울산지방법원 2014.12.31 2014구합1707

【사건명】 진료계획 단축승인결정 취소 【원 고】 원고 원고1 울산 울주군 상북면 이하생략 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2015. 01. 08 【판결선고】 2015. 01. 22 【주문】 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 피고가 2014. 2. 8. 원고에게 한 진료계획 단축 불승인처분을 취소한다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 2013. 7. 28. 09:10경 ○○○○○○○○(이하 '소외 회사'라 한다)에서 근무하던 중 체인블록이 손에 떨어지는 사고로 좌측 제2수지 근위지 압궤손상 및 개방성 골정(이하 '이 사건 상병'이라 한다)을 입었고, 2013. 7. 28. 피고로부터 이 사건 상병에 대한 요양승인을 받아 그 무렵부터 치료를 받아 왔다. 나. 원고는 2014. 1. 29. 피고에게 아래와 같은 내용의 진료계획서를 제출하였다. ○ 진단명과 상병코드 - 주 상병 : 좌측수부 제2수지 근위지 압궤손상 - 부 상병 : 좌측수부 제2수기 근위지 개방성 골절 ○ 최근 내원주기 : 1주일에 3 ~ 5회 ○ 통원치료 예상기간 : 2014. 2. 1. ~ 2014. 4. 25. ○ 치료방법 : 물리치료 ○ 취업치료(근무 병행치료) 가능 여부 : 불가능 ○ 골정상병인 경우 : 유합 상태 ○ 치료 종결 후 예상되는 후유증상 : 있음 ○ 현 상태에서 원직복귀 가능 여부 : 불가능 다. 피고는 2014. 2. 8. 원고에게 '이 사건 상병은 증세가 고정되었으므로 2014. 2. 28. 까지 요양승인하고 이후 요양을 종결한다.'는 내용의 진료계획 단축 불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다. [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다), 을 제1 ~ 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고는 아직까지 이 사건 상병으로 인한 손가락 통증이 심해 치료를 계속 받고 있을 뿐만 아니라 주치의 소견에 의하더라도 재활을 위한 물리치료가 필요하므로 피고가 이 사건 상병의 치료가 모두 종결된 것으로 잘못 판단한 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다. 나. 관계 법령 별지 '관계 법령' 기재와 같다. 다. 인정 사실 1) 원고의 치료 경과 - 2013. 7. 28. ~ 2014. 2. 28. 치료일수 250일(그 중 입원치료 21일) - 2013. 7. 28. 관혈적 정복술, 금속핀 고정술 - 2013. 9. 6. 금속정 제거술 2) 의학적 소견 가) 주치의 (1) ○○○○○병원 소견서 - 진료계획 : 2014. 2. 1. ~ 2014. 4. 25. 통원 치료 - 소견 : 현재 골유합 도모는 양호하나 제2수지 운동 제한 및 동통 회복을 위한 재활 물리치료가 필요함. (2) ○○○○한의원 진료확인서 - 병명 : 기타 손가락의 수지신경의 손상 - 소견 : 2014. 2. 28. ~ 2014. 4. 1. 통원치료를 받은 환자로 손가락 사용에 힘이 많이 들어 향후에도 지속적인 치료와 안정 가료가 필요함(2014. 4. 2.자). 2014. 4. 2. ~ 2014. 4. 19. 위 병명으로 한의학적 치료를 받았음(2014. 4. 23.자). (3) ○○정형외과의원 진료확인서 - 병명 : 기타 손가락의 으깸 손상(좌측), 손가락 첫마디 뼈의 개방성 골절(좌측) - 소견 : 2014. 5. 13. ~ 2014. 5. 21. 통원치료 나) 피고 자문의 증상 고정 상태로 판단되고 2014. 2. 28.까지 요양 후 치료를 종결함이 타당함. 다) 감정의(○○대학교병원 정형외과) - 2014. 1. 20.자 X-ray상 골유합은 이루어졌으나 부정유합 상태임. 진료기록만으로 제2수지의 운동제한 상태를 확인할 수 없음. 2014. 4. 24.자 ○○○○○병원의 장해진단서에 따르면 제2수지의 종족지절관절은 굴곡 0도, 신전 0도, 근위지절관절은 굴곡 5도, 신전 -20도, 원위지절관절은 굴곡 20도, 신전 -20도의 운동범위를 보임. 그 이외의 상병 상태는 첨부 자료만으로 확인이 불가능함. - 지속적인 물리치료에도 불구하고 통증 및 일상생활을 하는데 지장이 있다는 기록이 있어 증상이 고정된 것으로 판단됨. - 치료기간은 상처의 크기, 중증도에 따라 수주에서 수개월까지 다양하게 걸릴 수 있으며 개방성 골절로 인한 골절 부위 불유합 또는 부정유합, 감염의 발생 등 여러 가지 변수가 존재하므로 압궤손상 및 개방성 골절에 대한 일반적인 치료기간을 정하기는 어려움. - 원고의 진료기록 상 수상 부위의 감염은 발생하지 않은 것으로 보이고 위 X-ray상 부정유합 소견을 보이나 골유합은 이루어졌으며 약 6개월간의 지속적인 물리치료에도 불구하고 통증 및 일상생활을 하는데 지장이 있음을 호소하는 것으로 볼 때 2014. 2. 28.까지 치료 후 종결이라는 피고 자문의사 및 자문의사회의 심의 소견에 동의함. [인정 근거] 다름 없는 사실, 갑 제1 ~ 9호증, 을 제4 ~ 8호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교병원에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지 라. 