서울고등법원 2011.12.31 2011누1162

【사건명】 척추기기삽입술불승인처분취소 【원 고】 원고, 항소인 원고1 (생략) 거제시 옥포1동 이하생략 소송대리인 법무법인 법무법인A 담당변호사 변호사1 【피 고】 피고, 피항소인 근로복지공단 【전심판결】 1심 2009구단12382 서울행정법원 【변론종결】 2012. 08. 24 【판결선고】 2012. 09. 28 【주문】 1. 제1심 판결을 취소한다. 2. 피고가 2009. 8. 11. 원고에게 한 척추기기 삽입술 불승인처분을 취소한다. 3. 소송총비용은 피고가 부담한다. 【청구취지 및 항소취지】 주문과 같다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 ○○○○○○ 주식회사 소속 근로자로 근무하다가 2007. 4. 3. 업무상 재해를 당하여 2007. 6. 4. '제4-5요추간 및 제5요추-천추간 추간판탈출증'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)에 관하여 피고로부터 요양을 승인받았다. 나. 원고는 2007. 6. 20. 피고에게, "제4-5요추간 불안정성이 인지되어 척추기기 고정술이 필요할 것으로 사료된다"는 취지의 ○○대학교병원 및 ○○대학교병원의 소견서를 첨부하여 제4-5요추간 척추기기 삽입술의 사전승인을 신청하였으나, 피고는 2007. 7. 12. 원고에게, "척추 불안정성이 심하지 않아 보존적 요법이 타당하고, 증상악화 및 지속시 고정술보다는 단순 추간판 제거술의 필요성이 인정된다"는 취지의 피고 자문의사협의회의 의학적 소견 등을 토대로 이를 불승인하였다. 다. 원고는 2007. 10. 25. ○○○○정형외과에서 수술적 치료가 필요하다는 소견을 받은 후, 2007. 11. 26. ○○○○대학교 의과대학 부속 ○○병원에서 제4-5요추-제1천추간의 2분절에 걸쳐 척추기기 삽입술 등을 시술받았다. 라. 원고는 2008. 3. 13. 치료를 종결한 후 피고에게 제4-5요추-제1천추간에 시행한 척추기기 삽입술을 감안하여 장해등급 제6급 제5호로 인정되어야 한다는 취지로 장해보상을 청구하였고, 이에 피고는 2008. 5. 7. "제4-5요추간에 시행된 척추기기 삽입술은 사전승인신청이 불승인되었고, 제5요추-제1천추간에 시행된 척추기기 고정술은 필요성이 인정되지 않는다는 등의 이유로 원고의 잔존장해에 대하여 장해등급 제12급 제12호로 결정하였다. 마. 원고는 2009. 7. 30. 피고에게 다시 제4-5요추간 척추기기 삽입술의 승인을 신청하였으나, 피고는 2009. 8. 11. 이를 불승인하는 이 사건 처분을 하였다. [인정근거] 갑 제1 내지 18호증, 을 제1 내지 3호증, 을 제5 내지 8호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고는 이 사건 상병에 관하여 피고로부터 요양 승인을 받아 치료하던 중 제4-5요추간에 척추 불안정성이 있어 척추기기 삽입술이 필요하다는 원고 주치의 및 종합병원의사의 소견에 따라 제4-5요추간에 척추기기 삽입술을 시술받았다. 따라서 위 척추기기 삽입술이 불필요하다는 피고 자문의의 소견에 따라 이를 불승인한 피고의 이 사건 처분은 위법하다. 나. 인정사실 1) 원고 주치의(○○병원)의 소견 2007. 6. 8. 시행한 MRI 촬영결과와 2007. 7. 9. 시행한 EMG(근전도 검사) 결과 등에 비추어 척추 불안정성이 확인됨. 제4-5요추간 척추기기 고정술(나사못 고정술 및 추체간 골 유합술)이 필요함. 2) 사전승인신청서에 첨부된 소견 가) 요통과 양하지통을 주소로 시행한 신경학적 검사와 외부 병원 사진(단순 방사선 소견, CT, MRI)에서 요추 4-5번간에 segmental instability(척추 불안정증) 보이고 있는 상태로 향후 수술적 치료가 필요한 상태임(○○대학교병원). 나) 2007. 6. 8. 요부 MRI상 제4-5요추간 좌측 척추 불안정증 등이 인지되며 요부 역동적 x-선상 척추 불안정증이 인지되어 향후 추궁절제술 및 수핵제거술과 동시에 척추고정술이 필요할 것으로 사료됨(○○대학교병원). 