서울행정법원 2011.12.31 2011구단27899

【사건명】 재요양불승인처분취소 【원 고】 원고 원고1 울산 동구 동부동 이하생략 송달장소 서울 노원구 공릉동 이하생략 소송대리인 소송대리인1 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2013. 01. 30 【판결선고】 2013. 02. 15 【주문】 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구 취지】 피고가 2011. 5. 30. 원고에 대하여 한 재요양불승인처분을 취소한다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 (주)○○중공업의 근로자로서 2001. 10. 23. 업무상 재해로 '수핵탈출증 요추부 4-5번간, 척추감염'(이하 '이 사건 최초상병'이라 한다) 진단을 받고, 요양을 하다가 2006. 12. 31. 치료를 종결하고, 장해등급 제8급 제2호 결정처분을 받았다. 나. 원고는 '제3-4 요추간협착증으로 인한 통증으로 2007. 1. 1.부터 2007. 5. 31.까지(이하 '이 사건 요양기간'이라 한다) ○○산재병원에서 신경차단술 등의 적극적인 치료를 받았다'고 주장하면서, 2011. 5. 20. 피고에게 재요양신청을 하였다. 다. 이에 피고는 2011. 5. 30. 원고에 대하여, '이 사건 요양기간에 대하여 이미 후유증상진료비가 기지급되었다고 부지급결정한 사안과 동일한 사안'이라는 이유로 재요양 신청서를 반려(이하 '이 사건 처분'이라 한다)하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증 6 제1 내지 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고는, 위 업무상 재해로 발생한 요추 제4-5번 수핵탈출증, 제3-4번 요추간 협착증으로 인한 통증으로 신경차단술을 받기 위하여 이 사건 요양기간 동안 요양을 하였으니, 이 사건 요양기간은 재요양기간에 해당한다. 따라서 이와 달리 보고 한 이 사건 처분은 위법하다. 나. 인정사실 (1) 치료경과 등 (가) 원고는 이 사건 최초상병으로 요양승인을 받고 2004. 7. 20.부터 요양을 하였으며, 2006. 12. 31. 치료를 종결하고 장해등급 8급 판정을 받았다. (나) 원고는 척추재해에 따른 후유증상으로 2007. 1. 4.부터 2008. 12. 31.까지 ○○산재병원에서 후유증상진료를 받았다. (다) 원고는 2007. 4. 13. ○○대학교병원 초진 후 제3-4 요추 추간판탈출증으로 요추 제3-4-5번간 척추기기고정술이 필요하다며 2007. 5. 14. 재요양 및 추가상병 신청을 하였으나 2007. 5. 29. 불승인받았다. (라) 원고는 그 후 제3-4번간 요추협착증은 인접한 요추 제4-5번간의 반복된 수술 및 고정술로 인해 요추부하가 증가되어 발생한 것이라는 신체감정결과에 따라 2009. 7. 9. 추가상병신청을 하여 승인을 받았다. (마) 원고는 2009. 8. 20. 제3-4요추간협착증에 대하여 재요양신청을 하여 ○대oo병원에서 치료받은 2007. 7. 12.부터 2008. 5. 31.까지의 기간에 대하여 승인을 받았다(승인일자 2009. 9. 16.). (바) 그 후 원고는 ○○대학교병원에 내원한 2007. 4. 13., 2007. 5. 11.부터 2007. 5. 31.까지, 2007. 6. 8.의 기간도 재요양기간으로 인정받아 요양비 및 휴업급여를 수령하였다. (사) 한편 원고는 ○○산재병원에 2007. 1. 4., 2007. 1. 18. 각 통원, 2007. 2. 21.부터 2007. 2. 27.까지 7일간 입원하여 2007. 2. 22. 신경차단술 시행을 받았고, 2007. 3. 14., 2007. 4. 16., 2007. 5. 21., 2007. 6.경 2회, 2007. 7. 23. 각 내원하였다. (아) 원고는 2007. 1. 4.부터 2007. 5. 21.까지 ○○산재병원에서 치료받은 기간에 대하여도 재요양승인을 해달라는 취지로 이 사건 재요양신청을 하였다. (2) 의학적 소견 (가) 원고 주치의 통증에 대한 치료(2007. 2. 22. 신경차단술 포함)가 필요하였음 (나) 피고 측 자문의 2006. 12. 31. 치료종결 후 단순 통증관리를 위해 후유증상 진료를 받았으나, 재요양은 제3-4 요추간 협착증 진단 후 수술을 목적으로 한 것이므로 2007. 4. 13. 이전 후유증상진료기간의 통증진료(신경차단술 포함)는 재요양의 범위에 해당되지 않는 것으로 사료됨 2007. 