서울행정법원 2013.12.31 2013구단15302

【사건명】 재요양불승인처분취소 【원 고】 원고 원고1 (생략) 부산 북구 구포3동 이하생략 소송대리인 법무법인 법무법인A 담당변호사 변호사1(소송구조) 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2014. 07. 23 【판결선고】 2014. 08. 20 【주문】 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 피고가 2012. 12. 21. 원고에게 한 재요양불승인처분을 취소한다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 1978. 5. 22. ○○○○○ 주식회사에 입사하여 차체조립과 판금 업무를 담당하였는데, 1994. 7. 21.경 작업 중 넘어져 "제3-4 및 제4-5 요추간판탈출증" 진단 으로 3개월간 치료를 받았다. 나. 원고는 2005. 4. 23. 작업 중 허리통증이 발생하여 치료를 받았고, 2007. 2. 2.경 근무 중 허리에 통증이 심해져 "제3-4 요추부 파열성 디스크" 진단을 받고, 피고로부터 2007. 3. 5.~2007. 11. 30.까지 "제3-4 요추간 파열성 추간판탈출증"으로 요양승인 및 장해등급 12호 결정을 받았다. 다. 원고는 2009. 10. 12. 출근하던 중 교통사고로 "목뼈의 염좌 및 긴장, 허리뼈의 염좌 및 긴장" 진단을 받았고, 피고로부터 2009. 10. 12=2010. 3. 31. "허리뼈와 목뼈의 염좌 및 긴장으로 요양승인을 받았다. 라. 원고는 2010. 9. 초순경 작업 중 허리의 통증이 악화되어 피고로부터 2010. 12. 31~2011. 8. 30.까지 "제3-4 요추간 파열성 추간판탈출증"에 대하여 1차 재요양승인을 받았다. 라. 원고는 2011. 12. 1.경 피고에게 "제3-4 요추간 추간판팽윤증, 제4-5 요추간 추 간판탈출증, 경추부 염좌"에 대하여 증상 악화로 2차 재요양신청을 하였으나, 보존적 치료만 필요하다는 사유로 불승인처분을 받았다. 마. 원고는 2012. 12. 17. 피고에게 "제3-4 요추간 추간판팽윤증, 제4-5 요추간 추간판탈출증, 목뼈의 염좌 및 긴장1"(이하 합하여 "이 사건 상병"이라고 한다)에 대하여 다시 재요양신청을 하였으나, 피고는 2012. 12. 21. "이전 요양종결 시점의 상태에 비해 뚜렷한 악화소견이 없어 수술 등 적극적인 치료가 필요하지 않다는 이유로 불승인(이하 "이 사건 처분"이라고 한다)하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 2. 5, 6, 7호증, 1호증의 각 기재 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 1) 원고는 2013. 5, 7. ○○○병원에서 척추후궁 절제술 및 후방 감압술, 신경공수핵부분 절제술을 받았다. 당시 원고는 허리가 아파 앉기도 힘들고 눕기도 힘들며, 세수 등 일상생활이 힘든 상태로 치료가 필요하였다. 2) 즉 원고는 기존의 요양대상 부상의 치유 후에 다시 부상이 재발하거나 악화된 경우에 해당하고, 2013. 5. 7. 디스크 제거 등 적극적 수술을 받았고, 그로 인해 증상이 많이 호전되었다. 따라서 적극적 치료의 필요성 및 치료효과를 기대할 수 있는 재요양요건에 해당한다. 나. 관계법령 별지 기재와 같다. 다. 판단 1) 의학적 소견 등 앞서 든 증거들에 갑 3, 4, 8, 9호증 0 1 내지 4호증의 각 기재와 이 법원의 ○○○○○○○○○병원장에 대한 진료기록감정 촉탁결과, ○○○병원에 대한 사실조회 결과에 변론 전체의 취지를 종합하면 원고의 이 사건 상병 및 치료경위에 대한 아래와 같은 의학적 소견 등을 인정환 수 있다. 가) 원고 주치의(○○○병원 신경외과 소외1) 소견 ○ 2013. 4. 17.자 진단서: ''요추간판 탈출증, 요추 3-4-5간'' 진단으로 수술적 치료 필요함. 2012. 6. 20. 촬영한 MRI 소견과 비교 시 악화되었음. ○ 2014. 7. 21.자 사실조회회신 · 악화되었다고 본 근거: 요추 4-5간 우측 황색인대 비후가 더 심해짐, 요추 4-5간 우측 신경구멍 협착증 정도가 더 심해침, 수술 시 요추 4-5간 우측 신경구명에 파열성 추간판탈출증 발견. · 2013. 