3) 피고 자문의들의 소견 경과 관찰 및 보존적 요법이 타당하고, 척추 불안정성이 심하지 않아 필요시 유합술보다는 후궁절제술 및 단순 추간판 제거술만으로도 충분하다고 사료됨. 4) 척추기기 삽입술 시행과 관련된 소견 가) 요통발 하지방사통이 심하여 현재까지의 치료에 호전이 없고, MRI상 제4-5 요추간, 제5요추-제1천추간에 수핵탈출에 의한 신경근 압박소견을 보이고 척추간에 협착소견이 동반되어 있으며, 역동적 단순촬영상 제4-5요추간에 약 4mm 이상의 불안정성이 동반되어 있고, 근전도상 요추 신경근병증이 확인되어, 수술적 치료가 필요할 것으로 사료됨(○○○○정형외과). 나) 역동적 단순 촬영상 제4-5요추간 척추 전위 정도의 불안정성이 보여 수술적 가료(척추 고정술) 요함(○○○○대학교 의과대학 부속 ○○병원). 5) 진료기록 감정의의 소견 가) 역동적 방사선 검사상 제4-5요추간 척추 불안정증 소견이 약 4-5mm 정도로 관찰되고, 지속적인 약물 가료와 물리 요법 등의 보존적 요법을 충분히 시행한 후에도 증세가 호전되지 않았다면 수술적 가료가 필요하였을 것이며, 그 경우 수술은 단순 추간판 제거술보다는 기구고정술이 필요하였을 것이고, 2007. 11. 26. 원고에게 시행된 척추기기 고정술 시행은 적절한 치료 방법이었을 것으로 사료됨. 제4-5요추간판 탈출증과 협착증에 의한 신경근 압박 정도는 심한 상태였던 것으로 사료되고, 원고에게 고정술을 하지 않을 경우 수술 후 척추 불안정성이 악화되어 결국 척추기기 고정술을 포함한 재수술이 필요한 단계까지 진행될 가능성이 있었을 것으로 사료됨(○○대학교 ○○병원). 나) 제4-5요추간 불안정이 존재하며 이러한 불안정증상(요통)과 함께 척추 협착으로 인한 신경증상(엄지발가락 신전약화 및 신경성파행)이 있었으므로, 추체간 기구고정으로 인해 그 상하 부위의 추체간 불안정성을 유발할 가능성이 있다는 문제점에도 불구하고, 해당부위 감압과 고정술은 고려대상이 되고, 불안정증상인 요통은 추간판 제거만으로는 해결되기 어렵기 때문에 추간판 제거술이 더 효과적인 치료법은 아니라고 사료됨. 고정술을 시술하지 않을 경우 증상의 지속 내지 악화가 있을 수 있으며 불안정증의 정도도 심해질 수 있을 것으로 사료됨(○○대학교 ○○병원). [인정근거] 위에서 든 각 증거, 제1심 법원의 ○○대학교 ○○병원장 및 ○○대학교 ○○병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장 및 ○○ 대학교 ○○병원장에 대한 각 사실조회결과, 변론 전체의 취지 다. 판단 척추기기 고정술은 척추체와 척추체를 유합하는 척추 유합술의 수단으로서, 척추를 고정하기 위하여 척추체에 고정물을 삽입하는 시술인데, 척추분절의 불안정성이 있는 경우, 척추관협착증이 있는 경우, 척추분리증이나 척추전방 전위증이 있는 경우, 추간판의 간격이 좁은 경우, 추간판탈출증에 대한 수술 중에 불안정성이 발생하는 경우 등에 그 시술의 필요성이 인정되는데, 위 인정사실 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 아래와 같은 사정에 비추어 보면, 원고는 2007. 11. 26. 당시 제4-5요추간에 척추 불안정증이 있어 이 사건 상병의 치료를 위하여 척추기기 삽입술이 필요한 상태였다고 봄이 상당하고, 달리 피고가 제출한 증거들만으로는 위 인정을 뒤집기에 부족하며, 달리 위 인정을 뒤집을 만한 증거가 없다. 1) 원고는 이 사건 상병을 진단 받을 당시에도 심한 요통을 호소하였고, 그로부터 상당한 기간 동안 경과관찰 및 보존적 치료 등을 시행받았음에도 이 사건 척추기기 삽입술을 시행받을 무렵까지 계속하여 심한 요통을 느껴왔던 것으로 보이며, 요통으로 인한 하지방사통까지 심하게 발생하였던 것으로 보인다. 2) 원고의 경우 척추 불안정증이 있어 이 사건 상병을 치료하기 위하여 광범위한 감압술 및 이로 인한 후방기기 고정술이 필요하였던 것으로 보인다. 3) 피고가 주장하는 바와 같이 높은 장해등급을 받기 위하여 척추기기 삽입술을 시행하였다고 의심되는 경우에는 척추기기 삽입술의 승인 여부를 신중하게 검토하여야 할 것이다. 