대법원 2015. 5. 28. 선고 2012다50087 판결

[채무부존재확인][공2015하,836] 【판시사항】 갑이 을 보험회사와 체결한 보험계약의 특정질병보장특약 약관에서 당뇨병 등을 ‘9대질환’으로 규정하면서, ‘보험기간 중 9대질환으로 진단확정되고, 9대질환의 치료를 직접목적으로 하여 수술을 받았을 때 수술급여금을 지급한다’고 규정하고 있는데, 갑이 당뇨병 진단을 받고 당뇨합병증인 당뇨망막병증을 치료받기 위하여 레이저 광응고술을 받은 사안에서, 갑이 받은 레이저 광응고술은 특정질병보장특약 약관에서 규정한 ‘9대질환의 치료를 직접목적으로 받은 수술’에 해당한다고 한 사례 【판결요지】

갑이 을 보험회사와 체결한 보험계약의 특정질병보장특약 약관에서 당뇨병 등을 ‘9대질환’으로 규정하면서, ‘보험기간 중 피보험자가 책임개시일 이후에 9대질환으로 진단확정되고, 9대질환의 치료를 직접목적으로 하여 수술을 받았을 때 수술급여금을 지급한다’고 규정하고 있는데, 갑이 당뇨병 진단을 받고 당뇨합병증인 당뇨망막병증을 치료받기 위하여 레이저 광응고술을 받은 사안에서, 특정질병보장특약의 보장대상인 ‘9대질환 중 당뇨병’에는 한국표준질병사인분류의 ‘당뇨병(E10-E14)’이라는 항목군에 속하는 세분류 단위에 기재된 질병도 포함된다고 보아야 하고, 당뇨망막병증은 한국표준질병사인분류 ‘당뇨병(E10-E14)’ 항목군의 4단위, 5단위분류에 기재되어 있고, 갑은 당뇨망막병증의 치료를 직접적인 목적으로 레이저 광응고술을 받은 것이 분명하며, 특정질병보장특약 약관에서 수술의 의미를 구체적으로 명확하게 제한하고 있지 않고 레이저 광응고술도 넓은 의미의 수술에 포함될 여지가 충분히 있으므로, 갑이 받은 레이저 광응고술은 특정질병보장특약 약관에서 규정한 ‘9대질환의 치료를 직접목적으로 받은 수술’에 해당한다고 한 사례. 【참조조문】 약관의 규제에 관한 법률 제5조 【전 문】【원고, 상고인】 흥국생명보험 주식회사 (소송대리인 법무법인 송현 담당변호사 임용수) 【피고, 피상고인】 피고 (소송대리인 변호사 홍석인 외 3인) 【원심판결】 의정부지법 2012. 5. 10. 선고 2011나7162 판결 【주 문】 상고를 기각한다. 상고비용은 원고가 부담한다. 【이 유】 상고이유에 대하여 판단한다. 1. 상고이유 제2점에 관하여 가. 약관의 내용은 개별 계약체결자의 의사나 구체적인 사정을 고려하지 아니하고 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 하여 객관적·획일적으로 해석하여야 한다. 그리고 약관의 내용이 명백하지 아니하거나 의심스러운 때에는 고객에게 유리하게, 약관작성자에게 불리하게 해석하는 것이 타당하다(대법원 2011. 7. 28. 선고 2011다30147 판결 등 참조). 나. 원심판결 이유와 기록에 의하면 다음과 같은 사실을 알 수 있다. (1) 피고는 2003. 7. 11. 원고와 암종합특약, 특정질병보장특약, 수술보장특약을 포함하는 이 사건 보험계약을 체결하였다. 위 특정질병 중 9대질환과 관련하여 이 사건 특정질병보장특약 약관 제9조 제1항 제2호는 “9대질환이라 함은 당뇨병, 심장질환, 고혈압, 뇌혈관질환, 간질환, 만성호흡기질환, 위·십이지장궤양, 갑상선장애, 신부전증으로 분류되는 질병(별표 3 ‘9대질환분류표’ 참조)을 말합니다.”라고 규정하고, 제12조는 “회사는 이 특약의 보험기간 중 피보험자에게 다음 사항 중 어느 한 가지의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는 보험수익자에게 약정한 보험금(별표 1 ‘보험금 지급기준표’ 참조)을 지급합니다.”