서울행정법원 2013.12.31 2013구단8083

【사건명】 재요양불승인처분취소 【원 고】 원고 원고1, 1968. 4. 21.생) 서울 구로구 개봉1동 이하생략 소송대리인 변호사 변호사1 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2015. 04. 01 【판결선고】 2015. 06. 26 【주문】 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 피고가 2012. 4. 20. 원고에게 한 재요양 불승인처분을 취소한다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 ○○건설 주식회사의 근로자로서 2011. 7. 23. 09:50경 고양시 일산서구 덕이동 이하생략 지상 ○○○○교회 새성전 신축공사현장에서 지상 3층 천장의 단열뿜칠 작업을 하던 중 뿜칠기계가 막혀 기계 밸브를 해체하다가 기계 안 내용물이 뿜어지면서 우측 눈에 맞는 사고(이하 '이 사건 재해'라 한다)를 당하여 무안 각막 화생 진단을 받고 2011. 9. 27. 요양승인되어 2011. 8. 22. 의료법인 ○○의료재단○안과병원에서 우안 양막이식술을 시행받는 등 2011. 11. 30.까지 요양을 하였고, 치료 종결 후 장해등급 제10급 제1호 결정을 받았다. 나. 원고가 2012. 3. 20. 피고에게 증상 악화로 재요양이 필요하다면서 재요양 신청을 하였으나, 피고는 2012. 4. 20. 원고에게 후유증상 치료로 가능하고 특별한 수술 계획이 필요 시 재요양 신청함이 타당하다는 피고 자문의의 의학적 소견에 따라 원고의 현 상병 상태는 재요양 요건에 해당하지 않는다는 이유로 재요양 불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다. 다. 원고가 이 사건 처분에 불복하여 심사청구 및 재심사청구를 하였으나, 피고는 2012. 9. 20. 원고의 심사청구를 기각하는 결정을, 산업재해보상보험재심사위원회는 2012. 12. 21. 원고의 재심사청구를 기각하는 재결을 각 하였다. [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고가 이 사건 재해로 입은 우안 각막 화상에 대한 요양을 마쳤으나, 2012. 1. 2.부터 이미 우안에 각막혼탁, 결막화, 시력 저하 및 통증이 발생하였고, 2013. 8. 6. 그 치료를 위한 각막 이식술의 전 단계로 각막 윤부 이식술을 받았으며, 그에 대한 거부 반응으로 치료용 콘택트렌즈, 자가혈청, 인공누액 등을 처방받고 있는바, 원고는 지속성 각막상피결손에 대하여 치료용 콘택트렌즈, 자가혈청, 무방부제 인공누액 등의 처방을 하며 각막이식수술을 예정하고 있다. 따라서 원고의 증상은 2012. 1. 2. 이미 요양 종료시점보다 악화되어 증상 호전을 위한 적극적인 치료가 필요한 상태였으므로, 재요양 요건을 갖추었다고 할 것임에도 재요양을 불승인한 이 사건 처분은 위법하다. 나. 인정사실 1) 원고는 우안 각막 화상 진단을 받고 2011. 8. 22. 의료법인 ○○의료재단○○○병원에 입원하여 우안 양막이식술을 시행받고 2011. 8. 31. 퇴원하여 경과관찰을 해 오던 중 2012. 1. 2. 우안 통증을 호소하였고, 이에 위 ○안과병원은 각막 상피손상으로 지속적인 치료가 필요하고 각막 윤부세포가 부족한 상태라고 진단하였다. 2) 원고는 2012. 3. 19. ○○대학교 의과대학 ○○○○병원에서 우안의 시력 저하와 통증을 호소하였는데, 같은 병원은 원고에 대하여 우안 각막에 다수의 상피결손 및 신생혈관을 동반한 혼탁소견이 있는 상태로 이로 인한 증상의 발생이 있고 병변 회복 시까지 지속적인 외래 경과관찰이 필요한 상태라는 진단을 내리고 위 각막 혼탁 및 각막 찰과상에 대하여 치료용 콘택트렌즈와 점안항생제 등의 처방을 내렸다. 3) 원고는 그 이후 같은 병원에서 점안항생제, 무방부제인공누액, 치료용 콘택트렌즈 등을 계속 처방받아 왔고 2012. 5. 18.에는 각막 혼탁, 각막 찰과상에 대한 지속적 치료가 필요하다는 진단을 받았는데, 원고 상태에 대한 진단결과 2012. 4. 3. 우안의 상처가 많이 호전되었고, 2012. 4. 17. 우안 상태가 많이 좋아졌으며, 2012. 6. 15. 각막상태가 많이 안정화되었고, 2012. 7. 20. 우안의 상처가 호전되었으며, 2012. 8. 24. 우안의 상태가 조금 호전되었고, 2012. 10. 5. 상태 변화가 없었으며, 2012. 10. 19. 및 2012. 11. 15.에는 우안의 상처가 호전되었다. 4) 원고는 2012. 11. 29. 같은 병원에서 상처가 잘 아물어 치료용 콘택트렌즈는 그만 착용해도 된다는 진단을 받았고, 2012. 12. 13.에는 우안에 염증이 생겼으나, 2012. 12. 27. 다시 상처가 다 아물었고, 2013. 1. 10.에는 같은 병원에서 각막상처가 다 나았다는 진단을 받았다. 5) 그런데, 원고의 우안 상태가 2013. 2. 14. 다시 안 좋아져 2013. 3. 14. 같은 병원에서 각막에 상처가 있으니 치료용 콘택트렌즈는 계속 착용하고 있어야 한다는 진단을 받았다가 2013. 4. 4. 및 2013. 4. 18. 상처가 많이 호전되었으나, 2013. 5. 2. 각막에 약간 상처가 있는 것이 확인되었고, 이에 같은 병원은 2013. 6. 3. 이 사건 사고로 인하여 원고의 우안에 발생한 각막 혼탁의 치료를 위하여 각막 윤부 이식술을 시행하기로 하고 2013. 