서울행정법원 2013.12.31 2013구단21772

【사건명】 진료계획서불승인처분취소 【원 고】 원고 원고1 수원시 팔달구 지동 이하생략 소송대리인 공익법무관 공익법무관1 외 1인 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2014. 06. 20 【판결선고】 2014. 08. 19 【주문】 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 피고가 2013. 9. 6. 원고에 대하여 한 진료계획서불승인처분을 취소한다는 판결. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 소외 주식회사 ○○○○ 소속 근로자로 2002. 8. 16. 금형셋팅작업 중 넘어지는 사고로 '요추제5-천추제1번간 추간판탈출증'의 업무상 재해를 입고 2002. 8. 22.부터 요양 중에 있는 사람이다. 나. 원고는 2013. 8. 19. 피고에게 척수신경자극기 설치술이 필요하다는 내용의 진료 계획승인 신청을 하였고, 피고는 2013. 9. 6. 「원고가 2007. 5. 25. 추간판제거술 등 최초 수술한 후 척추수술실패증후군 상병승인을 받았으나, 척수신경자극기 설치술 관련 요양급여적용 지침 중 '최초의 철추수술 후 6개월 이상에서 3년을 초과하지 않는 시점에서 시행한 경우에 한함'이라는 요건을 충족하지 못하였다」는 이유로 원고의 진료계획서를 불승인하는 이 사건 처분을 하였다. 다. 원고는 이 사건 처분에 대하여 전심절차 없이 이 사건 소를 제기하였다. 【인정근거】 다툼 없는 사실, 을3호증의 기재, 변론 전체의 취지 2. 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 요지 척수신경자극기 설치술에 관련된 요양급여 심사 및 요양보상 적용 지침은 업무처리상 편의와 법규해석의 통일성을 기하기 위해 상위 법규의 해석기준을 제시하는 행정청 내부의 사무처리 준칙에 불과하여 법규로서의 효력은 없으므로, 상병의 구체적 부위와 상태에 비추어 위 심사규정을 그대로 적용하는 것이 특별히 불합리한 경우에는 산업재해보상보험법과 같은 법 시행령의 규정 내용 및 취지에 비추어 해당 여부를 판단하여야 한다. 원고는 2002. 8. 16. 재해를 당한 이후 10년이 넘는 기간 동안 허리통증으로 고통을 받고 있고 7차례에 걸쳐 허리수술을 받았으며 적극적인 치료에도 호전되지 않자 주치의가 최후의 수단으로 척수신경자극기 설치술을 해보라며 소견서를 작성해 준 것이다. 피고가 척추수술실패증후군을 상병으로 승인한 바 있는데도 단순히 척수신경자극기 설치술과 관련된 요양급여 심사 및 요양보싱“ 적용 지침에서 정해놓은 요건에 맞지 않는다는 이유로 원고에게 이 사건 처분을 한 것은 위법하다. 나. 관련 법령

■ 산업재해보상보험법
제40조(요양급여)
⑤ 제2항 및 제4항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 고용노동부령으로 정한다.
■ 산업재해보상보험법 시행규칙 (고용노동부령)
제10조(요양급여의 범위 및 비용)
① 법 제40조 제5항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 「국민건강보험법」 제39조 제2항1) 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」, 같은 법 제42조 제4항2), 같은 법 제44조3) 및 같은 법 시행규칙 제15조 제4항4)에 따라 보건복지가족부장관이 고시하는 요양급여 비용의 기준, 같은 법 제46조 제2항5) 및 같은 법 시행규칙 제18조6)에 따른 기준(이하 "건강보험 요양급여기준"이라 한다)에 따른다, 다만, 요양급여의 범위나 비용 중 건강보험 요양급여기준에서 정한 사항이 근로자 보호를 위하여 적당하지 않다고 인정되거나 건강보험 요양급여기준에서 정한 사항이 없는 경우 등 고용노동부장관이 법 제8조에 따른 산업재해보상보험및예방심의위원회의 심의를 거쳐 기준을 따로 정하여 고시하는 경우에는 그 기준에 따른다.
■ 국민건강보험법
제41조 (요양급여)
제1항에 따른 요양급여(이하 "요양급여"라 한다)의 방법·절차·범위·상한 등 의 기준은 보건복지부령으로 정한다.
■ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 (보건복지부령)
제1조 (목적)
이 규칙은 국민건강보험법 제41조 제1항 및 제3항에 따라 요양급여의 방법·절차·범위·상한 및 제외대상 등 요양급여기준에 관하여 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.
제5조 (요양급여의 적용기준 및 방법)
① 요양기관은 가입자 등에 대한 요양급여를 별표 1의 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하여 실시하여야 한다.
② 제1항의 규정에 의한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항과 조혈모 세포이식 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계공단 및 건강 보험심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다.
■ 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2011-144호)

