조 산업재해보상보험법 제57조 산업재해보상보험법 제51조 산업재해보상보험법 제77조 【참조판례】 대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2015구단6517 (2015구단6517_서울행정법원)

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[ 참조조문 ]

산업재해보상보험법 시행령 제41조 제43조

산업재해보상보험법 제5조 제40조 제47조 제51조 제57조 제77조

[ 참조판례 ]

대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결

[ 참조판례 체계도 ]

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