서울행정법원 2013.12.31 2013구단17711

【사건명】 재요양불승인처분취소 【원 고】 원고 원고1 대구 달서구 본리동 이하생략 소송대리인 변호사 변호사1 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2014. 10. 16 【판결선고】 2014. 11. 13 【주문】 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 피고가 2013. 2. 27. 원고에 대하여 한 재요양 불승인 처분을 취소한다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 2012. 2. 4. 발생한 업무상 사고로 입은 "우측 상완부 팔꿈치 전완부 탈장갑성 손상, 우측 전완부 굴곡근육 파열, 우측 팔꿈치 내측 측부인대 파열, 우측 어깨 및 흉부 좌상, 피하 혈종, 우측 견관절 회전근개 파열 및 SLAP 병변' 등 상병으로 피고로부터 2012. 2. 28.경 요양을 승인받아 2013. 1. 31.까지 요양을 하였고, 이후 장해 등급 제14급 제10호 결정을 받았다. 나. 원고는 2013. 2. 19.경 피고에게 '우측 팔의 반흔 및 구축으로 통증이 있으며, 병변 내 주입 요법 및 반흔 구축 성형술이 필요한 상태이다'는 이유로 재요양 승인신청을 하였는바, 피고는 2013. 2. 27.경 원고에게 주치의 소견 조회 참고할 때 요양 종결 당시보다 적극적인 치료가 필요하지 않아 재요양은 타당하지 않다는 자문의 의견에 따르면 원고의 상병은 재요양 인정기준에 미달한다는 이유로 재요양 불승인 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다. 다. 원고는 이 사건 처분에 대하여 심사청구 및 재심사청구를 하였으나, 위 청구들은 각 기각되었다. [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 1, 3호증, 을 1, 3, 4, 5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고는 우측 팔의 통증으로 잠을 잘 수가 없고, 어깨 관절 부위 파열로 팔을 제대로 위로 올릴 수가 없으며, 우측 팔에 보기 흉한 반흔이 남았다. 주치의가 병변 내 주입 요법 및 반혼 구축 성형술이 필요한 상태라는 의견을 밝혔으므로 원고의 상병은 재요양 요건을 모두 충족하고 있다. 따라서 이와 다른 전제에 선 이 사건 처분은 위법하다. 나. 관계법령 별지 관계법령 기재와 같다. 다. 의학적 견해 1) 주치의 (○○병원 일반외과) ○ 2013. 2. 19.자 재요양 초진소견서 : 우측 팔 반혼 및 구축으로 통증 호소하며, 병변 내 주입 요법 및 반흔 구축 성형술이 필요한 상태임. ○ 2013. 2. 28.자 소견조회에 대한 회신 : 원고의 현재 상태는 비후성 반흔 및 반흔 부위 동통, 현재 상병 상태로 보아 수술은 반드시 필요하지 않음 2) 피고 자문의 (정형외과) ○ 소견 조회 참고할 때 종결 당시보다 적극적인 치료가 필요하지 않아 재요양은 타당하지 않음. 3) 심사기관 자문의 ○ 요양 종결 당시보다 증세가 악화되어 적극적인 치료가 요구되는 상태로 볼 수 없어 재요양 인정 기준에 미흡함. 4) 이 법원 신체감정의 (○○○○병원 정형외과) ○ 피감정인의 우측 팔 반흔 구축으로 인한 통증 및 팔저림의 현상은 단기간 내에 악화될 가능성이 매우 적다고 사료됨. ○ 피감정인의 우측 팔 반혼 구축으로 인한 통증 및 팔저림의 현상은, 수상 당시 손상이 매우 심하였고, 그에 따른 후유증으로 사료되어 근본적인 해결방법은 없을 것으로 사료됨. ○ 피감정인의 우측 팔 통증 및 팔저림의 현상은 약물 치료 등으로 증상의 호전은 가능하다고 사료됨. ○ 피감정인 우측 견관절의 운동 범위는 현재 상태가 일상 생활에 크게 지장을 줄 정도는 아니라고 사료되고, 수술보다는 보존적 치료(물리치료 및 스트레칭 운동)로 호전이 가능하다고 사료됨. ○ 반흔 구축 성형술을 통하여도 피감정인의 팔의 통증 및 저림 증상, 관절 운동 범위는 좋아지지 않을 것으로 사료됨. 우측 주관절 굴곡의 운동 범위는 반흔 구축 성형술 및 내측 주관절 관절막 유리술로 호전을 보일 수도 있으나, 수술 후 피부 괴사나 척골 신경의 손상의 가능성이 높다고 보여 수술 후 합병증의 우려가 더 커서 더 이상의 추가 수술은 필요하지 않다고 사료됨. [인정 근거] 다툼 없는 사실, 을 1, 6, 7, 8호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○학교 의 과대학 ○○○○병원장에 대한 신체감정촉탁결과, 변론 전체의 취지 라. 