항 목	제 목	세 부 인 정 사 항
저621 척수신경자 극기 설치, 교환 및 제거술	척수신경자극기 설치술의 인정기준	저621 척수신경자극기 설치술의 인정기준은 디음과 같은 경우에 요양급여를 안정하며, 동 인정기준 이외 시행히는 경우에는 전액 본인부담토록 함. - 다 음 - 가. 6개월 이상의 적절한 통증치료(약물치료와 신경치 단술 등)에도 효과가 없고, 심한 통증(VAS 통증점수 7 이상)이 지속되는 불인성 통증이 있는 경우 나. 약물치료, 신경차단술, epidural morphine injection 등 적극적인 통증치료를 6개월 이상 실시함에도 불구하고 심한 통증(VAS 통증점수 7 이상)이 지속되는 암성통증으로 여명이 1년 이상으로 예상되는 경우 (고시 제2007-139호, '08.1.1. 시행)

■ 척수신경자극기 설치술 관련 요양급여 심사 및 요양보상 적용 지침(근로복지공단 지침 2012-43)
척수신경자극기 설치술은 보건복지부장관이 고시하는 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」에서 정한 범위 내에서 인정하되, 동 기준 중 “6개월 이상의 적절한 통증치료(약물치료와 신경차단술 등)에도 효과가 없고, 심한 통증(VAS 통증 1 점수 7이상)이 지속되는 불인성 통증"에 대한 적응증과 시술전 평가 및 영구 자극기 설치술 실시 기준은 다음과 같다.
1. 적응증
가. 척추수술후 실패증후군. 다만, 경추 및 요추에 대하여만 인정하며 최초의 척추수술 후 6개월 이상에서 3년을 초과하지 않은 시점에서 시행한 경우에 한함
2. 시술 전 평가 및 영구 자극기 설치술 실시 기준
가. 다면적 인성검사(MMPI)를 포함한 임상 심리검사를 실시하고 정신과 전문의가 정신상태 검사결과 등을 종합 평가하여 심리적인 요인이 없음을 확인하여야 한다.
나. 영구적인 척수신경자극기 설치술은 시험적 거치술 후 환자의 증상 호소 정도 및 시각통증척도(VAS) 등을 종합하여 최소 50% 이상의 통증감소 효과가 있어야 한다.