라고 규정하면서, 그 제3호에서 “보험기간 중 피보험자가 책임개시일 이후에 9대질환으로 진단확정되고, 그 9대질환의 치료를 직접목적으로 하여 수술을 받았을 때: 9대질환 수술급여금”이라고 규정하고 있으며, 별표 1에서는 9대질환 수술급여금에 대하여 수술 1회당 300만 원을 지급한다고 규정하고 있다. 한편 이 사건 특정질병보장특약 약관에서는 수술에 대한 정의를 따로 두고 있지 않다. (2) 이 사건 특정질병보장특약 약관의 별표 3 ‘9대질환분류표’에는 “약관 제9조에 규정하는 9대질환으로 분류되는 질병은 제4차 개정 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제2002-1호, 2003. 1. 1. 시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다. 다만 제5차 개정 후 한국표준질병사인분류에 있어서 다음 질병 이외에 약관에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.”라고 기재되어 있고, 그 질병 중 당뇨병에 관하여는 분류표에 ‘대상이 되는 질병’은 ‘당뇨병’, ‘분류번호’는 ‘E10~E14’로 기재되어 있다. 한편 이 사건 특정질병보장특약 약관 별표 3에 기재된 9대질환 중 당뇨병뿐만 아니라 심장질환, 뇌혈관질환, 고혈압, 간질환, 갑상선 장애, 신부전증 등 7개 질병은 ‘대상이 되는 질병’ 및 ‘분류번호’의 표기가 한국표준질병사인분류에서의 해당 ‘항목군’의 표기와 일치한다. (3) 한국표준질병사인분류는 장, 항목군, 3단위분류, 4단위분류, 5단위분류의 단계적 분류체계로 구성되고, ‘항목군’은 3단위분류 중에서 동질성이 있는 항목들끼리 묶어놓은 것이며, 4단위분류는 3단위분류가 단일 질환인 경우 상이한 해부학적 부위나 다양한 요인을 구분하고자 할 때 또는 3단위분류가 병태(병태)군인 경우 개별질환을 구분하고자 할 때 사용된다. 당뇨병은 한국표준질병사인분류(제4차) 3단위분류에서 E10(인슐린의존 당뇨병), E11(인슐인-비의존 당뇨병), E12(영양실조-관련 당뇨병), E13(기타 명시된 당뇨병), E14(상세불명의 당뇨병)로 분류되고, 4단위분류에서는 눈합병증을 동반한 당뇨병은 E10.3, E11.3, E12.3, E13.3, E14.3으로 분류되며 눈합병증으로 당뇨망막병증이 기재되어 있다. 예컨대 당뇨병성 증식성 망막병증을 동반한 당뇨병은 제6차 개정 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제2010-150호, 2011. 1. 1. 시행) 5단위분류에서는 E10.32, E11.32, E12.32, E13.32, E14.32로 분류된다. (4) 피고는 당뇨병 진단을 받고 당뇨합병증인 당뇨망막병증을 치료받기 위하여 레이저 광응고술을 받고 레이저 광응고술이 9대질환 수술급여금의 지급대상에 해당하는지 원고에게 문의를 하였는데, 이에 대하여 원고는 레이저 광응고술은 수술급여금 지급사유에 해당한다고 답변을 하였고, 그 후 피고는 2009. 10.까지 원고로부터 레이저 광응고술에 대하여 총 19회에 걸쳐 수술비 5,700만 원을 지급받았다. 한편 대한의사협회는 원심의 사실조회에 대하여 위 레이저 광응고술은 당뇨망막병증에 대한 직접치료이며 수술에 해당한다고 회신하였다. 다. 이러한 사실관계를 앞서 본 법리에 비추어 보면, 한국표준질병사인분류의 단계적 분류체계 및 이 사건 특정질병보장특약 약관 별표 3의 기재 내용을 고려할 때 이 사건 특정질병보장특약의 보장대상인 같은 약관 별표 3의 ‘9대질환 중 당뇨병’에는 한국표준질병사인분류의 ‘당뇨병(Diabetes mellitus)(E10-E14)’이라는 항목군에 속하는 세분류 단위에 기재된 질병도 포함된다고 보아야 할 것이다. 