대전지방법원 2014.12.31 2014구단101

【사건명】 보험급여일시지급 처분취소 【원 고】 원고 원고1(원고1) 중국 길림성 백산시 혼강구(원팔도강구) 이하생략 특별대리인 소외1 대전 서구 둔산중로78번길 이하생략 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2015. 12. 04 【판결선고】 2016. 01. 15 【주문】 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 피고가 2013. 11. 4. 원고에 대하여 한 보험급여 일시지급결정 중 요양급여 부분을 취소한다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 중국 국적 근로자이고, 2011. 12. 16. 업무상 재해를 입었다. 나. 원고는 ‘무산소성 뇌손상, 흉추 1~4번 횡돌기 골절, 늑골 2번 골절, 폐좌상, 간열상’(이하 ‘승인상병’이라 한다) 등으로 요양급여를 받던 중 2013. 9. 23. 피고에게 산업재해보상보험법 제76조에 의하여 보험급여의 일시지급을 신청하였다. 다. 피고는 2013. 11. 4. 원고에 대하여 휴업급여 2,857,680원, 장해급여 69,465,520원, 치유 예상일을 ‘2013. 12. 15.’로 한 요양급여 10,772,770원, 합계 83,095,970원(= 2,857,680 ＋ 69,465,520 ＋ 10,772,770)의 보험급여 일시지급결정을 하였다(이하 보험 급여 일시지급결정 중 요양급여 부분을 ‘이 사건 처분’이라 한다). [인정근거] 다툼 없는 사실, 을 1 내지 4호증(을 2호증은 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고는 승인상병으로 인하여 사망 시까지 계속적인 치료와 간병이 필요하고, 이에 따른 진료 및 검사비, 약제비, 보조구 구입비, 간병비 등의 요양급여는 보험급여 일시지급의 범위에 포함되어야 한다. 신체감정 없이 피고 소속 자문의사들의 의학적 소견만을 근거로 한 이 사건 처분은 위법하다. 나. 관계법령 별지 기재와 같다. 다. 판단 1) 산업재해보상보험법 제5조 제4호에 의하면 “치유”란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말하고, 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 통증 완화나 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우 역시 위에서 말하는 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없는 경우에 해당한다 할 것이다(대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결 참조). 2) 살피건대, 을 5, 7, 8호증, 을 10호증의 1 내지 3의 각 기재 및 이 법원의 ○○○○협회에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 변론 전체의 취지를 종합하면 원고의 주치의가 2013. 9. 4. "치유일(상병이 치유된 날 또는 치료효과를 기대할 수 없게 되고, 상병 및 증상이 고정된 상태에 이르게 된 날): 2013. 9. 4."이라 기재하여 원고에 대한 장해 진단서를 발행하였고, 피고가 산업재해보상보험법 시행규칙 제62조 제2항에 따라 원고에게 근로복지공단 ○○○○병원에서 신체감정을 받도록 한 결과 “2013. 10. 1. 현재 수상일로부터 1년 10개월로 보통 1.5년~2년을 증상고정시기로 보므로 증상고정으로 보아도 타당함.”, “최종 증상고정은 수상 후 2년이 되는 시점이 적합할 것임.”이라는 의학적 소견이 제출되었으며, 2013. 10. 17. 개최된 피고 소속 자문의사회의에서 “2013. 12. 15. 증상고정”이라는 심의결과가 나왔고, 이 법원 감정의 역시 “최종 증상 고정은 수상 후 2년이 되는 시점이 적합할 것임.”, “부상 후 1년 9개월 내지 1년 10개월에서 그다지 변화 없는 것으로 보아 향후 호전 가능성은 희박하여 영구적인 상태로 사료됨.”이라는 소견을 제시한 사실을 인정할 수 있는바, 이에 의하면 신체감정을 거쳐 치유 예상일을 ‘2013. 12. 15.’로 한 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 주장은 이유 없다. 3. 결론 그렇다면, 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1 【별지】【관계법령】 ◈산업재해보상보험법 제5조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다. 4. "치유"란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다. 