서울행정법원 2013.12.31 2013구단23495

【사건명】 요양비불승인처분취소 【원 고】 원고 원고1 서울 도봉구 창5동 이하생략 소송대리인 공익법무관 공익법무관1 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2014. 10. 16 【판결선고】 2014. 10. 23 【주문】 1, 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 피고가 2013. 9. 25. 원고에 대하여 한 2012. 11. 30. 이후 기간에 대한 요양비 부지급처분을 취소한다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 ○○○○○○ 주식회사 소속 견출공으로 근무하던 중인 2011. 11. 2. 11:00경 고양시 삼송지구 (이하생략) 신축공사현장에서 높이 80~90cm의 작업대 위에 올라 서서 주방면 내부콘크리트면 처리작업을 하던 순간 작업대 한쪽 다리가 배수구 구멍으로 빠지면서 추락하는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하여, 피고로부터 2013.8. 27. 우 견관절 상부·전방·후방 와순파열'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)의 상병을 업무상 재해로 인정받아 2011. 12. 29.부터 2012. 6. 27.까지 요양기간에 대한 요양승인을 받았다. 나. 원고는 2013. 9. 16. 피고에게 2011. 11. 3.부터 2013. 7. 15.까지 원고가 지급한 요양비, 간병료, 보조기 비용을 청구하였으나, 피고는 2013. 9. 25. 원고에게 2012. 11.29.까지의 기간에 대한 요양비, 간병료, 보조기 비용은 지급하기로 하고, 2012. 11. 30.이후의 기간에 대한 요양비는 부지급하기로 결정하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다 【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 1호증, 갑 2호증, 갑 8호증, 갑 9호증, 을 1호증(가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고는 이 사건 사고로 인한 이 사건 상병으로 2012. 11. 30. 이후에도 계속적으로 치료를 받아오던 중 증상이 악화되어 2013. 10. 11. 장완 이두건 절단술 등의 수술을 받았으므로, 2012. 11. 30. 이후에 원고의 증상이 고정되었다고 할 수 없고, 그 후의 물리치료, 재활치료 등의 치료는 증상의 호전을 위한 적극적인 치료임에도 이 사건 상병의 증상이 고정되었음을 전제로 한 이 사건 처분은 위법하다. 나. 관계법령 별지 관계법령 기재와 같다. 다. 의학적 소견 (1) 원고 주치의 소견 ㈎ ○○○재활의학과의원 - 견관절 질환은 수술과 같은 1차적 치료도 중요하지만 재활이 반드시 필요하다. 어깨관절은 강직이 쉽게 오는 관절이기 때문이다. 어깨 주위의 뼈나 인대가 잘 붙더라도 재활이 안되면 어깨관절의 강직이 와서 어깨를 사용할 수 없는 상태가 된다. - 원고는 2013. 5. 23. 초진시 어깨 관절 강직이 심한 상태여서 지속적인 재활치료가 반드시 필요한 상태였다. 재활치료를 통해서 어깨관절의 운동범위를 회복시키고 통증을 경감시길 수 있으므로 재활치료를 실시하였다. ㈏ 서울○병원 - 원고 진술에 의하면 수술 후에도 통증이 계속 지속되었고, 여러 병원에서 지속적으로 물리치료를 받았음에도 불구하고 증상의 호전이 없었기 때문에 2012. 11. 30. 이후에는 더 이상의 치료의 효과를 기대할 수 없고, 그 증상이 고정된 상태에 이르렀다고 볼 수 있겠다(그 후 2014. 4. 29.자 진료소견서에는 증상이 고정되었기 때문에 물리치료, 재활치료를 지속하는 것이 불필요하였다는 것이 아니라 증상이 호전될 가능성이 있기 때문에 지속적인 물리치료가 필요하였다는 취지로 회신을 정정하였다). - 원고는 1차 수술 후에도 지속되는 통증의 원인이 정확하게 무엇인지 알기가 어려운 상태였다. 그래서 환자에게 어깨관절내시경 검사를 해서 관절 내부를 보고 이상 소견이 보이는 부분에 대해 수술을 하겠다고 하고 수술을 시행하였다. 이 병원에서 시행한 여러 가지 수술은 치료효과를 기대하고 한 것이 아니라 통증의 원인을 정확하게 알지 못하기 때문에 이상이 보이는 것에 대해서 할 수 있는 것은 다 시술하였다. 다행히 결과적으로 2차 수술 후 원고의 통증이 대부분 호전되었다. ㈐ ○○○○의원 - 원고는 이 사건 사고로 인한 우측 견관절부 동통 주소로 본원에 내원하여 견관절 염좌의 진단하에 보존적인 치료를 시행하였던 바 증상의 호전이 없어서 2011. 12. 19. 상급의료기관으로 의뢰하여 수술을 받고 2012. 3. 12. 본원에 재내원하여 2013. 9. 25까지 물리치료 등의 보존적 치료를 받았다. - 본원에 재내원시 우측 견관절의 운동법위의 감소를 보이는 동결견의 상태였고, 본원에서는 주로 동결견의 회복을 위한 치료를 시행하였다. - 관절운동범위의 감소가 '치료효과를 기대할 수 없는 그 증상이 고정된 상태라 판단 할 수는 없을 것으로 사료되며 점진적인 운동범위의 회복과 함께 증상의 호전이 이루어지는 것으로 알려져 있고 환자가 적극적인 치료활동을 할 경우 상병의 기간이 단축될 수 있다. 현시점에서 원고의 우측견관절 운동범위는 거의 정상범위를 보이고 있어 이러한 적극적인 치료활동이 회복에 지대한 기여를 했다 판단할 수 있다. (2) 피고 자문의사회의 심의소견 병명에 따른 치료기간 및 진료내용을 검토한 결과 2012. 11. 29.까지 치료기간을 인정함. 보조기 및 간병료는 인정됨 (3) 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정결과 및 사실조회결과 - 원고의 이 사건 상병은 2012. 11. 30. 이후에는 더 이상의 치료 효과를 기대 할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르렀다고 볼 수 있음○○○○○의원, ○○○재활의학의원, 서울○병원의 의무기록에는 2012. 2. 1. 수술을 받은 후 왜 치료가 필요한지에 대하여 전혀 기록되지 않았음) - ○○○○의원에서는 2012. 11. 30.