서울행정법원 2013.12.31 2013구단13788

【사건명】 요양급여일부지급처분취소 【원 고】 원고 원고1 (생략) 안산시 상록구 부곡동 이하생략 소송대리인 변호사 변호사1 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2014. 04. 11 【판결선고】 2014. 05. 02 【주문】 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 피고가 2013. 3. 29. 및 2013. 6. 5. 원고에 대하여 한 각 간병료 일부 부지급 처분을 취소한다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 ㈜○○○○○○에 소속된 근로자로서, 2010. 4. 29. 17:00경 부서장 회의 중 뇌출혈이 발병하여 그 후로 계속 입원치료 중이다. 나. 원고가 2010. 6. 16. 피고에게 요양급여를 청구하였는데, 피고는 2010. 8. 12. 요양불승인 처분을 하였다가, 이에 대하여 원고가 행정소송을 제기하여 승소하자(1심 서울행정법원 2011. 12. 29. 선고 2011구단7925 청구기각 판결, 항소심 서울고등법원 2012. 7. 13. 선고 2012누3332 청구인용 판결, 상고심 대법원 2012. 11. 29. 선고 2012 두17483 상고기각 판결), 2013. 2. 13. 요양승인 처분을 하였다. 다. 원고는 2013. 2. 28. 피고에게 2012. 1. 기부터 2013. 1. 15.까지 381일간의 입원 치료기간에 대한 간병 1등급의 간병료를 청구하였으나, 피고는 2013. 3. 29. 원고에게 2012. 1. 2,부터 2012. 12. 31.까지 365일의 기간에 대한 간병 3등급의 간병료로16,317,840원을 지급하기로 결정하였다. 라. 원고는 2013. 5. 29. 피고에게 2013. 1. 1.부터 2013. 5. 21.까지 141일간의 입원 치료기간에 대한 간병 2등급의 간병료를 청구하였으나, 피고는 2013. 6. 5. 원고에게 2013. 1. 1.부터 2013. 5. 1.까지 121일간의 기간에 대한 간병 3등급의 간병료로 5,415,960원을 지급하기로 결정하였다(원고에 대하여 간병 3등급을 적용한 피고의 2013. 3. 29.자 간병료 지급결정 및 2013. 6. 5.자 간병료 지급결정을 통틀어 이하에서 는 '이 사건 처분'이라 한다). [인정 근거] 갑 제1, 2, 7호증, 을제1호증의 1, 2, 3의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고는 뇌출혈의 후유증인 좌측 편마비로 독립 보행이 불가능하고 상시적인 간병이 필요한 상태이므로 '간병료 지급기준'(고용노동부 고시)에 따른 간병 2등급에 해당한다. 따라서 원고에 대하여 간병 3등급을 적용한 이 사건 처분은 위법하다. 나. 관계법령 별지와 같다. 다. 의학적 소견 (1) 2013. 3, 21.자 ○○재활요양병원 주치의 소외1 작성의 간병필요확인서 ○ 간병기간 : 2012. 1. 2. ~ 2013. 1. 15. ○ 일반상태 : 호흡 정상, 경련발작 없음, 대소변 조절 가능, 욕창 없음 ○ 마비상태 : 병소부위 뇌, 마비범위 좌측 편마비. 운동실조 중등도 ○ 일상생활동작 및 보행 상태 : 식사 가능, 얼굴치장 가능, 착탈의 어려움, 목욕 매우 어려움, 용변처리 어려움, 체위변경 어려움, 침상이동 어려움, 보행 수동휠체어로 가능 ○ 정신상태 : 의식상태 명료, 인기기능상태 정상범위, 정신행동상태 정상범위 ○ 주치의 종합 소견 : 원고는 2010. 4. 29. 우측 뇌교 부위 뇌출혈이 발병하였으며, 좌측 편마비, 우측 안면마비(말초형) 등으로 2012. 1. 2. 본원에 입원하여 포괄적 재활치료 중이다. 수정바텔지수(보행 및 일상생활동작 평가)는 57점으로, 목욕, 계단 오르내리기에는 많은 도움이 필요하고. 용변 뒤처리, 착탈의, 혼자 서있기에는 중간 정도의 도움이 필요하며, 앉았다 일어나기에는 경미한 도움이 필요하다. 이동 및 일상생활에서 일부 다른 사람의 도움이 필요한 경우로서 간병 3등급에 해당한다. (2) 2013. 5. 26.자 ○○재활요양병원 주치의 소외1의 소견서 원고는 뇌교 출혈에 의한 좌측 편마비 상태로 균형 감각이 떨어져 일상생활동작에 어려움이 있다. 독립 보행이 불가능하여 휠체어 보행 중으로 일상생활 영위를 위해서는 타인의 도움이 항상 필요한 상태이므로, 간병 2등급에 해당한다. [인정 근거] 갑제6호증, 을제2호증의 각 기재 라. 판단 (1) 위 인정사실에 의하면, 원고는 의식상태가 명료하고 인지기능 및 정신행동상태가 정상인데, 좌측 편마비로 착탈의, 목욕, 용변 뒤처리, 체위면경, 침상에서 휠체어로 옮기기 위해 간헐적으로 타인의 도움이 필요한 상태이므로, '간병료 지급기준'(고용노동부 고시)에 따른 간병 3등급에 해당한다고 봄이 상당하다. (2) 원고의 주치의가 2013. 5. 26.자 소견서에서는 원고가 일상생활에서 상시적으로 타인의 도움이 필요해 간병 2등급에 해당한다는 소견을 밝힌 바 있으나, 같은 주치의가 2013. 3. 21.자 간병필요확인서에서는 원고가 일상생활에서 일부 타인의 도움이 필요해 간병 3등급에 해당한다는 소견을 밝힌 바 있고, 그 후 원고의 상태가 악화되었다는 점에 관한 아무런 주장 입증이 없으므로, 주치의의 2013. 5. 26.자 소견은 믿지 아니한다. 따라서 원고의 주장은 이유 없다. 3. 결론 원고의 청구는 이유 없어 기각하고, 소송비용은 패소자인 원고가 전부 부담하게 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1 【별지】【관계법령】 ■산업재해보상보험법 제40조 (요양급여) ①요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다. ④ 제1항의 요양급여의 범위는 다음 각 호와 같다. 6. 간호 및 간병 ⑤ 제2항 및 제4항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 고용노동부령 으로 정한다. ■산업재해보상보험법 시행규칙 제11조 (간병의 범위) ① 법 제40조 제4항 제6호에 따른 간병은 요양 중인 근로자의 부상·질병 상태 및 간병이 필요한 정도에 따라 구분하여 제공한다. 다만, 요양 중인 근로자가 중환 자실이나 회복실에서 요양 중인 경우 그 기간에는 별도의 간병을 제공하지 않는다. ② 간병은 요양 중인 근로자의 부상·질병 상태가 의학적으로 다른 사람의 간병이 필요하다고 인정되는 경우로서 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람에게 제공한다. 3. 뇌의 손상으로 정신이 혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람 4. 신경계통 또는 정신의 장해로 의사소통을 할 수 없는 등 치료에 뚜렷한 지장이 있는 사람 7. 하반신 마비 등으로 배뇨 배변을 제대로 하지 못하거나 욕창 방지를 위하여 수시로 체위를 변경 시킬 필요가 있는 사람 10. 그 밖에 부상, 질병의 상태가 제1호부터 제9호까지의 규정에 준하는 사람 제13조 (간병료) ① 간병료는 간병이 필요한 정도 등을 고려하여 고용노동부장관이 고시하는 금액으로 한다. ■산업재해보상보험법에 따른 간병료 지급기준(2009. 6. 30. 고용노동부 고시 제 2009-24호) 1. 간병료의 지급기준이 되는 간병이 필요한 정도(이하 “간병 필요등급”이라 한다)는 별표와 같다. (단서 생략) [별표] 간병 필요등급