그러나 산업재해보상보험법에 규정된 요양급여는 업무상 재해로 상실된 노동능력을 일정 수준까지 보장하는 것을 주목적으로 하는 장해급여 등과는 달리 업무상 재해에 의한 상병을 치유하여 상실된 노동능력을 원상회복하는 것을 주목적으로 하는 것이므로, 요양급여는 재해 전후의 장해 상태에 관한 단순한 비교보다는 재해로 말미암아 비로소 발현된 증상이 있고 그 증상에 대하여 최소한 치료효과를 기대할 수 있는 요양이 필요한지에 따라서 그 지급 여부나 범위가 결정되어야 할 것인바(대법원 2009. 7. 9. 선고 2009두6186 판결 참조), 구 산업재해보상보험법 시행규칙에서 척추분절에 골유합술을 시술받았는지 여부를 기준으로 장해등급을 결정하도록 하였다는 사정이 오히려 업무상 재해의 치료를 위하여 필요한 시술임에도 불구하고 장해등급의 결정 여부를 고려하여 그 시술을 불승인하는 요소로 작용하여서는 아니 된다. 더구나 원고가 높은 장해등급을 받기 위하여 이 사건 척추기기 삽입술을 시술받았음을 의심할 만한 객관적인 자료도 없다. 4) ○○병원, ○○대학교병원, ○○대학교병원, ○○○○정형외과, ○○○○대학교 의과대학 부속 ○○병원은 모두 원고에게 척추 불안정증이 있어 이 사건 척추기기 삽입술이 필요하다는 의학적 소견을 제시하였다. 특히 위 병원들 중 ○○대학교병원, ○○대학교병원, ○○○○대학교 의과대학 부속 ○○병원은 대학재단을 기반으로 한 종합병원들이다. 따라서 원고에게 이 사건 척추기기 삽입술을 실제로 시행한 ○○○○대학교 의과대학 부속 ○○병원이 과잉 진료를 하였다거나 불필요한 진료를 하였다고 보기도 어렵다. 5) 무엇보다도, 감정인의 감정 결과는 그 감정방법 등이 경험칙에 반하거나 합리성이 없는 등의 현저한 잘못이 없는 한 이를 존중하여야 하는바(대법원 2009. 7. 9. 선고 2006다67602, 67619 판결 참조), 이 법원의 진료기록 감정의들은 원고의 척추기기 삽입술과 관련하여 제출된 의료기록 등을 모두 검토한 후 원고의 제4-5요추간 척추 불안정증이 있어 이 사건 척추기기 삽입술이 필요하였던 것으로 보인다는 취지로 감정하였고, 위 감정의들은 이 법원의 사실조회에 대하여도 같은 취지의 답변을 하였으므로, 위 감정 결과를 함부로 배척할 수 없다. 위 진료기록 감정의들 역시 대학재단을 기반으로 한 종합병원 소속의 의사들이다. 6) 원고의 제4-5요추간의 척추 불안정증이 퇴행성 병변인 척추관협착증으로 인하여 발현되었을 가능성이 있기는 하나, 원고가 재해일인 2007. 4. 3.까지 수년에 걸친 장기간 동안 요추부에 부담을 줄 수 있는 업무를 수행하여 왔던 점 등에 비추어 보면, 원고의 위 척추관협착증은 원고의 직장 내 업무로 인하여 촉진되거나 악화되었다고 봄이 상당하고, 원고가 위 척추관협착증에 대하여 피고로부터 요양승인을 받은 바 없다고 하여 이와 달리 볼 것은 아니다. 라. 소결 따라서 이와 다른 전제에서 원고의 척추기기 삽입술을 불승인한 피고의 이 사건 처분은 위법하다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 있어 이를 인용할 것인데, 제1심 판결은 이와 결론을 달리하여 부당하다. 원고의 항소를 받아들여 제1심 판결을 취소하고, 피고의 이 사건 처분을 취소한다. 재판장 판사 재판장 판사1 판사 판사1 판사 판사2 【참조조문】 산업재해보상보험법 구 산업재해보상보험법 시행규칙 【참조판례】 대법원 2009. 7. 9. 선고 2009두6186 판결 대법원 2009. 7. 9. 선고 2006다67602, 67619 판결

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2011누1162 (2011누1162_서울고등법원)

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[ 참조판례 ]

대법원 2009. 7. 9. 선고 2006다67602, 67619 판결
대법원 2009. 7. 9. 선고 2009두6186 판결

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