제76조(보험급여의 일시지급) ① 대한민국 국민이 아닌 근로자가 업무상의 재해에 따른 부상 또는 질병으로 요양 중 치유되기 전에 출국하기 위하여 보험급여의 일시지급을 신청하는 경우에는 출국하기 위하여 요양을 중단하는 날 이후에 청구 사유가 발생할 것으로 예상되는 보험급여를 한꺼번에 지급할 수 있다. ② 제1항에 따라 한꺼번에 지급할 수 있는 금액은 다음 각 호의 보험급여를 미리 지급하는 기간에 따른 이자 등을 고려하여 대통령령으로 정하는 방법에 따라 각각 환산한 금액을 합한 금액으로 한다. 이 경우 해당 근로자가 제3호 및 제4호에 따른 보험급여의 지급사유 모두에 해당될 것으로 의학적으로 판단되는 경우에는 제4호에 해당하는 보험급여의 금액은 합산하지 아니한다. 1. 출국하기 위하여 요양을 중단하는 날부터 업무상의 재해에 따른 부상 또는 질병이 치유될 것으로 예상되는 날까지의 요양급여 2. 출국하기 위하여 요양을 중단하는 날부터 업무상 부상 또는 질병이 치유되거나 그 상병상태가 취업할 수 있게 될 것으로 예상되는 날(그 예상되는 날이 요양 개시일부터 2년이 넘는 경우에는 요양 개시일부터 2년이 되는 날)까지의 기간에 대한 휴업급여 3. 출국하기 위하여 요양을 중단할 당시 업무상의 재해에 따른 부상 또는 질병이 치유된 후에 남을 것으로 예상되는 장해의 장해등급에 해당하는 장해보상일시금 4. 출국하기 위하여 요양을 중단할 당시 요양 개시일부터 2년이 지난 후에 상병보상연금의 지급대상이 되는 폐질상태가 지속될 것으로 예상되는 경우에는 그 예상되는 폐질등급(요양 개시일부터 2년이 경과한 후 출국하기 위하여 요양을 중단하는 경우에는 그 당시의 상병상태에 따른 폐질등급)과 같은 장해등급에 해당하는 장해보상일시금에 해당하는 금액 5. 요양 당시 받고 있는 진폐장해등급에 따른 진폐보상연금 ③ 제1항에 따른 일시지급의 신청 및 지급 절차는 고용노동부령으로 정한다. ◈산업재해보상보험법 시행령 제72조(보험급여의 일시지급 기준) 법 제76조 제2항 각 호 외의 부분 전단에서 "대통령령으로 정하는 방법에 따라 각각 환산한 금액"이란 같은 항 각 호에 따른 보험급여의 금액에서 각각 그 금액의 100분의 2에 해당하는 금액을 뺀 금액을 말한다. 이 경우 상병보상연금은 그 산정 기준이 되는 폐질등급과 같은 장해등급의 장해보상일시금에 해당하는 금액으로 하고, 장해급여 중 장해보상연금은 그 장해등급의 장해보상일시금으로 한다. ◈산업재해보상보험법 시행규칙 제62조(보험급여 일시지급의 신청 및 지급 절차) ① 법 제76조에 따라 보험급여를 한꺼번에 받으려는 사람이 출국을 하려는 경우에는 업무상 부상 또는 질병의 치료에 지장이 있는지에 관한 소견서를 첨부하여 공단에 신청하여야 한다. 이 경우 공단은 출국하는 시기를 미루어야 한다는 의학적 소견이 있는 경우에는 보험급여를 한꺼번에 지급하지 않을 수 있다. ② 공단은 제1항에 따른 신청을 받으면 한꺼번에 지급할 보험급여 금액의 산정을 위하여 필요하면 해당 근로자에게 법 제43조 제1항 제2호에 따른 산재보험 의료기관에서 다음 각 호의 사항에 관한 신체감정을 받도록 할 수 있다. 이 경우 신체감정에 드는 비용은 실비로 지급할 수 있다. 1. 업무상 부상 또는 질병이 치유될 것으로 예상되는 시기 2. 업무상 부상 또는 질병이 치유될 때까지 발생할 것으로 예상되는 치료비나 그 밖의 요양급여에 해당하는 비용 3. 업무상 부상 또는 질병이 치유된 후에 남을 것으로 예상되는 장해상태. 다만, 요양 개시일부터 2년이 지나 치유될 것으로 예상되는 경우에는 그 2년이 지났을 때에 남을 것으로 예상되는 폐질상태 ③ 공단은 제2항에 따른 신체감정의 결과 등을 고려하여 한꺼번에 지급할 보험급여의 금액을 산정하여야 한다. 이 경우 신체감정의 결과의 인용 방법 및 범위 등에 대하여는 자문의사회의의 심의를 거쳐 결정할 수 있다. 끝. 【참조조문】 산업재해보상보험법 제76조 산업재해보상보험법 제5조 산업재해보상보험법 시행규칙 제62조 【참조판례】 대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2014구단101 (2014구단101_대전지방법원)

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[ 참조조문 ]

산업재해보상보험법 제5조 제76조

산업재해보상보험법 시행규칙 제62조

[ 참조판례 ]

대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결

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