1. 4.부터 2007. 5. 21.까지의 기간은 제3-4 요추간 협착증에 대한 추가 상병 승인 전으로 단순 통증치료를 한 것으로 후유증상 관리로 충분하고 적극적인 요양이 필요한 정도는 아닌 것으로 판단됨 (다) 진료기록 감정의 원고는 요추 MRI 및 CT상 제4-5요추 추간판 탈출증으로 인해 갑압 및 고정술을 시행받은 것으로 확인됨 원고의 경우 ○○산재병원에 입원하여 신경차단술 등의 치료를 받은 것은 적정한 치료로 판단됨 원고의 경우 제출된 의무기록상 반복적인 요통 그리고 하지 방사통을 주기적으로 호소하였으며, MRI상 치료기간 중 해양도장업에 복귀하기는 힘들었을 것으로 판단되며, 증상 고정 후 요추 운동제한 그리고 지속적으로 요통으로 인해 업무에 복귀하기는 어려울 것으로 추정함 [인증근거] 위 증거들, 갑 제2호증, 을 제5 내지 10호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교의료원 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지 다. 판단 산업재해보상보험법(이하 '산재보험법'이라 한다)상의 후유증상이라 함은 업무상 상병이 치유되었으나 당해 상병 또는 장해의 특성으로 인하여 발생하였거나 발생할 우려가 있는 증상으로서, 산재보험법 제3조 제1항 각호 및 별표1에서 규정하는 코드의 어느 하나에 해당되나 산재보험법 제40조의2의 규정에 의한 재요양의 대상에 해당되지 아니하는 증상을 말하고, 산재보험법상의 요양급여, 재요양, 장해급여, 후유증상의 진료에 관한 각 규정 내용 및 그 입법 취지 등을 종합하여 보면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우는 치료종결 사유에 해당한다고 봄이 상당하며(대법원 2008. 9. 25. 선고 2007두4810 판결), 또한 재요양은 당초 상병의 치료종결 당시의 상병상태에 비하여 그 증상이 악화되어 있으며, 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있어야 하는 등(대법원 2002. 4. 26. 선고 2000두5050 판결 등 참조) 재요양의 필요성이 있어야 한다. 이 사건에서 보건대, 위 인정사실 및 거시증거에 의하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 이 사건 요양기간에 대한 치료기간이 적절하였다는 의학적 소견이 있기는 하나, 위 소견이 반드시 적극적 치료의 필요성이 있다거나 증세의 호전을 위한 치료라는 소견은 아닌 점, ② 원고는 2006. 12. 31. 치료를 종결하고 장해보상일시금을 받은 후 통증완화를 위한 치료를 받았고, 이 사건 요양기간도 그 직후의 기간인 점, ③ 원고가 이 사건 요양기간에 시술받은 신경차단술은 통증을 일으키는 신경질이나 해당 신경에 국소마취제를 주입하는 시술로서 이는 후유증상의 치료를 위해서도 시행할 수 있는 점, ④ 이 사건 요양기간은 제3-4 요추간 협착증에 대한 추가상병을 승인받기 전으로 단순 통증치료를 한 것으로 후유증상 관리로 충분하고 적극적인 요양이 필요한 정도는 아닌 것으로 보이는 점 등에 비추어, 원고가 이 사건 요양기간 동안 재요양을 할 필요가 있었다고 보기 어렵다. 라. 소결론 따라서 이 사건 요양기간에 대하여는 재요양의 필요가 있다고 할 수 없으므로, 이와 같이 보고 한 이 사건 처분은 적법하다. 3. 결론 그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1 【참조조문】 산업재해보상보험법 산업재해보상보험법 제40조의2 산업재해보상보험법 제3조 산업재해보상보험법 별표1 【참조판례】 대법원 2008. 9. 25. 선고 2007두4810 판결 대법원 2002. 4. 26. 선고 2000두5050 판결

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2011구단27899 (2011구단27899_서울행정법원)

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[ 소송경과 ]

[ 참조조문 ]

산업재해보상보험법 제3조

[ 참조판례 ]

대법원 2002. 4. 26. 선고 2000두5050 판결
대법원 2008. 9. 25. 선고 2007두4810 판결

[ 참조판례 체계도 ]

[ 사건명 태그]

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