8. 6. 원고의 우안에 대한 각막 윤부 이식술을 시행하였다. 6) 원고는 각막 윤부 이식술을 시행한 이후 2013. 8. 10. 퇴원하였는데, 수술 거부 반응으로 각막 상피결손이 지속적으로 발생하여 치료용 콘택트렌즈, 자가혈청, 인공누액 등의 처방을 받았고, 현재 그 경과를 관찰하면서 각막이식술의 시행을 계획하고 있다. 7) 한편 원고는 이 사건 소송 진행 중인 2014. 5. 23.경 재차 피고에게 요양기간을 2012. 1. 2.부터로 한 재요양 승인을 신청하였으나, 피고는 2014. 5. 28. 원고에게 우안 각막 화상에 대하여 요양기간을 2013. 8. 6.부터 2014. 7. 31.까지로 정하여 재요양 승인처분을 하였다. [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제3 내지 6, 8 내지 11, 13, 16, 17호증, 갑 제18호 증의 1 내지 6, 을 제1, 6호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 다. 판단 산업재해보상보험법 제51조, 같은 법 시행령 제48조 제1항에 의하면, 재요양 승인을 받으려면 업무상 부상 또는 질병에 대하여 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있는 경우, 즉 '① 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있고, ② 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아니어야 하며, ③ 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 상태의 호전을 위하여 수술 등 적극적인 치료가 필요하다고 인정되고, ④ 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양으로 치료 효과를 기대할 수 있다고 인정되어야 한다'는 요건을 갖춘 경우이어야 한다. 돌이켜 이 사건에 관하여 보건대, 위 인정사실에다가 갑 제3, 4, 12호증, 제2, 3호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○협회장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정, 즉 ○○대학교 의과대학 ○○○○병원에서도 위 윤부이식술을 시행하기로 한 2013. 6. 3. 이전에는 원고의 우안 상태에 대하여 이식편의 거부반응과 안압상승 등을 경과 관찰하는 단계로 판단하고 특별한 수술 계획을 가지고 있지는 않았던 점, 위 치료로 인하여 기대되는 효과는 원고의 우안에 거부 반응이 발생할 경우 적절한 응급조치를 함으로써 이식편의 수명을 연장시키고 안구의 연속성을 유지하는 정도에 불과한 점, 실제로도 원고가 2012. 1. 2.부터 각막 윤부 이식술을 받은 2013. 8. 6. 이전에 받은 치료는 원고 병증의 개선보다는 외래 경과관찰을 통한 보존적 치료를 시행한 것으로 평가되고, 피고 자문의들과 진료기록 감정의도 같은 의학적 소견을 피력하고 있는 점, 특히 원고는 2012. 1. 2. 이후 지속적으로 상태가 호전되어 2013. 1. 10.에는 각막의 상처가 다 나았다는 진단까지 받았는바, 위 기간 동안 이식편의 거부반응이 확대되는 등 적극적인 치료가 필요할 정도로 원고의 병증이 악화되었다고 볼 만한 자료가 없는 점, 원고가 시행받은 각막 윤부 이식술은 각막이식술 전에 윤부의 안정화를 이루어 성공적인 각막이식술을 가능하게 하는 것으로 재요양 인정기준에 부합한다고 할 것이나, 원고가 각막 윤부 이식술을 시행한 시점이 이 사건 처분일인 2012. 4. 20.로부터 15개월 이상 경과한 뒤이므로 위 수술 시행만으로 이 사건 처분 당시에 원고의 상태가 악화되었다거나 원고의 병증 호전을 위한 적극적인 치료가 필요하였다고 단정하기에 무리가 있는 점 등을 보태어 보면, 갑 제5, 7, 8, 10, 11, 13 내지 17호증, 갑 제18호증의 1 내지 6, 을 제1호증의 각 기재만으로는 이 사건 처분 당시 원고의 상태가 요양 종결 당시보다 악화되었다는 점 및 이에 대하여 적극적인 치료가 필요하다는 점을 인정하기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 원고가 재요양 승인의 요건을 갖추었다고 볼 수 없으므로, 이와 같은 전제에 선 이 사건 처분은 적법하다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없어 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1 【참조조문】 산업재해보상보험법 제51조 산업재해보상보험법 시행령 제48조

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2013구단8083 (2013구단8083_서울행정법원)

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[ 참조조문 ]

산업재해보상보험법 시행령 제48조

산업재해보상보험법 제51조

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재요양불승인처분취소 재요양 업무상사고 작업시간중사고

[ 참조조문 태그 ]

산업재해보상보험법 제51조 산업재해보상보험법 시행령 제48조

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