5. 7. 수술의 필요성과 기대효과: 심한 신경압박으로 인한 파행과 통증및 보행장애로 일상생활 영위가 어려운 정도였음. 통증의 감소와 보행장애의 정상화 기대할 수 있음. · 수술로 상태가 호전되었는지: 신경근병증의 호전이 뚜렷함. 앉기 어려운 것 편해짐. 보행장에 정상화 됨. 나) 피고 자문의 소견 ○ 2012. 12. 20.자 원처분기관 자문의 : 종결 시 상태에 비해 악화된 상태가 아니므로 재요양사유에 해당되지 않음. ○ 피고 공단본부 자문의 · 요추 제3-4번 추간판탈출증으로 2011. 8. 30. 요양종결한 것이 확인되며, 2010년에 촬영한 MRI 검사와 2012년 촬영한 MRI 검사에서 요추 제3-4번 추간판탈출증의 정도 및 신경압박 정도에 차이가 없기 때문에 증상악화로 인한 재요양 인정요건에 해당되지 않음. · 원고의 상태가 악화되었는지 : 2010. 12. 29. 시행한 요추 CT와 2012. 6. 20. 시행한 요추 MRI를 비교할 때 영상적으로 신경압박이 악화된 소견은 관찰할 수 없다. · 악화되었다면 퇴행성 변화인지, 아니면 기존 상병의 재발이나 악화인지 : 2010. 12. 29. 시행한 CT는 MRI가 아니어서 추간판 퇴행성 정도를 정확히 파악하기는 힘드나 척추체의 퇴행성을 확인할 수 있으며, 2012. 6. 20. 시행한 요추 MRI상에서 다발성 척추체와 추간판의 퇴행성 변화가 관찰된다. 2007. 3. 6. 시행한 요추 MRI에서도 퇴행성 변화는 관찰된다. · 원고의 상태 호잔을 위해 수술 등 적극적 치료가 필요한 상태인지, 적극적 치료를 하지 않을 경우 경과는 어떻게 진행될 것으로 예상되는지 : 척추치료 시 수술적 적응증은 마미총증후군 발생, 악화되는 근력 저하, 심각한 통증으로 일상생활이 불편한 경우, 보존적 치료에도 증상의 호전이 없는 경우에 한한다. 이 경우 마미총증후군의 발생, 악화되는 근력 저하는 없으나 주관적으로 통증을 호소하는 경우 객관적 지표를 얻기 힘든 단점이 있다. 따라서 치료방침은 환자의 증상, 신경학적 소견, 영상자료를 종합하여 주치의가 판단할 수밖에 없다. 통증이 심한 추간판 탈출증의 경우 수술적 치료로 단기간의 만족도(통증의 감소)를 좋게 한다. 그러나 장기적으로는 수술적 치료와 비수술적 치료의 결과는 같다고 보고된다. · 수술 등 적극적 치료를 통하여 원고의 질환 상태에 대하여 치료효과를 기대 할 수 있는지 : 신경 감압을 통한 통증 해소가 수술적 가료의 목표이다. · 2013. 5. 7. ○○○병원에서 수술 받을 당시 진단명은 무엇이고, 이에 대한 수술적 치료의 필요성 유무와 효과는? 수술을 받지 않을 경우 경과는? : 당시 진단명은 1. 요추협착증, 2. 요추간판 탈출증에 의한 방사통증, 3. 요추추간공 협착증에 의한 방사통임. 수술이 필요한지는 통증의 해소가능성 여부에 따른다. · 원고가 2009년 사고로 요양 받을 때와 비교하여 2012년 상태가 악화되었는지 : 2007. 3. 6.자 경추NRI, 2011. 3. 8.자 경추부CT, 2013. 4. 10.자 MRI를 비교분석할 때 악화된 소견은 관찰되지 않음. 따라서 수술이 필요 없음. 2) 재요양요건 해당 여부 가) 살피건대, 산업재해호상보험법에 의한 재요양은 일관 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발하거나 또는 당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 최초의 요양과 그 성질을 달리할 것이 아니므로, 재요양의 요건은 요양 종결된 후에 실시하는 요양이라는 점을 제외하고는 요양의 요건과 다를 바가 없고, 따라서 재 요양의 요건으로는 요양의 요건 외에 당초의 상병과 재요양신청한 상병과의 사이에 의학상 상당인과관계가 있다고 인정되고, 당초 상병의 치료종결 시 또는 장해급여 지급 당시의 상병상태에 비하여 그 증상이 악화되어 있으며, 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있어야 한다고 할 것이다(대법원 1995. 9. 15. 선고 94누12326 판결, 1997. 3. 28. 