판단 1) 관련 법리 산업재해보상보험법 제5조 제4호는 '치유'란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다고 규정하고 있고, 같은 법 제47조 및 같은 법 시행령 제41조는 산재보험 의료기관이 요양기간 연장이 필요하다는 진료계획을 제출한 경우 피고는 그 진료계획이 적절한지를 심사하여 치료의 종력 또는 치료예정기간의 단축을 명하는 등 필요한 조치를 할 수 있도록 규정하고 있다. 한편 산업재해보상보험법 제51조는 요양급여를 받은 사람이 치료 후 요양 대상이 되었던 업무상 부상이나 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요할 경우에는 '재요양'을 받을 수 있도록 규정하고 있고, 같은 법 제57조는 부상이나 질병이 치유된 후 신체 등에 장해가 있는 경우에는 장해급여를 지급한다고 규정하고 있다. 위와 같은 규정들의 내용 및 그 입법 취지 등을 종합하여 보면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우는 산업재해보상보험법 치료종결 사유에 해당한다고 봄이 상당하다(대법원 2009.09.10. 선고 2009두 7332 판결 등 참조). 2) 이 사건에서, 위 인정 사실 및 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 미루어 보면 이 사건 처분 당시 이 사건 상병은 이미 그 증상이 고정되어 호전을 위한 치료가 아니라 단지 그 증상의 악화 방지를 위한 치료만이 필요한 상태였다고 봄이 타당하다. 따라서 이 사건 상병의 증상이 고정되었음을 전제로 한 이 사건 처분은 적법하다. 가) 원고는 2013. 7. 28. 관혈적 정복술, 금속핀 고정술, 2013. 9. 6. 금속정 제거술을 받았고, 그 후부터는 수술 등의 적극적 치료가 아닌 통증을 완화하는 약물 및 물리 치료 등의 소극적 치료를 받아왔다. 나) 원고는 2013. 7. 28. ~ 2014. 2. 28.까지 250일 동안 요양승인을 받아 위와 같은 치료를 받아왔는바, 이 사건 사고 이후의 기간경과와 이 사건 상병의 상태를 고려할 때 이미 의학적 치유기간이 충분이 지난 것으로 보인다. 다) 원고에 대한 수상 부위의 감염이 없고 골유합이 이루어졌으며 약 6개월간의 지속적인 물리치료에도 불구하고 여전히 통증과 일상생활을 하는데 지장이 있음을 호소하는 점에 비추어 볼 때, 이 사건 상병의 증상이 고정된 것으로 평가할 수 있다는 의학적 소견이 제시되어 있다. 라) 합병증 등 예방관리업무처리규정에 의하면 합병증 등 예방관리를 위한 치료가 의학적으로 필요하다고 인정될 경우 합병증 등 예방관리를 받을 수 있도록 하고 있으므로 원고에 대한 치료를 종결하더라도 원고는 합병증 등 예방관리업무처리규정에 따른 약물 및 물리치료를 받을 수 있을 것으로 보인다. 3. 결론 원고의 청구를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 재판장 판사1 판사 판사1 판사 판사2 【별지】【관계법령】 ■ 산업재해보상보험법 제5조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다. 4. "치유"란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다. 제47조(진료계획의 제출) ① 산재보험 의료기관은 제41조 또는 제91조의5에 따라 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있는 때에는 그 근로자의 상병경과(상병경과), 치료예정기간 및 치료방법 등을 적은 진료계획을 대통령령으로 정하는 바에 따라 공단에 제출하여야 한다. ② 공단은 제1항에 따라 제출된 진료계획이 적절한지를 심사하여 산재보험 의료기관에 대하여 치료기간의 변경을 명하는 등 대통령령으로 정하는 필요한 조치(이하 "진료계획 변경 조치등"이라 한다)를 할 수 있다. 제51조(재요양) ① 제40조에 따른 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 따른 요양급여(이하 "재요양"이라 한다)를 받을 수 있다. ■ 산업재해보상보험법 시행령 제41조 (진료계획의 심사 및 변경 조치) ① 법 제47조 제2항에 따라 공단이 진료계획을 심사할 때에는 제42조에 따른 자문의사에게 자문하거나 제43조에 따른 자문의사회의의 심의를 거칠 수 있다. ② 법 제47조 제2항에서 "대통령령으로 정하는 필요한 조치"란 다음 각 호의 조치를 말한다. 1. 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축 2. 입원·통원 등 치료방법의 변경 3. 법 제48조제1항에 따른 전원 4. 그 밖의 진료계획 변경 ③ 공단은 진료계획에 대하여 제2항 각 호의 조치를 하려면 그 내용을 해당 근로자 및 산재보험 의료기관에 알려야 한다. 끝. 【참조조문】 산업재해보상보험법 산업재해보상보험법 제5조 산업재해보상보험법 제47조 산업재해보상보험법 시행령 제41조 산업재해보상보험법 제51조 산업재해보상보험법 제57조 【참조판례】 대법원 2009.09.10. 선고 2009두 7332 판결

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2014구합1707 (2014구합1707_울산지방법원)

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[ 소송경과 ]

[ 참조조문 ]

산업재해보상보험법 시행령 제41조

산업재해보상보험법 제5조 제47조 제51조 제57조

[ 참조판례 ]

대법원 2009.09.10. 선고 2009두 7332 판결

[ 사건명 태그]

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