전주지방법원 2011.12.31 2011구합140

【사건명】 요양비청구부지급결정처분취소 【원 고】 원고 원고1 (생략) 김제시 신풍동 이하생략 소송대리인 변호사 변호사1 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2012. 04. 17 【판결선고】 2012. 05. 08 【주문】 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구 취지】 피고가 2010. 12. 22. 원고에 대하여 한 요양비 청구 부지급 결정처분을 취소한다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 2007. 11. 28.부터 ○○○건설 주식회사에서 근무를 하던 중 2007. 12. 4. 12:00경 용인시 흥덕구에 있는 ○○○○○○○ 아파트 공사 현장에서 작업을 하다가 높이 약 1.8m에서 떨어지는 사고를 당하여(이하 '이 사건 재해'라 한다), '좌측 종골 분쇄 골절 및 요추 염좌'(이하 '이 사건 최초상병'이라 한다)의 진단을 받았고, 2008. 8. 21. 피고로부터 요양승인을 받았다. 나. 그 후 원고는 2008. 9. 19. 피고에게 '요추 제3-4번, 제4-5번 추간판 탈출증'이 발생하였다고 주장하면서 추가상병 요양급여 신청을 하였으나 2008. 10. 31. 피고로부터 불승인처분을 받았으며, 원고가 이에 불복하여 전주지방법원 2009구합505호로 위 불승인처분에 대한 취소소송을 제기하여 2010. 6. 22. 위 불승인처분 중 요추 제4-5번 추간판 탈출증에 관한 부분을 취소한다는 내용의 일부인용판결을 받았고, 이에 대하여 피고가 항소하였으나 2010. 11. 5. 광주고등법원 전주부 2010누981호로 항소기각 판결이 선고되어 위 판결이 2010. 11. 23. 확정되었다(이하 위 일부인용판결을 받은 '요추 제4-5번 추간판 탈출증' 상병 부분을 '이 사건 추가상병'이라 한다). 다. 이에 원고는 2010. 11. 30. 피고에게 2009. 1. 2.부터 2010. 11. 30.까지 이 사건 추가상병에 관하여 요양비를 지급하여 줄 것을 청구하였는데, 피고는 2010. 12. 22. 원고의 요양비 청구기간 중 2009. 1. 2.부터 2009. 12. 31.까지에 대하여는 요양기간으로 인정하여 요양비를 지급하고, 나머지 기간인 2010. 1. 1.부터 2010. 11. 30.까지에 대하여는 요양비를 지급하지 아니하는 처분을 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다). ［인정근거］ 다툼 없는 사실, 갑 제1호증의 1 내지 3, 갑 제2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고는 좌측 하지 부위에 방사통 및 요통이 지속되고 있을 뿐만 아니라 요추신경근의 병증을 보이고 있어 이 사건 추가상병에 대한 계속적인 치료가 필요하므로, 피고가 자문의사회의의 자문결과만을 토대로 원고의 이 사건 추가상병에 대한 증상이 고정되었음을 전제로 원고의 요양비 청구기간 중 2010. 1. 1. 이후 부분에 대한 요양비를 제외한 이 사건 처분은 위법하다. 나. 관계법령 별지 관계법령 기재와 같다. 다. 인정사실 1) 치료경과 등 원고는 이 사건 재해를 입은 이후 2007. 12. 4.부터 2008. 1. 23.까지 ○정형외과의원에, 2008. 3. 27부터 2008. 8. 21.까지 ○○정형외과에 각 입원하여 치료를 받았고, 그 이후에는 ○○정형외과에서 통원치료를 받았다. 2) 의학적 소견 가) ○○병원(2010. 12. 9.자 소견서) - 병명: 제4-5요추 추간판 탈출증(좌측) - 소견: 2010. 12. 9. 촬영한 MRI상 상기 병명에 대하여 지속적인 좌 하지로의 방사통 및 요통이 지속되어 보존적 치료가 필요할 것으로 사료된다(물리치료 약 3개월간). 근전도 검사상 요추 신경근의 병증 소견을 보이고 있다. 나) ○○정형외과(소견서) - MRI 등 정밀검사 후 수술적 가료가 요하는 상태이다. 