판단 1) 관계법령 등에 의하면, 재요양 승인을 받으려면 ① 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있고, ② 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서, ③ 상태의 호전을 위하여 수술 등 적극적인 치료가 필요하다고 인정되며, 상태가 재요양으로 치료효과를 기대할 수 있다고 인정되어야 한다. 한편, 산업재해보상보험법은 '치유'란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다고 규정하고 있고, 요양 중인 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우는 치료 종결 사유에 해당한다고 봄이 상당하다 할 것인바(대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결 등 참조), 이러한 점들에 비추어 보면 산업재해보상보험법상의 '요양' 내지 '재요양' 개념은 의학상 '치료'의 개념과는 그 성질을 달리한다고 볼 것이다. 2) 그렇다면 원고의 현재 상태가 요양 종결 당시보다 악화되었는지 여부 및 이에 대하여 적극적인 치료가 필요한지 여부에 관하여 살피건대, 원고가 제출한 모든 자료를 보더라도 원고의 현재 상태가 요양 종결 당시보다 악화되었다는 점 및 이에 대하여 적극적인 치료가 필요하다는 점을 인정하기 어렵고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. 오히려 앞서 본 의학적 견해들에 변론 전체의 취지를 종합하면, 원고의 현재 상태는 보존적 치료를 통하여 증상의 호전을 기대해 볼 수 있는 사실을 인정할 수 있다. 3) 따라서 위와 같은 전제에 선 이 사건 처분은 적법하다. 3. 결론 그렇다면, 원고의 청구는 이유 없으므로 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1 【별지】【관계법령】〈산업재해보상보험법〉 제5조(정의) 4. "치유'란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다. 5. "장해"란 부상 또는 질병이 치유되었으나 정신적 또는 육체적 훼손으로 인하여 노동능력이 상실되거나 감소된 상태를 말한다. 제51조(재요양) ① 제40조에 따른 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 따른 요양급여(이하 "재요양"이라 한다)를 받을 수 있다. ② 재요양의 요건과 절차 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. 〈산업재해보상보험법 시행령〉 제48조(재요양의 요건 및 절차) ① 법 제51조에 따른 재요양(이하 "재요양"이라 한다)은 업무상 부상 또는 질병에 대하여 요양 급여(요양급여를 받지 아니하고 장해급여를 받는 부상 또는 질병의 경우에는 장해급여)를 받은 경우로서 다음 각 호의 요건 모두에 해당하는 경우에 인정한다. 1. 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과 관계가 있을 것 2. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것 3. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 상태의 호전을 위하여 수술(신체 내 고정물의 제거 수술 또는 의지 장착을 위한 절단 부위의 재수술을 포함한다) 등 적극적인 치료가 필요하다고 인정될 것 4. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양으로 치료효과를 기대할 수 있다고 인정될 것 재요양을 받으려는 사람은 고용노동부령으로 정하는 바에 따라 공단에 재요양을 신청하여야 한다. 끝. 【참조조문】 산업재해보상보험법 【참조판례】 대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2013구단17711 (2013구단17711_서울행정법원)

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산업재해보상보험법

[ 참조판례 ]

대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결

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