부터 2013. 9. 25.까지 지속적으로 치료를 받았으나 치료내역을 보면 표층열치료, 심층열치료, 간섭파전류치료 등이고 견관절의 운동범위 감소를 보이는 상태에서 동결견의 회복을 위한 치료를 시행한 것으로, 동결 견 회복을 위한 치료는 환자 개인의 운동치료와 더불어 보조적으로 물리치료, 재활치료 등을 할 수 있음 - 원고는 2012. 11. 30. 이후 ○○○○병원, 한의원, ○○○재활의학과의원, 서울○병원, ○정형외과의원에서 물리치료를 받았고, 이는 통증 완화 등의 효과를 기대한 치료임 - 첨부된 의무기록으로 볼 때 2012. 11. 30. 이후 치료받은 내역에 대해서는 어떠한 증상 때문에 어떠한 치료가 필요하여 치료를 계속 받았는지, 치료가 적절하였는지, 치료효과가 어떠하였는지에 대해서 판단할 자료가 없다. 【인정근거】 다툼이 없는 사실, 갑 호증, 을 2호증 을 3호증(가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한. 진료기록감정결과 및 사실조회결과, 이 법원의 ○○○재활의학과의원, ○○○○의원, 서울○병원에 대한 각 사실조회결과, 변론 전체의 취지 다. 판단 (1) 산업재해보상보험법상 요양급여란 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 부상 또는 질병의 치유를 위하여 근로자에게 지급하는 것인데 (법 제40조 제1항), 여기에서 '치유'란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말하고(법 제5조 제4호), 요양 중인 근로자의 상병이 계속 치료하더라도 의학적인 효과를 기대할 수 없게 되고 그 증상이 고정된 상태에 이른 경우에는 당해 근로자에 대해 치료를 종결시켜야 하나, 다만, 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있는 경우에는 재요양을 받을 수 있고(산업재해보상보험법 제51조), 재요양의 요건에 해당하지 아니하나 업무상의 부상 또는 질병의 특성상 치유 된 후에 후유증상이 발생되었거나 발생될 우려가 있는 경우에는 의료기관에서 필요한 조치를 받을 수 있는바(산업재해보상보험법 제77조), 위 규정들을 종합하여 볼 때 위와 같은 치료종결의 전제가 되는 의학적인 효과를 기대할 수 없게 되는 경우란 치료를 계속하여도 호전가능성이 없는 경우를 말한다고 할 것이다(대법원 2009, 9, 10. 선고 2009두7332 판결 등 참조). 요양 중엔 근로자와 상병을 호전사카가 위한 치료가 아니라 단지 통증 완화나 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우는 요양종결 사유에 해당하므로(대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결 등 참조), 산업재해보상보험법상 '요양' 개념은 의학상 '치료'와는 전혀 법적 성질을 달리한다. (2) 위 각 증거, 위 인정사실 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 원고가 2012. 11. 30. 이후에 받은 치료는 통증완화와 운동범위 회복을 위한 물리치료 등 보존적 치료가 시행되었던 점, ② 원고는 2012. 2. 1. ○○병원에서 관절와순 봉합술 등의 최종적인 치료방법을 시술받은 이후 이미 10개월 정도 물리치료와 재활치료를 받아온 점, ③ 원고는 이 사건 처분 후에 2013. 10. 11. 상완 이두건 절단술 등의 수술을 받았으나 이는 요양기간 연장신청 기간에 포함되지 않는 점(원고는 2013. 10. 11. 시술받은 상완 이두건 절단술 수술 등에 대하여 재요양승인신청을 하여 위 당시 적극적인 치료가 필요하여 재요양이 필요하였는지에 대하여 피고의 판단을 받을 수 있다), ④ 이 법원의 감정의는 원고의 이 사건 상병은 2012. 11. 30. 이후에는 더 이상의 치료 효과를 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르렀다고 볼 수 있다고 회신한 점 등에 비추어 보면, 2012. 11. 29.경 원고의 이 사건 상병은 고정되었고, 그 이후의 치료는 이 사건 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 통증 완화 등을 위한 보존적 치료라 판단된다. 따라서 이와 같은 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 적법하다. 3. 결론 그렇다면, 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1 【별지】【관계법령】 ■ 산업재해보상보험법 제5조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다. 1. “업무상의 재해"란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망을 말한다. [···] 4. “치유"란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다. 5. "장해"란 부상 또는 질병이 치유되었으나 정신적 또는 육체적 훼손으로 인하여 노동능력이 상실되거나 감소된 상태를 말한다. [···] 제40조(요양급여) ① 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다. [···] .끝. 【참조조문】 산업재해보상보험법 산업재해보상보험법 제40조 산업재해보상보험법 제5조 산업재해보상보험법 제51조 산업재해보상보험법 제77조 【참조판례】 대법원 2009, 9, 10. 선고 2009두7332 판결 대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2013구단23495 (2013구단23495_서울행정법원)

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[ 참조조문 ]

산업재해보상보험법 제5조 제40조 제51조 제77조

[ 참조판례 ]

대법원 2009, 9, 10. 선고 2009두7332 판결
대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결

[ 참조판례 체계도 ]

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