소송 관계로 일반물리치료와 약물치료로 통증 완화만 진행하여 왔다. 향후 정밀검사가 필요하다. 그 이후에 치료방법에 대해서 논의하여야 한다. 다) 피고의 자문의사회의 심의소견 (1) 위원 1 - 요양기간 인정범위: 환자진료기록에 의거하여 2008. 3. 27.이후부터 2009. 12. 31.까지 치료기간으로 인정. - 요양비 지급범위: 2009. 12. 31.까지 인정. - 재요양 타당성 여부(요추 제4-5번 추간판 탈출증): MRI(2008. 6. 20., 2009. 9. 4.)와 MRI(2010. 12. 9.)를 비교 후 진료기록을 참고할 때, 현재의 호소증상은 고정된 것으로 판단되며, 향후 수술 등의 적극적인 치료가 필요할 경우에만 재요양이 인정된다고 판단된다. (2) 위원 2 - 요양기간 인정범위: 2008. 3. 27. 이후 2009. 12. 31.까지 환자의 증상 호소한 바, 요양기간 인정함. - 요양비 지급범위: 2009. 12. 31.까지 요양비 지급을 인정함. - 재요양 타당성 여부(요추 제4-5번 추간판 탈출증): 2008. 6. 20.과 2010. 12. 9. 촬영한 Lumber MRI상 L5-S1 Left에서 Disc Protrusion, farlateral 소견 큰 변화 보이지 않음. 수술적 치료 필요한 경우 수술일자 확정 후 그 시점으로부터 재요양 인정함. (3) 위원 3 - 요양기간 인정범위: 병력지 및 검사결과에 의거하여 2009. 12. 31.까지 요양기간을 인정함이 타당. - 요양비 지급범위: 2009. 12. 31.까지 요양비 지급이 타당. - 재요양 타당성 여부(요추 제4-5번 추간판 탈출증): 최근 촬영한 MRI(2010. 12. 9.)와 과거 MRI를 비교한바 증상악화소견이 없어 현재의 호소증상은 고정된 것으로 판단되어 향후 수술 등 적극적인 치료를 하지 않을시 재요양을 불인정함(단, 수술이 필요한 경우에는 인정함). 라) 신체감정의(○○대학교 의과대학병원) - 이 사건 추가상병 부분의 현재 상태는 어떠한지: 요추 제4-5번 추간판의 경우 퇴행성의 변화를 보이고 있으며, 추간판 탈출증이 있으나 그 정도는 심하지 않다. 2008. 4. 2. ○○○○병원에서 촬영한 사진, 2008. 6. 20. ○○대에서 촬영한 사진, 2009. 9. 4. ○○대에서 다시 촬영한 MRI 사진 역시 이전에 촬영한 사진들과 특별한 차이가 없는 소견이다. 2010. 12. 9. 마지막 촬영한 MRI 역시 요추 제4-5번 추간판 탈출증은 심하지 않은 상태이며 수년동안 큰 변화가 없는 사진소견으로 판단하는 것이 맞다. - 원고의 현재 증상은 치료가 종결되어 증상이 고정된 것인지: 현재 증상은 치료 종결되고 고정된 것으로 봄이 타당하다. - 원고의 증상이 치료 종결되지 않았다면, 개선 또는 호전시킬 수 있는 치료방법은 무엇인지: 원고에 대해서는 치료 종결로 봄이 타당하고, 개선 또는 호전시킬 수 있는 치료방법은 없을 것으로 본다. 현재 원고가 호소하는 증상은 추간판 탈출증에 의한 증상이라기보다는 단순 요통으로 간주하는 것으로 봄이 타당하고 이는 대부분 일상생활의 가벼운 운동이나 시간이 지나면 호전될 것으로 판단된다. - 원고의 증상이 고정되지 않았다면 그 증상을 치료 종결하기까지 적정한 요양기간은 어떻게 되는지: 원고의 증상은 고정된 것으로 판단된다. 원고의 경우 수상 후 2년이면 증상이 고정되고 치료 종결이 된 것으로 판단된다. ［인정근거］ 다툼 없는 사실, 갑 제3호증의 1, 2, 을 제3호증의 1 내지 3의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 의과대학병원장에 대한 신체감정 촉탁결과, 변론 전체의 취지 라. 