구분	간병 1등급	간병 2등급	간병 3등급
3. 뇌의 손상으로 정신이 혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람	뇌의 손상으로 인한 신경기능장애로 인하여 의식이 혼수·반혼수 상태 등으로 생명유지를 위한 기도확보를 스스로 할 수 없거나 체위변경 또는 음식물을 삼키는 기능 등을 스스로의 힘으로 할 수 없어 항상 다른 사람의 도움이 필요한 사람	1등급에 미달하는 경우로서 뇌의 손상으로 정신이 혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 상당부분 다른 사람의 도움이 필요한 사람	2등급에 미달하는 경우로서 뇌의 손상으로 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 사람
4. 신경계통 또는 정신의 장해로 의사소통을 할 수 없는 등 치료에 뚜렷한 지장이 있는 사람	해당등급 없음	해당등급 없음	뇌손상의 후유증 또는 그밖의 치료 과정에서 정신·신경계통 장애 등이 동반되어 의사소통을 할 수 없는 등 치료에 뚜렷한 지장이 있는 사람(다만, 단순한 언어장애를 가진 사람은 제외한다.)
7. 하반신 마비 등으로 배뇨·배변을 제대로 못하거나 욕창 방지를 위하여 수시로 체위를 변경시킬 필요가 있는 사람	사지마비 또는이에 준하는 상태로 욕창방지를 위해 체위변경 등을 스스로의 힘으로 할 수 없어 항상 다른 사람의 도움이 필요한 사람	1등급에 미달하는 경우로서 하반신 마비 등으로 혼자 힘으로 몸을 뒤척일 수 없고 휠체어를 탄 상태에서 혼자 힘으로 이동이 불가능하여 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 상당부분 다른 사람의 도움이 필요한 사람	2등급에 미달하는 경우로서 하반신 마비 등으로 혼자 힘으로 몸을 뒤척이거나 휠체어를 탄 상태에서 이동이 가능하나 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 사람

끝.

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2013구단13788 (2013구단13788_서울행정법원)

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