선고 96누18755판결, 1998. 12. 22. 선고 98두8773 판결 등 참조). 나) 원고의 경우를 보건대, 앞서 살핀 의학적 소견을 종합해 보면, 2007. 3. 6.자 경추MRI, 2011. 3. 8.자 경추부CT, 2013. 4. 10.자 MRI를 비교분석할 때 당초 요양승인 된 상병이 악화되거나 합병증이 재발하였다고 볼 만한 소견이 관찰되지 않고, 원고에게 직접 수술을 한 주치의도 종전에 요양승인을 받은 상병 즉, "제3-4 요추간 파열성 추간판탈출증, 허리뼈와 목뼈의 염좌 및 긴장"이 아닌 "요추 4-5간 우측 황색인대 비후, 요추 4-5간 우측 신경구당 협착증, 요추 4-5간 파열성 추간판탈출증" 부분이 악화되어 이에 대한 시술을 하였다고 밝히고 있다. 그렇다면, 원고가 재요양을 신청한 이 사건 상병 중 "제3-4 요추간 추간판팽윤증, 목뼈의 염좌 및 긴장"에 대하여는 종전의 요양 종결시보다 악화되었다고 인정할만한 아무런 자료가 없고, "제4-5 요추간 추간판탈출증"에 대하여는 기존에 요양승인을 받았던 상병이 아니므로, 이와 같은 취지에서 원고의 신청을 불승인한 피고의 이 사건 처분에는 아무런 잘못이 없다. 3. 결론 결국 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로, 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1 【별지】【관계법령】 ▣ 산업재해보상보험법 제5조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다. 1. "업무상의 재해"란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망을 말한다. 제51조(재요양) ① 제40조에 따른 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 따른 요양급여(이하 "재요양"이라 한다)를 받을 수 있다. ② 재요양의 요건과 절자 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. ▣ 산업재해보상보험법 시행령 제48조(재요양의 요건 및 절차) ① 법 제51조에 따른 재요양(이하 "재요양"이라 한다)은 업무상 부상 또는 질병에 대하여 요양급여(요양 급여를 받지 아니하고 장해급여)를 받는 부상 또는 질병의 경우에는 장해급여)를 받은 경우로서 다음 각 호의 요건 모두에 해당하는 경우에 인정한다. 1. 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있을 것 2. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것 3. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 상태의 호전을 위하여 수술(신체 내 고정물의 제거 수술 또는 의지 장착을 위한 절단 부위의 재수술을 포함한다) 등 적극적인 치료가 필요하다고 인정될 것 4. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양으로 치료효과를 기대할 수 있다고 인정될 것 ② 재요양을 받으려는 사람은 고을노동부령으로 정하는 바에 따라 공단에 재요양을 신청하여야 한다. 【참조조문】 산업재해보상보험법 【참조판례】 대법원 1995. 9. 15. 선고 94누12326 판결 대법원 1997. 3. 28. 선고 96누18755판결 대법원 1998. 12. 22. 선고 98두8773 판결

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2013구단15302 (2013구단15302_서울행정법원)

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산업재해보상보험법

[ 참조판례 ]

대법원 1995. 9. 15. 선고 94누12326 판결
1997. 3. 28. 선고 96누18755판결
대법원 1997. 3. 28. 선고 96누18755판결
1998. 12. 22. 선고 98두8773 판결
대법원 1998. 12. 22. 선고 98두8773 판결

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