판단 산업재해보상보험법(이하 '법'이라 한다) 제5조 제4호는 '치유란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다'고 규정하고 있고, 법 제47조, 법 시행령 제41, 43조에 의하면 진료 계획의 제출에 대하여 자문의사가 또는 자문의사회의에서 요양 중인 근로자의 치료종결 여부를 심의하도록 하고 있으며, 위 규정들을 비롯한 법 제40조(요양급여), 제51조(재요양), 제57조(장해급여), 제77조(합병증 등 예방관리 등의 각 규정 내용 및 그 입법 취지 등을 종합하여 보면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우는 위 시행령 제41, 43조에 따라 치료를 종결해야 할 사유에 해당한다고 봄이 상당하다(대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결 참조). 돌이켜 이 사건에 관하여 살피건대, 앞서 본 처분의 경위 및 인정 사실에다가 갑 제3호증의 1, 2, 을 제3호증의 1 내지 3의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 의과대학병원장에 대한 신체감정 촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정들 즉, ① 피고 자문의들은 모두 원고의 경우 증상이 고정되었다는 전제에 서서 2009. 12. 31.경까지의 요양비를 지급함이 타당하다는 의학적 소견을 제시하고 있고, 이 법원의 신체감정의도 원고의 증상이 고정되어 치료가 종결되었다고 봄이 상당하다는 의학적 소견을 밝한 점, ② ○○병원 및 ○○정형외과의 각 의학적 소견에 의하면 원고에게 이 사건 추가상병 증세 또는 이에 따른 통증이 확인된다거나 향후 MRI 촬영 등이 필요하다는 것이나, 이러한 통증 증세도 이 법원의 신체감정결과에 비추어 보면 이 사건 추가상병인 추간판 탈출증이 악화됨에 따른 증상이라기보다는 단순 요통으로 봄이 타당하다는 것인 점 등에 비추어 보면, 이 사건 추가상병은 2009. 12.경 증상이 고정되어 그에 대한 치료가 종결되었다고 봄이 상당하므로, 이를 전제로 원고의 요양비 청구기간 중 2009. 1. 2.부터 2009. 12. 31.까지의 부분에 대하여만 요양비를 지급하고 나머지 부분은 지급하지 아니한 피고의 이 사건 처분은 적법하다. 따라서, 이를 다투는 원고의 주장은 이유 없다. 3. 결론 그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 재판장 판사1 판사 판사1 판사 판사2 【별지】【관계법령】 ▣ 산업재해보상보험법 제5조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다. 4. "치유"란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다. 제40조(요양급여) ① 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다. ② 제1항에 따른 요양급여는 제43조제1항에 따른 산재보험 의료기관에서 요양을 하게 한다. 다만, 부득이한 경우에는 요양을 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다. ③ 제1항의 경우에 부상 또는 질병이 3일 이내의 요양으로 치유될 수 있으면 요양급여를 지급 하지 아니한다. ④ 제1항의 요양급여의 범위는 다음 각 호와 같다. 1. 진찰 및 검사 2. 약제 또는 진료재료와 의지(義肢) 그 밖의 보조기의 지급 3. 처치, 수술, 그 밖의 치료 4. 재활치료 5. 입원 6. 간호 및 간병 7. 이송 8. 그 밖에 고용노동부령으로 정하는 사항 ⑤ 제2항 및 제4항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 고용노동부령으로 정한다. ⑥ 업무상의 재해를 입은 근로자가 요양할 산재보험 의료기관이 제43조제1항제2호에 따른 상급종합병원인 경우에는「응급의료에 관한 법률」 제2조제1호에 따른 응급환자이거나 그 밖에 부득이한 사유가 있는 경우를 제외하고는 그 근로자가 상급종합병원에서 요양할 필요가 있다는 의학적 소견이 있어야 한다. 