서울행정법원 2013.12.31 2013구단25507

【사건명】 진료계획서불승인처분취소 【원 고】 원고 원고1 (원고1, 생략) 서울 구로구 구로2동 이하생략 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2014. 05. 30 【판결선고】 2014. 06. 27 【주문】 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 피고가 2013. 9. 26, 원고에 대하여 한 요양기간연장 불승인 처분을 취소한다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 2012. 10. 9. ㈜○○○○에 채용되어 목공으로 일한 건설일용직 근로자로서, 2012. 10. 13. 작업 중 5m 높이에서 추락하여 '좌측 발목 경골관절면 개방성 골절, 좌측 발목 골절, 외상성 뇌내출혈, 비공 골절, 좌측 비골 골절, 좌측 늑골 6, 7, 8번 골절을 진단받고, 피고로부터 요양승인을 받고 여러 차례 요양기간연장승인을 통해 사고일부터 2013. 9. 30.까지 요양하였다. 나. 원고는 2013. 9. 23. 피고에게 '통증 지속 및 외상성 관절염 증상으로 2013. 10. 1.부터 2013. 11. 30.까지 추가 보존적 치료가 필요하다'는 내용의 주치의의 진료계획서를 제출하면서 요양기간연장을 신청하였으나, 피고는 2013. 9. 26. 원고의 증상이 고정되었다는 이유로 연장불승인 처분을 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다). [인정 근거] 을 제1 내지 3호증의 각 기재 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 현재 원고는 좌측 발목에 통증이 있어 주치의의 소견과 같이 계속적인 치료가 필요한 상태이며, 두통, 어지럼증, 이명 증상이 있어 이에 대한 치료도 필요한 상태이다. 나. 관계법령 : 별지와 같다. 다. 판단 (1) 산업재해보상보험법상 요양급여란 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 부상 또는 질병의 치유를 위하여 근로자에게 지급하는 것인데(법 제40조 제1항), 여기에서 '치유'란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말하고(법 제5조 제4호), 요양중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 통증 완화나 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우는 요양종결 사유에 해당하므로 (대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결 등 참조), 산업재해보상보험법상 '요양' 개념은 의학상 '치료'와는 전혀 법적 성질을 달리한다. (2) 원고가 2013. 9. 23. 피고에게 제출한 주치의의 진료계획서(을 제2호증의 5)에 의할지라도 원고의 좌측 발목 부위의 증상이 고정되었음을 전제로 통증 완화를 위한 추가 보존적 치료가 필요하다는 것이므로, 이 사건 처분은 적법하다. (3) 원고가 이 사건 2014. 4. 29.자 준비서면에서 주장한 두통, 어지럼증, 이명 증상은 2012. 10. 13. 발생한 추락 재해 및 그로 인한 뇌내출혈로 발병한 것인지도 분명하지 않은 것으로서, 상당인과관계가 인정될 경우 원고가 피고에게 추가상병 요양급여를 신청할 수 있음은 별론으로 하고, 원고가 2013. 9. 23. 피고에게 제출한 주치의의 진료 계획서에는 요양기간연장의 필요성과 관련하여 이에 관한 언급이 전혀 없으므로, 요양 기간연장 신청 당시에 주장하지 않았던 증상을 쟁송단계에서 새로이 주장하는 것은 허용되지 않는다. 3. 결론 원고의 청구는 이유 없어 기각하고, 소송비용은 패소자인 원고가 전부 부담하게 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1 【별지】【관계법령】 ■ 산업재해보상보험법 제5조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다. 1. "업무상의 재해"란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망을 말한다. [···] 4. "치유"란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다. 5. "장해"란 부상 또는 질병이 치유되었으나 정신적 또는 육체적 훼손으로 인하여 노동능력이 상실되거나 감소된 상태를 말한다. [···] 제40조(요양급여) ① 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다. [···] 제47조(진료계획의 제출) ① 산재보험 의료기관은 제41조 또는 제91조의5에 따라 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있는 때에는 그 근로자의 상병경과(傷病經過), 치료예정기간 및 치료방법 등을 적은 진료계획을 대통령령으로 정하는 바에 따라 공단에 제출하여야 한다. ② 공단은 제1항에 따라 제출된 진료계획이 적절한지를 심사하여 산재보험 의료기관에 대하여 치료기간의 변경을 명하는 등 대통령령으로 정하는 필요한 조치(이하 "진료계획 변경 조치 등"이라 한다)를 할 수 있다. 제49조(추가상병 요양급여의 신청) 업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 부상 또는 질병(이하 "추가상병"이라 한다)에 대한 요양급여를 신청할 수 있다. 1. 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우 2. 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우 끝. 【참조조문】 산업재해보상보험법 산업재해보상보험법 제40조 산업재해보상보험법 제5조 【참조판례】 대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2013구단25507 (2013구단25507_서울행정법원)

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[ 소송경과 ]

[ 참조조문 ]

산업재해보상보험법 제5조 제40조

[ 참조판례 ]

대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결

[ 참조판례 체계도 ]

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