다. 판단 1) 요양급여의 범위와 비용 기준을 정한 산업재해보상보험법 시행규칙 및 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙, 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항에 관한 보건복지부 고시의 규정은 그 규정형식이 부령 등으로 되어 있으나, 산업재해보상보험법 및 국민건강보험법에 위임근거가 있고, 그 위임한 바에 따라 법령인 산업재해보상보험법과 국민건강보험법의 내용이 될 사항을 구체적으로 정한 것으로서 당해 법령의 위임 한계를 벗어나지 아니하므로 대외적인 구속력이 있는 법규명령이라 할 것이고 그것을 행정청 내부의 사무처리준칙을 규정한 행정규칙에 불과하다고 할 수는 없다(대법원 2008. 3. 27. 선고 2006두3742, 3759 판결 등 참조). 설사 위 규정을 행정청 내부의 사무처리준칙에 불과한 것으로 보더라도, 하급행정기관의 업무처리상의 편의와 법규해석의 통일성을 기하기 위하여 상위법규의 해석기준을 제시하는 규범해석규칙의 성질을 가지는 것으로서 특별히 불합리한 것으로 볼 사정이 없는 한 유효한 해석기준으로서 존중되어야 할 것이다. 또한 피고의 「척수신경자극기 설치술 관련 요양급여 심사 및 요양로상 적용 지침」은 위와 같은 보건복지부장관이 고시하는 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 중 "6개월 이상의 적절한 통증치료(약물치료와 신경차단술 등)에도 효과가 없고, 심한 통증(VAS 통증점수 7이상)이 지속되는 불인성 통증"에 대한 상세 조항을 정한 피고의 사무처리준칙으로 위 고시에서 정한 범위 내에서 인정하고 있는바, 특별히 불합리한 것으로 볼 사정이 없는 한 유효한 해석기준으로서 존중되어야 함은 앞서 본 바와 같다. 2) 이 사건에 관하여 보건대, 원고가 제출한 갑1 내지 5호증의 각 기재만으로는 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항을 정한 보건복지부 고시(저621항목) 또는 피고의 척수신경자극기 설치술 관련 요양급여 심사 및 요양보상 적용 지침에 나타난 척수신경자극기 설시출 실시 요건을 갖추었음을 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없으며, 위와 같은 기준이 특별히 불합리한 것으로 볼 사정이 있다고 인정할 만한 자료도 없다. 따라서 피고의 이 사건 처분은 적법하다. 3. 결론 그러므로 원고의 청구는 이유 없어 기각한다. 판사 판사1 각주내용 1) 2011. 9. 15. 국민건강보험법 전부개정으로 제41조 제2항으로 조문번호가 변경되었으나, 산업재해보상보험 시행규칙에는 반영되지 않았다. 2) 2011. 9. 15. 국민건강보험법 전부개정으로 제45조 제4항으로 조문번호가 변경되었으나. 산업재해보상보험 시행규칙에는 반영되지 않았다. 3) 2011. 9. 15. 국민건강보험법 전부개정으로 제49조로 조문번호가 변경되었으나, 산업재해보상보험 시행규칙에는 반영되지 않았다. 4) 2012. 8. 31. 국민건강보험법 시행규칙 전부개정으로 제23조 제4항으로 조문번호가 변경되었으나, 산업재해보상보험 시행규칙에는 반영되지 않았다. 5) 2011. 9. 15. 국민건강보험법 전부개정으로 제51조 제12항으로 조문번호가 변경되었으나, 산업재해보상보험 시행규칙에는 반영되지 않았다. 6) 2012. 8. 31. 국민건강보험법 시행규칙 전부개정으로 제26조로 조문번호가 변경되었으나, 산업재해보상보험 시행규칙에는 반영되지 않았다. 【참조조문】 산업재해보상보험법 산업재해보상보험법 시행령 산업재해보상보험법 제40조 산업재해보상보험법 시행규칙 제10조 「국민건강보험법」 제39조 제2항 국민건강보험법 시행규칙 제15조 국민건강보험법 제46조 제2항 국민건강보험법 시행규칙 제18조 국민건강보험법 제8조 국민건강보험법 제41조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙제1조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표 1] 산업재해보상보험법 시행규칙 국민건강보험법 【참조판례】 대법원 2008. 3. 27. 선고 2006두3742, 3759 판결

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2013구단21772 (2013구단21772_서울행정법원)

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[ 소송경과 ]

[ 참조조문 ]

국민건강보험법 시행규칙 제15조 제18조

산업재해보상보험법 시행령

국민건강보험법 제8조 제39조 제41조 제46조

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제1조 제5조

산업재해보상보험법 제40조

산업재해보상보험법시행규칙 제10조