제47조(진료계획의 제출) ① 산재보험 의료기관은 제41조 또는 제91조의5에 따라 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양 기간을 연장할 필요가 있는 때에는 그 근로자의 상병경과(傷病經過), 치료예정기간 및 치료 방법 등을 적은 진료계획을 대통령령으로 정하는 바에 따라 공단에 제출하여야 한다. ② 공단은 제1항에 따라 제출된 진료계획이 적절한지를 심사하여 산재보험 의료기관에 대하여 치료기간의 변경을 명하는 등 대통령령으로 정하는 필요한 조치(이하 "진료계획 변경 조치 등"이라 한다)를 할 수 있다. ▣ 산업재해보상보험법 시행령 제41조(진료계획의 심사 및 변경 조치) ① 법 제47조 제2항에 따라 공단이 진료계획을 심사할 때에는 제42조에 따른 자문의사에게 자문하거나 제43조에 따른 자문의사회의의 심의를 거칠 수 있다. ② 법 제47조 제2항에서 "대통령령으로 정하는 필요한 조치"란 다음 각 호의 조치를 말한다. 1. 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축 2. 입원·통원 등 치료방법의 변경 3. 법 제48조제1항에 따른 전원(軻院) 4. 그 밖의 진료계획 변경 ③ 공단은 진료계획에 대하여 제2항 각 호의 조치를 하려면 그 내용을 해당 근로자 및 산재보험 의료기관에 알려야 한다. 제42조(자문의사) ① 공단은 업무상의 재해에 따른 보험급여·진료비 또는 약제비 등의 지급 결정이나 그 밖에 보험사업에 필요한 의학적 자문을 하기 위하여 의사·치과의사 또는 한의사(공단의 직원인 의사·치과의사 또는 한의사를 포함한다)를 자문의사로 위촉하거나 임명할 수 있다. ② 제1항에 따른 자문의사(이하 "자문의사"라 한다)의 자격과 위촉·임명 절차 등에 관하여 필요한 사항은 공단이 정한다. 제43조(자문의사회의) ① 공단은 업무상의 재해에 따른 보험급여·진료비 또는 약제비 등의 지급 결정이나 그 밖에 보험사업과 관련된 의학적 판단이 필요한 사항에 대하여 체계적으로 자문하기 위하여 공단 소속 기관에 자문의사회의를 둔다. ② 자문의사회의는 자문의사 5명 이상으로 구성한다. ③ 자문의사회의는 공단의 자문에 응하여 의학적인 판단이 필요한 사항으로서 다음 각 호에 해당하는 사항을 심의한다. 1. 요양 중인 근로자의 치료종결 여부(주치의와 자문의사의 치료종결에 관한 의학적 소견이 서로 다른 경우에만 해당된다) 2. 법 제48조 제1항 제4호에 따른 전원 요양 사유의 타당성 3. 제72조에 따른 보험급여의 일시지급 금액의 산정과 관련된 의학적 소견 4. 제118조 제4항 단서에 따른 판정 또는 판단과 관련된 의학적 소견 5. 그 밖에 보험급여진료비 및 약제비에 관한 사항으로서 공단 소속 기관의 장이 자문의사 회의의 심의가 필요하다고 인정하는 사항 ④ 자문의사회의의 구성 및 운영에 필요한 사항은 공단이 정한다. 【참조조문】 산업재해보상보험법 제5조 산업재해보상보험법 제47조 산업재해보상보험법시행령 제41조 산업재해보상보험법시행령 제43조 산업재해보상보험법 제40조 산업재해보상보험법 제51조 산업재해보상보험법 제57조 산업재해보상보험법 제77조 【참조판례】 전주지방법원 2009구합505 광주고등법원 전주부 2010. 11. 5. 선고2010누981 판결 대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2011구합140 (2011구합140_전주지방법원)

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[ 참조조문 ]

산업재해보상보험법시행령 제41조 제43조

산업재해보상보험법 시행령 제41조 제43조

산업재해보상보험법 제5조 제40조 제47조 제51조 제57조 제77조

[ 참조판례 ]

대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결
광주고등법원 전주부 2010. 11. 5. 선고2010누981 판결
광주고등법원 전주부 2010누981호
전주지방법원 2009구합505
전주지방법원 2009구합505호

[ 참조판례 체계도 ]