그리고 당뇨망막병증은 한국표준질병사인분류 ‘당뇨병(Diabetes mellitus)(E10-E14)’ 항목군의 4단위, 5단위분류에 기재되어 있고, 피고는 당뇨망막병증의 치료를 직접적인 목적으로 레이저 광응고술을 받은 것이 분명하며, 이 사건 특정질병보장특약 약관에서 수술의 의미를 구체적으로 명확하게 제한하고 있지 않고 레이저 광응고술도 넓은 의미의 수술에 포함될 여지가 충분히 있으므로, 피고가 받은 레이저 광응고술은 이 사건 특정질병보장특약의 약관 제12조 제3호에서 규정한 ‘9대질환의 치료를 직접목적으로 받은 수술’에 해당한다고 봄이 상당하다. 그러므로 레이저 광응고술이 9대질환의 치료를 직접목적으로 하는 수술이고 이 사건 특정질병보장특약의 9대질환 수술급여금 지급대상에 해당한다는 취지의 원심판단은 결론이 정당하고, 거기에 상고이유 주장과 같이 약관해석 등에 관한 법리를 오해한 위법이 없다. 2. 상고이유 제1점에 관하여 가. 보험자나 보험계약의 체결 또는 모집에 종사하는 자는 보험계약을 체결할 때 보험계약자 또는 피보험자에게 보험약관에 기재되어 있는 보험상품의 내용, 보험료율의 체계, 보험청약서상 기재사항의 변동사항 및 보험자의 면책사유 등 보험계약의 중요한 내용을 구체적이고 상세하게 명시·설명할 의무가 있고, 만일 보험자가 이러한 보험약관의 명시·설명의무에 위반하여 보험계약을 체결한 때에는 그 약관의 내용을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다(대법원 2005. 10. 28. 선고 2005다38713, 38720 판결 등 참조). 나. 원심은, 이 사건 보험약관 제13조 제2항에 9대질환의 수술은 입원을 동반한 수술일 경우에 한한다고 규정하고 있고, 피고가 이 사건 보험계약 체결 당시 서명한 이 사건 개인보험계약청약서에 ‘보험약관과 개인별 해약환급금 예시표 및 가입자 보관용 청약서를 수령하였으며, 약관의 중요내용에 대한 안내를 받았음’이라는 인쇄문구가 있는 사실은 인정되나, 보험증권에는 이 사건 입원수술 한정조항의 내용이 기재되어 있지 않고, 피고가 레이저 광응고술이 9대질환 수술급여대상이 되는지 문의하였을 때 원고가 지급사유에 해당한다고 하면서 피고에게 19회에 걸쳐 5,700만 원을 지급한 사정 등에 비추어 보면 위 개인보험계약청약서의 기재만으로는 원고가 이 사건 보험계약 체결 당시 이 사건 입원수술 한정조항에 관한 명시·설명의무를 이행하였다고 보기 어렵고 달리 이를 인정할 증거가 없다는 이유로, 원고는 이 사건 입원수술 한정조항을 이 사건 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다고 판단하였다. 원심판결 이유를 앞서 본 법리와 기록에 비추어 살펴보면, 원심의 이러한 사실인정과 판단은 정당하고, 거기에 상고이유의 주장과 같이 약관의 명시·설명의무와 그 증명책임에 관한 법리를 오해하거나 논리와 경험의 법칙을 위반하여 자유심증주의의 한계를 벗어난 위법이 없다. 상고이유에서 들고 있는 대법원판결은 이 사건과 사안을 달리하여 원용하기에 적절하지 아니하다. 3. 결론 그러므로 상고를 기각하고 상고비용은 패소자가 부담하도록 하여, 관여 대법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다. 대법관 고영한(재판장) 이인복(주심) 김용덕 김소영

[출처] 대한민국 법원 : 종합법률정보 - 2012다50087 (2176076)

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